TALLER PARA RESIDENTES MARTIN JOSE SANTIAGO 1 Y 15 MARZO 2016

Transcripción

1 TALLER PARA RESIDENTES MARTIN JOSE SANTIAGO 1 Y 15 MARZO 2016

2 TIPOS DE DOLOR DOLOR IRRUPTIVO DOLOR ÓSEO ONCOLÓGICO DOLOR NEUROPÁTICO

3 DOLOR IRRUPTIVO Exacerbación transitoria del dolor que tiene lugar en un contexto de dolor estable en un paciente tratado con opiáceos de manera crónica. Incremento transitorio del dolor hasta una intensidad superior a la de nivel moderado, que aparece sobre un dolor basal de intensidad moderada ó menor que moderada. Exacerbación transitoria del dolor experimentado por un paciente que sufre un dolor basal estable y bien controlado

4 DOLOR IRRUPTIVO Exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontaneamente o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de un dolor basal estable y bien controlado.

5 CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1- Presencia de dolor basal Se entiende como dolor basal, persistente >12 horas al día, durante la semana previa a la evaluación 2- Dolor basal estabilizado Aquel dolor basal,cuya intensidad no varia en las ultimas 48 horas ni precisa variacion de la dosis de analgesico en el mismo periodo de tiempo 3- Existencia de exacerbaciones transitorias de dolor

6 Dolor basal o persistente Dolor continuo durante el día (>12 horas/día) que se maneja con medicación pautada Dolor irruptivo oncológico Exacerbación transitoria del dolor en pacientes cuyo dolor basal está relativamente estable y controlado de forma adecuada. El DIO ó BTcP: -rápida aparición, -corta duración e -intensidad severa

7 ALGORTIMO DIAGNOSTICO

8 CLASIFICACIÓN Dolor espontáneo Dolor incidental: * Volitivo * No volitivo * Inducido por procedimientos Dolor por fallo en las dosis de los analgésicos

9 ETIOLOGÍA Un efecto directo del cáncer Un efecto indirecto del cáncer El tratamiento frente al cáncer La presencia de alguna enfermedad concomitante

10 CARACTERISTICAS CLINICAS Caracteristicas Objetivo del tratamiento: Intensidad máxima en 3-5 minutos Dolor moderado a grave (EVA > 7) Corta duración: mediana de 30 minutos (1-240 minutos) Inicio rápido de la acción Eficacia potente Duración corta Localización en cualquier lugar Frecuencia de varias veces al día, hasta 4 diarias (1-4). Comodidad de uso Buen perfil de seguridad

11 DOLOR BASAL VS DOLOR IRRUPTIVO DOLOR BASAL DOLOR IRRUPTIVO Duración persistente: > 12 horas última semana Intensidad leve-moderado intenso de segundos a horas con duración media 30 min. Curso progresión exacerbación Aparición desarrollo gradual súbito Descripción sordo, agudo agudo, hiriente, irradiante Tratamiento opioide de larga duración, a dosis regular (pauta fija) opioides de acción corta, inicio rápido, administrado según necesidad (demanda)

12 EVALUACION DEL DOLOR 1- Evaluación del dolor mediante las características del dolor 2- Reevaluación del dolor

13 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO 1-Modificación del régimen analgésico básico * Incremento analgesia basal * Aumento del nº de analgésicos * Uso de fármacos coadyuvantes a la analgésia basal 2-Uso de analgésicos de manera episódica * Opiáceos * No opiáceos * Otros medicamentos 3-Tratamiento no farmacológico del dolor

14 TRATAMIENTO DEL DOLOR ESPONTANEO 1- Modificación del régimen analgésico basal 2- Uso de medicamentos frente al dolor irruptivo

15 TRATAMIENTO DEL DOLOR INCIDENTAL 1- Modificación del régimen analgésico basal 2- Uso de medicamentos para el dolor irruptivo

16 TRATAMIENTO DEL DOLOR POR FALLO DE DOSIS Modificación del régimen analgésico frente al dolor basal: - Aumento de la dosis del analgésico - Aumento en la frecuencia de administración

17 OPIODES LIBERACION RAPIDA

18 VIAS DE ADMINISTRACION DE LOS OPIODES VIA ORAL VIA SUBCUTANEA VIA INTRAVENOSA VIA TRANSMUCOSA ORAL VIA TRANSMUCOSA NASAL

19 OPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVO Inicio rapido de accion Potente y duracion de accion corta Evitar paso hepatico y aumentar biodisponibilidad Liposolubilidad Farmacos lipofilicos

20 CARACTERISTICAS DEL FENTANILO - Opiáceo lipofílico, agonista puro de los receptores µ, 100 veces más potente que la morfina 1 - Es el más lipofílico de los opiáceos clínicamente disponibles 2 - Muy adecuado para una administración oral transmucosa 2 - Atraviesa rápidamente las barreras celulares, incluida hematoencefálica - Amplia distribución en los tejidos y rápido inicio de acción 3

21 Tratamiento Ideal del Dolor del Cáncer Medicación de base Tratamiento Ideal del Dolor Irruptivo

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23 SAO=Short Acting Opioids; ROO=Rapid Onset Opioids

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27 Citrato de fentanilo oral transmucoso CFOT

28 Tecnología del Fentanilo Oral Transmucosa Fisiología de la Mucosa Oral Gran área de superficie Temperatura uniforme Alta permeabilidad Bien vascularizada Facilita la rápida absorción

29 FARMACOCINETICA 25% Rápida absorción Transmucosa Oral 50% Biodisponibilidad Total 25% Absorción lenta GI 50% Pérdida por metabolismo o no absorbido Adaptado de Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:

30 Fentanilo Oral Transmucosa (Actiq ) BENEFICIOS Rapidez de acción Dosis/efecto controlable Mejora la seguridad Fácil de utilizar No invasivo Coste/efectivo

31 Inicio de la dosificiación con 200 mcg mcg 1. El paciente lo consume en 15 minutos. 2. Si la analgesia no es adecuada, el paciente consume una segunda unidad de la misma concentración. 3. El paciente prueba esta dosis en varios episodios de dolor irruptivo. Se ha logrado un efecto analgésico adecuado con una unidad? Sí No Se ha determinado la dosis eficaz Aumentar la dosis hasta la siguiente concentración*

32 USO CORRECTO DEL CFOT CON APLICADOR 1.- Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y entre ésta y las encias inferiores 2.- Frotar y rotar el chupa-chups por toda la mucosa, tragando lo menos posible y sin masticar 3.- Se debe consumir en unos 15 minutos. Se esperan otros 15 minutos. Si no nota mejoría, se puede tomar un segundo chupachups.

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37 CONCLUSIONES Problema frecuente en la práctica oncológica asistencial Necesidad de TITULACIÓN adecuada en cada paciente Fármaco de elección Considerar preferencias del paciente Considerar la cumplimentación adecuada del rescate Considerar morbilidades asociadas Tener presente el ahorro en recursos sanitarios Debe de adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente Evaluación adecuada y minuciosa. Detectar factores de exacerbación y alivio del dolor Necesidad de estudios comparativos: Opioide de elección?

38 DOLOR OSEO ONCOLOGICO

39 Dolor óseo oncológico Las células tumorales pueden alcanzar el hueso de manera secundaria por embolización vasculolinfática o por extensión directa, y ocasionan la destrucción del mismo por varios mecanismos: - Destrucción directa, por crecimiento local del tumor. - Activación de los osteoclastos por mediadores humorales liberados por las células tumorales - Secreción de PTHrP, que estimula los osteoclastos, así como la reabsorción renal del calcio. Está implicada en la hipercalcemia tumoral y en el establecimiento y consolidación de las metástasis óseas.

40 Dolor óseo oncológico - Los tumores primarios que más metastatizan en hueso en orden descendente de frecuencia, el pulmón, la mama, la próstata, el riñón y el tiroides. El mieloma múltiple es el tumor primario más frecuente - La columna vertebral es la localización más frecuentemente implicada, especialmente en el cuerpo y el pedículo. - El hueso es la tercera localización metastasica tras pulmón e Hígado - Osteolíticas (mama): fracturas patológicas e hipercalcemia - Osteoblásticas (próstata)

41 Dolor óseo oncológico - Se desencadena por el estímulo de nociceptores a nivel local. - En contraposición del dolor visceral, se trata de un dolor bien localizado, con escasa respuesta del SNA. - Se trata de un dolor insidioso, progresivo y constante, que no cede con el reposo y que se exacerba con el descanso nocturno - Las crisis de dolor incidental están desencadenadas por los movimientos y/o la presión o carga sobre el hueso afectado. - El dolor referido es poco frecuente, salvo en localizaciones específicas, como la afectación de C2, que puede irradiarse a la región occipital; las metástasis en vértebras lumbares, que pueden manifestarse a nivel de las articulaciones sacroilíacas o a las crestas ilíacas; o las metástasis a nivel de C7-D1, que pueden referirse como una banda interescapular.

42 Dolor óseo oncológico DIAGNOSTICO GAMMAGRAFIA OSEA RMN-TAC

43 Dolor óseo oncológico - Tratamiento de tumor (QT, hormonoterapia) - Analgesia convencional - Radioterapia - Fármacos que actúan a nivel de la alteración ósea - Bifosfonatos - Radiofármacos - Cirugía

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45 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO:ANALGESIA - AINE - OPIOIDES DEBILES - OPIOIDES MAYORES - CORTICOIDES

46 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO: RADIOTERAPIA La radioterapia es el método de tratamiento paliativo más utilizado en dolor por metástasis óseas. Es el tratamiento de elección para metástasis óseas dolorosas líticas sin riesgo de fractura a corto plazo y se combina con la cirugía cuando la fractura es inminente o ya se ha producido. Su efecto es la necrosis de las células tumorales que permite la regeneración posterior del tejido óseo. Disminución del dolor, disminución del tamaño del tumor y detención del crecimiento Radioterapia multifracción

47 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS - RADIOFARMACOS - Dolor multifocal. Afectacion osea diseminada - Metástasis blásticas - Confirmación por gammagrafia - Toxicidad medular - Samario-153 (Sm) y Estroncio 89

48 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS - BIFOSFONATOS - Tratamiento estándar de la hipercalcemia - Inhiben la resorción ósea reduciendo el numero y actividad de los osteoclastos - Disminuyen la frecuencia de fracturas patológicas, la necesidad de RT y compresión medular

49 BIFOSFONATOS INDICACIONES: Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea. Fracturas patológica Compresión medular Necesidad de radiación o cirugía ósea Hipercalcemia inducida por tumor Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor

50 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO: OTROS FARMACOS BIFOSFONATOS 1º GENERACION: - Clodronato - Etidronato BIFOSFONATOS 2º GENERACION - Pamidronato - Alendronato - Acido Zoledronico

51 Dolor óseo oncológico TRATAMIENTO:CIRUGIA - El abordaje quirúrgico en el contexto de las MTX óseas requiere de una correcta contextualización de cada caso en concreto, evaluando cuidadosamente el estado general del paciente, su pronóstico y el objetivo del tratamiento. - Está indicado en las fracturas patológicas o inminentes, así como en aquellas lesiones con pobre respuesta a la RT previa, y el objetivo fundamental de este tratamiento es el control del dolor.

52 DOLOR NEUROPATICO

53 DOLOR NEUROPÁTICO Dolor producido por una disfunción parcial o completa del sistema nervioso periférico o central, en donde se alteran los mecanismos de control y modulación de las vías de transmisión nociceptiva.

54 DOLOR NEUROPÁTICO El dolor neuropático oncológico puede estar producido por compresión o infiltración de estructuras neurales o bien por los tratamientos de radioterapia, quimioterapia y cirugía. Su incidencia alcanza el 25% de los enfermos oncológicos con enfermedad avanzada y progresiva. No existe un estímulo nociceptivo claro, estando el dolor pobremente localizado y siendo de carácter disestésico. El paciente suele presentar un dolor continuo y quemante, presentando reagudizaciones paroxísticas de dolor generalmente asociado a disfunción sensitivo-motora de la zona afectada.

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56 SINTOMAS Y SIGNOS EN DOLOR NEUROPATICO DISESTESIAS PARESTESIAS HIPERESTESIA ALODINIA DOLOR ESPONTANEO DOLOR PROVOCADO POR ESTIMULO

57 DOLOR NEUROPÁTICO Tratamiento complejo. Múltiples fármacos y técnicas. Importante la prevención y el tratamiento precoz. Debe realizarse una exploración neurológica sistemática.

58 TRATAMIENTO DOLOR NEUROPATICO TRATAR LA CAUSA PRIMARIA DE NEUROPATIA O QUE PERPETUA EL DOLOR LOGRAR ANALGESIA PERMANENTE O ALIVIO TEMPORAL DEL DOLOR LOGRAR ANALGESIA COMPLETA O ALIVIO PARCIAL DEL DOLOR

59 DOLOR NEUROPÁTICO

60 DOLOR NEUROPÁTICO - PSICOFARMACOS Antidepresivos. - ANTIEPILEPTICOS

61 DOLOR NEUROPÁTICO

62 FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS Antidepresivos tricíclicos. IMAOS. Antidepresivos de segunda generación. Antidepresivos de tercera generación.

63 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Imipramina. Clorimipramina. Nortriptilina. Amitriptilina. Desipramina. Doxepina.

64 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INDICACIONES EN DOLOR CRÓNICO TUMORAL Dolor por desaferenciación. Neuropatías tumorales. Dolor oncológico con depresión reactiva.

65 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS EFECTOS INDESEABLES MÁS FRECUENTES Anticolinérgicos: -Sequedad de boca. -Ileo paralitico -Delirio. -Hipotensión ortostática. -Sedación. -Disfunción sexual. -Aumento de peso

66 ANTIDEPRESIVOS DE 3ª GENERACIÓN Fluoxetina. Sertralina. Paroxetina. Citalopram. Fluvoxamina. Venlafaxina (inhibidor Serotonina y Noradrenalina).

67 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS - Dosis de inicio de amitriptilina y de imipramina: mgrs/día. - Aumento progresivo de dosis. - Respuesta terapéutica al cabo de 1-4 semanas. - Gran variabilidad individual.

68 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS - Efectivos en el tratamiento del Dolor Neuropático que se acompañe de descargas, paroxismos y crisis lancinantes. - Poca modificación del dolor continuo. - Reducen parte de la hiperalgesia o alodinia. - Agentes únicos o combinados con otros (antidepresivos, analgésicos, opioides). - Debe individualizarse la dosis.

69 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS - Carbamazepina. - Difenilhidantoína. - Valproato sódico. - Clonazepam. ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN - GABAPENTINA - Lamotrigina. - Vigabatrina. - Topiramato. - Tiagabina. - PREGABALINA

70 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN Mecanismos de acción distintos. Mejor tolerabilidad. Menores interacciones farmacológicas. Posibilidad de asociar distintos fármacos. No deben controlarse niveles plasmáticos Farmacocinética lineal. Ausencia de efectos sobre enzimas hepáticos. Baja unión a proteínas del plasma. Ausencia de efectos colaterales severos. Amplia ventana terapéutica. Mínimas reacciones farmacológicas.

71 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

72 GABAPENTINA No se metaboliza en el hígado. No induce las enzimas microsómicas hepáticas implicadas en el metabolismo de otros fármacos. No inhibe el metabolismo de otros antiepilépticos. Dosis efectiva: mgrs / día / 3 tomas. Inicio dosis: mgrs / día / 3 días. Incremento dosis: mgrs / día / 3 días. No interrumpir bruscamente su uso. Ajustar dosis en pacientes con alteraciones renales y/o diálisis y en ancianos.

73 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN PREGABALINA (Lyrica ) Tiene una farmacocinética previsible, con un dosis terapéutica que oscila entre los 300 y 600 mg/día. El perfil de efectos adversos es similar a gabapentina (nistagmo a extremos de la mirada lateral, incremento de peso, edema periférico, dificultad en concentración y sedación).

74 FARMACOS PARA DOLOR NEUROPATICO 1. Fuerte nivel de evidencia Gabapentina, Pregabalina, Antidepresivos Tricíclicos, Oxicodona, lidocaína en parche Grado de recomendación A Niveles de evidencia I y II 2. Nivel de evidencia insuficiente para aceptarlos o rechazarlos Carbamacepina Grado de recomendación U Niveles de evidencia II aislados y IV Dubinsky RM, et al. N

75 OTROS FARMACOS

76 OTROS FARMACOS

77 OTROS FARMACOS

78 OTROS FARMACOS

79 OPIODES Y DOLOR NEUROPATICO Considerar a los Opiáceos y Tramadol como fármacos de 1ª línea sólo en las siguientes circunstancias: 1. Durante la titulación de los fármacos de 1ª línea, hasta conseguir la dosis eficaz. 2. En la exacerbaciones del dolor de intensidad severa. 3. En el dolor neuropático agudo. 4. En el dolor neuropático asociado a cancer

80 OPIODES Y DOLOR NEUROPATICO

81 GRACIAS ESKERRIK ASKO

82 Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa