Abordaje del dolor en el paciente oncológico con enfermedad avanzada

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1 Abordaje del dolor en el paciente oncológico con enfermedad avanzada Julia Urdíroz Borrás Medicina Paliativa CUN No existe conflicto de intereses

2 Indice Cuidados Paliativos Tipo de Pacientes Evaluación Intervención Multidisciplinar Farmacológica Educativa Psicológica

3 CUIDADOS PALIATIVOS

4 Cuidados Paliativos:cuidado total y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo En cuidados paliativos es de capital importancia el control del dolor y de otros síntomas, de los problemas psicológicos, sociales y espirituales.

5 Los cuidados paliativos son interdisciplinares en su enfoque y, en su cobertura, alcanzan al paciente y a la familia Cada vez mas, los cuidados paliativos están también dedicados a la fase de enfermedad avanzada, y no solo al final de la vida

6 Propuesta de uso de recursos para el cáncer en los países desarrollados Tratamiento anticáncer Alivio del dolor y CP Momento del diagnóstico Muerte

7 TIPOS DE PACIENTES

8 Concepto de enfermo terminal Diagnóstico de enfermedad avanzada, progresiva e incurable Agotamiento de tratamientos específicos Pronóstico de vida limitado

9 Otras características Aparición de múltiples síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico muy en relación con la presencia implícita o explícita de la muerte

10 El enfermo de cáncer avanzado, un paciente COMPLEJO plurisintomático en muchos casos, complejo de tratar emocionalmente inestable con problemas de comunicación e información con problemas de ubicación

11 El enfermo de cáncer avanzado El dolor es una de las causas más frecuentes de sufrimiento en los pacientes con enfermedad avanzada o terminal. duele el cuerpo, sufre la persona El dolor es uno de los síntomas más temidos Paciente. Tendré mucho dolor? Familia: Que no sufra

12 Concepto de dolor Cuestionario de Evaluación de Síntomas de Edmonton (versión revisada) Por favor, marque el número que describa mejor como se siente AHORA: Nada de dolor El peor dolor que se pueda imaginar Nada agotado (cansancio, debilidad) Nada somnoliento (adormilado) Lo mas agotado que se pueda imaginar Lo más somnoliento que se pueda imaginar Sin náuseas Las peores náuseas que se puedan imaginar Ninguna pérdida de apetito El peor apetito que se pueda imaginar Ninguna dificultad para respirar La mayor dificultad para respirar que se pueda imaginar Nada desanimado La más desanimado que se pueda imaginar Nada nervioso (intranquilidad, ansiedad) Lo más nervioso que se pueda imaginar Duermo perfectamente La mayor dificultad para dormir que se pueda imaginar Sentirse perfectamente (sensación de bienestar) Nada Otro problema (por ejemplo, sequedad de boca) Sentirse lo peor que se pueda imaginar Lo peor posible Síntoma complejo: experiencia sensorial, emocional y subjetiva que cada individuo lo percibe, interpreta y expresa de manera distinta Impacto multidimensional: físico, emocional, existencial Paciente: Fecha: Hora:

13 Causas El tumor por invasión directa de las estructuras: músculos, nervios, vísceras Tratamientos oncológicos: cirugía, quimioterapia, radioterapia La debilidad de la enfermedad Otras enfermedades: infecciones, úlceras Distres emocional

14 EVALUACIÓN

15 No se puede mostrar la imagen en este momento. Valoración del dolor

16 Valoración del dolor: una buena valoración ya es terapéutica Acogida Empatía Escucha Implicación Compromiso

17 Valoración del dolor: una buena valoración ya es terapéutica Aspectos a valorar: localización: dónde? características: cómo? intensidad y duración: cuánto? factores que lo desencadenan cuándo? repercusión en la vida diaria Qué no puede hacer? tratamiento utilizado: historia opioide función cognitiva: minimental conducta adictiva: historia adicciones

18 Valoración del dolor: una buena valoración ya es terapéutica C u estion ario d e E valu ación d e Sín tom as d e E d m on ton (versión revisad a) P or favor, m arqu e el n ú m ero qu e describa m ejor com o se sien te A H O R A : Nada de dolor El peor dolor que se pueda imaginar Nada agotado (can san cio, d eb ilidad ) Lo mas agotado que se pueda imaginar Nada somnoliento (ad orm ilado ) Lo más somnoliento que se pueda imaginar Sin náuseas Las peores náuseas que se puedan imaginar Ninguna pérdida de apetito El peor apetito que se pueda imaginar Ninguna dificultad para respirar La mayor dificultad para respirar que se pueda im aginar Nada desanimado La más desanimado que se pueda imaginar Nada nervioso (intranq uilidad, ansiedad) Lo más nervioso que se pueda imaginar Duermo perfectamente La mayor dificultad para dormir que se pueda im aginar Sentirse perfectamente (sensación de bienestar) Sentirse lo peor que se pueda imaginar N ada Otro problema (por ejemplo, sequedad de boca) Lo peor posible _ P acien te: Fech a: H ora:

19 Valoración del dolor: una buena valoración ya es terapéutica Unidad de Medicina Paliativa Pegue aquí etiqueta del paciente TEST MINI-MENTAL (MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO o MEC-30 ) Habitación::... Escolaridad... Edad:... PUNTOS (máximo) ORIENTACION Dígame el día:... Fecha:... Mes:... Estación:... Año: (5) Dígame el hospital ( lugar ):... Planta:... Ciudad:... Provincia:... Nación:......(5) FIJACIÓN Ahora por favor, le voy a pedir que repita estas tres palabras: PESETA, CABALLO, MANZANA ( Repetirlas hasta que las aprenda y contar el número de intentos, nº... )......(3) Acuérdese de ellas, porque se las preguntaré dentro de un rato. CONCENTRACIÓN Y CALCULO Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, cuántas le van quedando? (5) MEMORIA Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? (3) LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN Mostrar un bolígrafo: qué es esto?. Repetirlo con un reloj: qué es esto? (2) Repita la frase: EN UN TRIGAL HABIA CINCO PERROS (1) Coja este papel con: la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa (3) Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS... (1) Escriba una frase, algo que tenga sentido (1) Copie este dibujo:... (1) A. Me siento tenso/a y nervioso/a Casi todo el día La mayor parte del día De vez en cuando Nunca D. Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre 0 Ciertamente igual que antes 1 No tanto como antes 2 Solamente un poco 3 Ya no disfruto con nada A. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder 3 Sí y es muy intenso 2 Sí, pero no muy intenso 1 Sí, pero no me preocupa 0 No siento nada de eso D. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas 0 Igual que siempre 1 Actualmente algo menos 2 Actualmente mucho menos 3 Actualmente en absoluto A. Tengo la cabeza llena de preocupaciones 3 Casi todo el día 2 Gran parte del día 1 De vez en cuando 0 Casi nunca D. M e siento lento/a y torpe Gran parte del día A menudo A veces Nunca A. Experimento una desagradable sensación de nervios y hormigueo en el estómago 0 Nunca 1 Solo en algunas ocasiones 2 A menudo 3 Muy a menudo D. He perdido el interés por mi aspecto personal Completamente No me cuido como debería hacerlo Es posible que no me cuide como debería Me cuido como siempre lo he hecho- A. M e siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme 3 Realmente mucho 2 Bastante 1 No mucho 0 En absoluto D. Espero las cosas con ilusión Como siempre Algo menos que antes Mucho menos que antes En absoluto Puntuaciones normales del Mini-Mental segun años de edad y nivel de escolaridad en población geriátrica española. Para edades < 65 años punto de corte 27/28 Escolaridad >85 Sin Estudios Elementales Medios Universitarios Lobo A, Sanz P, Marcos G, Dia JL, de la Cámara C, Ventura T, Morales Asin F, Fernando Pascual L, Montañés JA, Aznar S. Revalidación y normalización del Mini-Examen Cognoscitivo (primera versión en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la población general geriátrica. Med Clin (Barc). 1999; 112(20): Examen Minimental realizado por: Puntuación obtenida sobre el total de puntos examinados: Mínimo esperado ( indicar según tabla, con cifra entre paréntesis ) Fecha:... (... ) Valorar nivel de consciencia marcando con una raya sobre la línea contínua ALERTA OBNUBILACION ESTUPOR COMA D. Me siento alegre Nunca Muy pocas veces En algunas ocasiones Gran parte del día A. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquila y relajadamente Siempre A menudo Raras veces Nunca PUNTUACION ANSIEDAD PUNTUACION DEPRESION A. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor 3 Muy a menudo 2 Con cierta frecuencia 1 Raramente 0 Nunca D. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un buen programa de radio o televisión 0 A menudo 1 Algunas veces 2 Pocas veces 3 Casi nunca Puntos Nivel de Ansiedad y Depresión 0-14 Normal Dudoso Problema clínico

20 Dolor con alteración cognitiva Algunos lo llaman Síndrome Dolor-Confusión Se dificulta o se hace imposible una buena evaluación del paciente El fallo cognitivo conduce a la hiper-expresión de síntomas

21 Aliviaremos el 70-80% del dolor

22 En nuestra práctica: Ascensor Analgésico

23 Pero El 20-30% restante presenta dificultades para su control: más tiempo hasta su alivio estable. dosis más elevadas de opioides. mayor número de fármacos adyuvantes. procedimientos no farmacológicos.

24 Factores pronósticos adversos Dolor neuropático Dolor con componente irruptivo o incidental Somatización: mecanismo psicológico de defensa que traduce el malestar de la esfera psicológica en sensación física dolorosa Compensación química: conducta adictiva Tolerancia rápida Hiperalgesia

25 INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINAR 25

26 INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 26

27 Morfina Opiáceo de primera línea para dolor oncológico moderado o intenso Vía óptima de administración: oral Vía alternativa preferente: subcutánea Ajuste de dosis en función de dosis de rescate Lo mas útil en disnea

28 Presentaciones de morfina, principio activo SEVREDOL : comp 10,20 mgr vía oral cada 4 horas ORAMORPH 2 mgr/ml solución acuosa, ampollas bebibles vía oral cada 4 horas CLORURO MORFICO :amp mgr /ml vía s.c cada 4 horas infusión continua s.c infusión continua i.v equivalencia parenteral/oral: 1:2

29 Morfina de liberación retardada MST : comprimidos 5, 10,15,30,60,100,200 mgr vía oral cada 12 h ZOMORPH : cápsulas 10,30,60,100mgr vía oral o enteral cada 12 h UNICONTINUS cada 24 h

30 Cuál es la dosis máxima? NO HAY TECHO ANALGESICO La dosis máxima está limitada solamente por la toxicidad, que varía enormemente de paciente a paciente y de opioide a opioide

31 Oxicodona OXICONTIN comp. 5,10,20,40,80 mgr vía oral c/12h OXYNORM jarabe 10 mgr /ml vía oral c/4h OXYNORM cápsulas 5,10,20 mgr vía oral c/4h OXYNORM 10 mgr/ml, vía parenteral ampollas Equianalgesia respecto a morfina 1:2

32 HM OROS (1diario) Hidromorfona Comprimido con cubierta semipermeable En tracto digestivo el líquido penetra hace suspensión que va liberándose de forma retardada La liberación del fármaco no depende de ph ni motilidad GI Vía Morfina Hidromorfona Oral 5 1 Parenteral 15 1 Nombre comercial: Jurnista

33 Metadona METASEDIN comp. 5 mgr,30 mgr, 40 mgr METASEDIN amp. 10 mgr EPTADONE sol. Oral

34 Fentanilo Presentación transdérmica en parches mcg/h Nombres Comerciales: DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIA GENERICOS Infusion continua: FENTANEST

35 Fentanilo Presentación transmucosa: ACTIC

36 Fentanilo sublingual Abstral Titulación individual hasta alcanzar analgesia Se puede repetir rescate con igual dosis si no se alcanza analgesia en Valoración de boca seca Effentora

37 Fentanilo inhalado PECFENT 100 mcg/pulverización 400 mcg/pulverización INSTANYL 50 mcg/pulverización 100 mcg/pulverización 200 mcg/pulverización

38 Tapentadol PALEXIA RETARD: 50 mgr,100mgr,150mgr 200mgr, 250mgr PALEXIA comp: 50mgr, 75 mgr

39 Buprenorfina TRANSTEC 32, ,5 : parche transdérmico BUPREX comp BUPREX amp. Sin receta de estupefacientes

40 ADEMAS... Disfunción intestinal inducida por opioides Oxicodona- Naloxona

41

42 Estrategias terapéuticas específicas

43 Estrategias terapéuticas específicas Dolor neuropático Opioides. Suele requerir dosis más elevadas. Rotación a Metadona (bloquea NMDA). Ketamina (antihiperalgesia) Gabapentina, Pregabalina (anticonvulsivantes) Amitriptilina, duloxetina (antidepresivos) Opioides por vía espinal. Bloqueo de plexo celíaco Iniciando bloqueo hipogastrico en dolor pélvico

44 Bloqueo del plexo celiaco vs morfina, aumenta CV, misma supervivencia

45 Analgesia intratecal

46 Analgesia epidural

47 Estrategias terapéuticas específicas Dolor incidental Opioides. Rescates. AINES, corticoides. Radioterapia paliativa en dolor óseo Fármacos radioactivos (Samario). Bifosfonatos (Zolendronato). Procedimientos ortopédicos (Vertebroplastia) Opioides por vía espinal.

48 EDUCACIÓN 48

49 Educación al paciente con dolor Por qué se usa un fármaco? Cómo funciona? para que participe en su tratamiento y aumente su autoconfianza Advertir sobre los efectos secundarios y cómo prevenir su aparición: - nauseas - somnolencia -estreñimiento

50 Educación al paciente con dolor Dedicar tiempo a explicar como usar la medicación y los rescates Facilitar el tratamiento por escrito de forma clara Gestión al alta Reevaluar periódicamente: Seguimiento telefónico

51 ABORDAJE PSICOLÓGICO 51

52 Dolor en compensación química Abordaje en equipo: unanimidad Prevenir la escalada opioide: evaluar dosis de rescate Retirar medicación paulatinamente Hablar con el paciente sobre la influencia de su dependencia en el dolor y la necesidad de analgésicos

53 Dolor asociado a distrés Dolor total : invade todas las áreas: psicosocial, espiritual, existencial. Síndrome de desmoralización Conversación centrada en preocupaciones o asuntos pendientes Respuesta a necesidades de información.

54 Dolor asociado a distrés Adaptación progresiva con esperanzas realistas Psicofármacos: (antidepresivos, ansiolíticos) Intervención psicológica especializada Técnicas de relajación-respiración Abordar miedos y preocupaciones Psicoterapia

55 En resumen.. Eldolor en el paciente con cáncer avanzado no es sólo un síntoma físico El dolor es una experiencia multidimensional y sólo abordando todas las dimensiones podemos aliviarlo eficazmente Esta complejidad precisa de un trabajo en equipo que trabaje con el objetivo común del alivio del paciente y su familia

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