Introducción En los períodos quirúrgicos postoperatorios o síndromes dolorosos crónicos (procedimientos
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- Isabel Río Alarcón
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1 Analgesia Introducción En los períodos quirúrgicos postoperatorios o síndromes dolorosos crónicos (procedimientos asociados a dolor) la analgesia debe ser pautada por su mayor eficacia. La pauta analgésica debe basarse en la escalera analgésica de la OMS (Ginebra, 1996). Además de la pauta básica es aconsejable prescribir una analgesia de rescate adecuada a la intensidad del dolor. Si fracasa el 3 er escalón, hay que recurrir a las Unidades del Dolor. Escalas de dolor Escala verbal: leve, moderado, severo. Escala numérica: el paciente puntúa sobre una línea entre 0 y Tipos de dolor Dolor nociceptivo: mecanismo de defensa frente a una noxa. Puede ser inflamatorio (responde mejor a AINE de acción periférica) o visceral (mejor AINE de acción central). Dolor neuropático: dolor patológico por lesión del SNC o SN periférico. Responde mejor a los antidepresivos tricíclicos y a los anticonvulsivantes. Dolor crónico: cuando persiste más de 3 meses interfiriendo en las emociones, las reacciones y las interacciones sociales del paciente. Escalera analgésica de la OMS 1 er escalón (AINEs): - AINEs de acción central: para el dolor visceral. Son el y el. oral EFFERALGAN comp de 0,5 y 1 g TERMALGIN comp de 0,5 g y susp 1 g 0,5-1 g/6-8 h vo (máx 4 g/d) (Dipirona) NOLOTIL cáps de 0,575 g NOLOTIL amp de 2 g 1 cáps/6-8 h vo ½-1 amp bebida/6-8 h vo parenteral Propacetamol PRO-EFFERALGAN amp de 1 g 1 amp/6-8 h iv o im NOLOTIL amp de 2 g 1 amp/6-8 h iv o im - AINEs de acción periférica: para procesos inflamatorios activos como dolor postoperatorio, metástasis, etc. Son casi todos los AINEs excepto y. oral Diclofenaco VOLTAREN comp de 50 mg 50 mg /8-12 h vo VOLTAREN RETARD comp 75 y 100 mg mg/24 h vo Dexketoprofeno ENANTYUM comp de 12,5 y 25 mg 1 comp/8 h vo Ibuprofeno NEOBRUFEN comp de 400 y 600 mg 1 comp/4-6 h vo ANTALGIN comp de 550 mg Inicial: 550 mg du Mantenimiento: 275 mg/6-8 h Indometacina INACID comp de 25 mg INACID RETARD comp de 75 mg 1-2 comp/6-8 h vo 1 comp/12-24 h vo Meloxicam MOVALIS comp de 7,5 y 15 mg 7,5-15 mg/d vo parenteral Diclofenaco VOLTAREN amp de 75 mg 1 amp/12 h iv o im Dexketoprofeno ENANTYUM amp de 50 mg 1 amp/8-12 h iv o im Ketorolaco TORADOL amp de 30 mg 1 amp/4-6 h iv o im
2 Los más potentes Los más antiinflamatorios Los menos gastrolesivos Ketorolaco Dexketoprofeno Ibuprofeno Indometacina Diclofenaco Dexketoprofeno Ibuprofeno Meloxicam Como rescate del 1º escalón se puede usar un AINE de acción central si se había pautado uno periférico, o uno de acción periférica si se había pautado uno central. Si el dolor es intenso puede rescatarse con un opiáceo débil como el Tramadol o potente como la Petidina. 2º escalón (opiáceos débiles + AINE): - Subescalón 1: asociación de Codeína a un AINE o. oral Codeína CODEISAN comp de 30 mg 1-2 comp/4-6 h (máx 8 comp/d) codeína COD-EFFERALGAN cáps 500/30 mg 1-2 cáps/4-6 h (máx 8 cáps/d) - Subescalón 2: asociación de un opiáceo débil a un AINE. oral Dextropropoxifeno DEPRANCOL comp 150 mg 1 comp/8 h (máx 6 comp/d) Tramadol ADOLONTA cáps 50 mg ADOLONTA RETARD comp 50, 100, 150 y 200 mg 1-2 cáps/6-8 h (máx 8 comp/d) Inicial mg/12 h Después hasta mg/12 h parenteral Inicial hasta 250 mg iv en la 1ª h Tramadol ADOLONTA amp 100 mg Después mg/6-8 h im o iv Como rescate del 2º escalón se puede utilizar Tramadol o un opiáceo potente como Petidina o Cloruro mórfico. 3 er escalón (opiáceos potentes + AINE): - Vía oral: la dosis de Morfina oral diaria se calcula pautando Morfina rápida 10 mg/4 h vo y dejando de analgesia de rescate esta misma dosis cuando el paciente lo precise. Posteriormente se calculan las dosis demandadas diariamente, se divide el resultado entre 2 y se pauta Morfina retardada/12 h, dejando Morfina rápida mg como rescate. Morfina rápida SEVREDOL comp de 10 y 20 mg 1 comp/4 h vo Morfina retardada MST CONTINUS RETARD comp de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg y sobres 30 mg mg/12 h vo - Vía parenteral: para calcular la dosis de Cloruro mórfico cuando el paciente estaba con Morfina retardada vo, se reduce la dosis a la mitad para vía sc o a un tercio para vía iv. Para pasar a oral se aumenta x3 si estaba con Cloruro mórfico iv y x2 si estaba con sc. Cloruro mórfico CLORURO MORFICO BRAUN amp 1% (10 mg) y 2% (20 mg) sc o im: 5-20 mg/4 h iv: 2,5-15 mg/4 h en 5 min perfusión: inicial 0,8-10 mg/h, después 0,8-80 mg/h Petidina* DOLANTINA amp 100 mg mg/8 h sc, im o iv *Dosis equianalgésicas con Morfina: 100 mg de Petidina equivalen a 10 mg de Morfina.
3 - Vía transdérmica: parches de Fentanilo o de Buprenorfina. Fentanilo DUROGESIC MATRIX 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h 1 parche/72 h Buprenorfina TRANSTEC 35, 52.5 y 70 µg/h 1 parche/96 h - Vía sublingual: la mayoría de los opiáceos se absorben mal vía sublingual, pero el Fentanilo y la Buprenorfina son más lipofílicos y consiguen buena absorción. Indicados si se busca un efecto rápido, p.e. como rescate o al cambiar de otra vía a la transdérmica. Fentanilo ABSTRAL comp 50, 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg Inicial 400 µg du sl Buprenorfina BUPREX comp sl de 0,2 mg 1 comp du sl 4º escalón (opiáceos vía espinal y bloqueo nervioso): sólo en Unidades del Dolor. Coadyuvantes (en cualquier escalón) Corticoides: orales como euforizantes para contrarrestar astenia y anorexia; intravenosos en compromisos neurológicos agudos. Metil-prednisolona URBASON comp de 4, 16 y 40 mg 16 mg/24 h vo Dexametasona FORTECORTIN amp de 4 y 40 mg 4 mg/4-6 h iv Bifosfonatos: inhiben la osteolisis y la activación de osteoblastos inducida por las metástasis óseas consiguiéndose así calcemia, dolor óseo y riesgo de fracturas patológicas, aplastamientos vertebrales o compresión medular. Indicados en las primeras fases del dolor por metástasis óseas, como prevención de la morbilidad ósea, o en las hipercalcemias. Clásicamente se han utilizado el Etidronato, Pamidronato o el Clodronato, habitualmente en administración oral, aunque también parenteral si se desea un efecto rápido. Más recientemente el Ácido zoledrónico ha demostrado una potencia mucho mayor y una efectividad contrastada en el dolor óseo y en la prevención de eventos relacionados con el esqueleto. Clodronato MEBONAT caps de 400 mg 2 cáps/12 h vo MEBONAT amp de 300 mg 1 amp/24 h iv 2-5 d (máx 10 d)* Acido zoledrónico ZOMETA amp 4 mg 1 amp/3-4 sem iv *Después de un máximo de 10 días iv se continúa 1-6 m la pauta vo. Antidepresivos y anticonvulsivantes: los antidepresivos Amitriptilina y Nortriptilina pueden usarse como adyuvantes para potenciar la analgesia o como tratamiento de elección en el dolor neuropático. Los anticonvulsivantes Pregabalina y Gabapentina también son fármacos de 1ª línea en el dolor neuropático. Carbamazepina y Oxcarbazepina son de elección en la neuralgia del trigémino y como alternativa en dolores neuropáticos. Amitriptilina TRYPTIZOL comp 25, 50 y 75 mg mg/noche (máx 150 mg) Nortriptilina NORFENAZIN 10 y 25 mg Inicial: 10 mg/6-8 h Mantenimiento: máx 25 mg/6-8 h Pregabalina LYRICA 25, 75, 150 y 300 mg Inicial: 50 mg/8 h o 75 mg/12 h Escalar cada 7 d (máx 600 mg/d) Gabapentina Carbamazepina Oxcarbazepina NEURONTIN 300, 400, 600 y 800 mg TEGRETOL 200 y 400 mg TRILEPTAL 300 y 600 mg 1º d 300 mg/24 h, 2º d 300 mg/12 h, 3º d 300 mg/8 h (máx 600 mg/8 h) Inicial: 100 mg/12 h Mantenimiento: máx 200 mg/6 h Inicial: 300 mg/12 h Escalar cada 7 d (máx 2400 mg/d)
4 Radioterapia: útil en metástasis sintomáticas vertebrales o de huesos largos. Fenotiacinas: la Clorpromacina puede utilizarse vo como antiemético, en la sedación nocturna o en el dolor por tenesmo rectal y vía iv en vómitos continuos o sedación terminal. LARGACTIL comp 25 y 100 mg mg/8 h vo (máx 300 mg/d) Clorpromacina LARGACTIL amp de 25 mg mg/8 h iv o im (máx 150 mg/d) Tto/prevención de los efectos secundarios de los analgésicos Gastrolesividad: producida por los AINEs. Se previene recomendando su toma tras la ingesta de alimentos y administrando protectores gástricos. Cimetidina TAGAMET 1 comp de 400 mg/12 h vo Ranitidina ZANTAC 1 comp de 150 mg/12 h vo Omeprazol LOSEC 1 cáps de 20 mg/12-24 h vo Estreñimiento: inducido por los fármacos opiáceos. Se previene con laxantes. Lactulosa DUPHALAC sobres 1 sobre de 15 ml/12 h vo Acido picosulfúrico EVACUOL gotas gotas/24 h vo Parafina HODERNAL solución 5 ml/8 h vo Náuseas o vómitos: inducidos por los opiáceos. Se previenen con antieméticos vo o iv. Metoclopramida 1-2 comp/6-8 h vo (máx 60 mg/d) 1-2 amp/6-8 h iv o im (máx 60 mg/d) Ondansetrón Clorpromacina PRIMPERAN comp de 10 mg PRIMPERAN amp de 10 mg YATROX comp 4 y 8 mg YATROX amp 2, 4 y 8 mg LARGACTIL comp 25 y 100 mg LARGACTIL amp 25 mg 4-8 mg /12 h vo (máx 32 mg/d) 4-8 mg/4-6 h iv o im (máx 32 mg/d) mg/8 h vo (máx 300 mg/d) mg/8 h iv o im (máx 150 mg/d) Depresión respiratoria: es el efecto adverso más grave de los opiáceos. Normalmente se desarrolla tolerancia, por lo que no suele ser un problema, pero si aparece lo hace asociado a depresión del SNC (sedación, cuadro confusional, etc). Se trata con Naloxona. Naloxona NALOXONA BRAUN amp 0,4 mg 1 amp iv (se repite cada 2-3 min) 1. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: WHO Press; Bader P, et al. Guidelines on pain management. European Association of Urology
5 Escalera analgésica de la O.M.S. (1996) 1 er ESCALÓN AINEs Acción central, Acción periférica Diclofenaco, Dexketoprofeno, Ibuprofeno,, Indometacina, Ketorolako, Meloxicam 2º ESCALÓN Opiáceos débiles + AINE Subescalón 1 Codeína + /AINE Subescalón 2 Dihidrocodeína, D-propoxifeno, Tramadol 3º ESCALÓN Opiáceos potentes + AINE Vía oral: Morfina rápida, Morfina retardada Vía parenteral: Cloruro mórfico, Petidina Vía transdérmica: Fentanilo, Buprenorfina Vía sublingual: Fentanilo, Buprenorfina 4º ESCALÓN Opiáceos potentes vía espinal Bloqueo nervioso Manejo por la Unidad del Dolor
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