ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR. DR. F JAVIER GARCÍA A MIGUEL Servicio Anestesiología y Reanimación

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2 ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO DR. F JAVIER GARCÍA A MIGUEL Servicio Anestesiología y Reanimación

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4 Afecta al 70 80% de los adultos alguna vez en la vida. Autolimitados pero recurrentes. 60 % de los pacientes de las Unidades del Dolor. Lumbalgias específicas (15 % de las totales). Principal causa de baja laboral en los países de nuestro entorno cultural. Failed back surgery syndrome (FBSS) o Síndrome postlaminectomía (15-30 % de los operados, según series). Refractario a cualquier tratamiento.

5 Dolor espinal lumbar Dolor espinal sacro Dolor espinal lumbosacro NO LOW BACK-PAIN Dolor espinal torácico (erectores de la columna) Dolor pared torácica posterior Dolor glúteo Dolor en los lomos (loin pain)

6 ENFERMEDADES MECANICODEGENERATIVAS CAUSANTES DE DOLOR LUMBAR Contractura lumbar Anomalías congénitas E s p o n d i l o l i s i s / e s p o n d i l o l i s t e s i s E s p o n d i l o a r t r o s i s : Estenosis de canal Síndrome facetario Síndromes discogénicos Síndrome de rotura del anillo fibroso o protrusión Hernia del núcleo pulposo Hiperostosis anquilosante vertebral Síndrome de dolor miofascial. Síndrome piramidal Síndrome del psoas ilíaco Disfunción sacroilíaca Síndrome iliolumbar

7 Tipo de dolor - El dolor lumbar es fundamentalmente musculoesquelético, con un patrón de irradiación generalmente no metamérico, pudiendo aumentar por las noches. Es mecánico, agravándose con las flexiones, extensiones y rotaciones de la columna. - El dolor neuropático en la extremidad inferior se presenta frecuentemente de forma insidiosa y con un patrón de irradiación metamérico. Los pacientes suelen referir sensaciones alodínicas en la extremidad, objetivándose además con mucha frecuencia disminución de temperatura en la extremidad, tanto subjetiva como objetivamente. - Existen paroximos de dolor y en ocasiones pueden aparecer cambios tróficos y vasomotores en la extremidad afecta.

8 Revisión de las Guías y evidencias American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (2010) Manejo farmacológico del dolor lumbar crónico. Síntesis de la evidencia (2011) Revisión Cochrane para el dolor lumbar crónico (2013) Manejo del dolor crónico no oncológico. Revisión Cochrane 2010

9 CONFLICTO DE INTERESES El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

10 SÍ NO NO SÍ SÍ

11 Paciente con dolor persistente y que busca ayuda por ello Causa conocida Causa desconocida, excluidas graves Causa desconocida No disponibles tratamientos curativos Y Ineficacia terapéutica Y El dolor deteriora la calidad de vida Remitir a U. Dolor multidisciplinar Buscar diagnósticos Otros especialistas Tratamiento adecuado o Valoraci Valoración n del componente médico, m psicológico y social del caso Reuni Reunión n del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguir Desarrollo del manejo del dolor Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia): -Nuevas pruebas diagnósticas -Reeducaci Reeducación n estilo de vida -Medicaci Medicación n (racionalizar/optimizar) -Estrecha relación n con MAP -Bloqueos neurales.. Sistemas implantables -Tratamiento psicológico/psiqui gico/psiquiátrico o Fisioterapia Remitir a MAP para seguimiento

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13 EVOLUCIÓN Aguda 1-4 semanas Subaguda 4-12 semanas Crónica 7 semanas- 3 meses Crónica 3-6 meses NIVEL DE ATENCIÓN Primaria Primaria (1ª alerta) Especializada (2ª aler) Especializada (3ª aler)

14 Tratamiento. Métodos M no farmacológicos - Reposo. - Escuela de columna. - Manipulación. - Tracción. - Ortesis. - Terapia de ejercicio. - TENS. - Tratamiento psicológico. - Acupuntura.

15 Tratamiento. Métodos M farmacológicos 4º ESCALÓN? NO RESPUESTA - AINEs. - Paracetamol. - Relajantes musculares. - Antidepresivos. - Anticonvulsivantes. - Opioides. 1º ESCALÓN 2º ESCALÓN DOLOR MODERADO OPIOIDES DÉBILES + AINE 3º ESCALÓN DOLOR SEVERO OPIOIDES POTENTES + AINE SULFATO MORFINA FENTANILO TD OXICODONA HIDROMORFONA ESTIMULACIÓN M. INFUSIÓN ESPINAL BLOQUEOS NEUR NEUROABLACIÓN RESCATE EN DOLOR IRRUPTIVO TFB/CFOT DOLOR LEVE TRAMADOL CODEINA AINE BUPRENORFINA TD COADYUVANTES ADT; Anticomiciales; Ansiolíticos; Neurolépticos; Esteroides; Bifosfonatos; Estroncio.

16 Tratamiento. Bloqueos nerviosos A. En el síndrome del compartimento posterior Bloqueo de facetas lumbares y cervicales I n t r a a r t i c u l a r Bloqueo del ramo medial - Te r m o c o a g u l a c i ó n Bloqueo del ramo dorsal B. En el dolor radicular Esteroides epidurales: cervical, lumbar, caudal Bloqueo radicular selectivo C. En el síndrome del compartimento anterior (rotura anillo e inestabilidad ) Discografía provocadora Bloqueo simpático - Te r m o c o a g u l a c i ó n Bloqueo de los ramos comunicantes D. Bloqueo epidural con anestésicos locales E. Bloqueo de la articulación sacroilíaca F. Síndrome de dolor miofascial: infiltración de puntos gatillo Síndrome iliolumbar Síndrome piriforme Síndrome miofascial cervical

17 TRATAMIENTO DE LUMBALGIA AGUDA (0-4 SEMANAS) Grado de evidencia científica ELEVADO MODERADO BAJO AUSENCIA - AINES - Manipulaciones vertebrales - Esteroides epidurales para dolor radicular - Medidas físicas (hielo, calor, diatermia, ultrasonidos) - RM no BDP < BDP - Ejercicios del disco (extensión) - Analgésicos: opioides débiles y AINEs > opioides fuertes - Antidepresivos - AINES + BDP -Mantenerse activo - Ejercicios en flexión - Soporte lumbar - Infiltraciones facetarias Reposo en cama - Acupuntura - Esteroides epidurales Ejercicios estiramiento - TENS -Escuela de espalda -Masaje Ejercicios específicos Tracción mecánica Ejercicios en extensión SI, puede recomendarse No, no puede recomendarse Información insuficiente

18 TRATAMIENTO DE LUMBALGIA SUBAGUDA (4-12 SEMANAS) Grado de evidencia científica ELEVADO MODERADO BAJO AUSENCIA - Terapia postural Baja laboral tiende a cronicidad - Terapia multidisciplinar -Acupuntura - Soporte lumbar - Ejercicios No mejor unos que otros - Manipulación vertebral - TENS - Terapia postural - Medidas físicas (hielo, calor, diatermia, ultrasonidos) - AINES: eficacia más limitada en el control del dolor - Esteroides epidurales - OPIOIDES - Reposo - Infiltración puntos triger - Tracción vertebral SI, puede recomendarse No, no puede recomendarse Información insuficiente

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28 Síndrome postlaminectomía (FBSS) % de los postoperados de espalda Causas variadas y no únicas No indicación Técnica inadecuada Nivel erróneo Lateralización incorrecta Insuficiente descompresión radicular Duración de intervalo asintomático tico

29 DURACIÓN DEL INTERVALO ASINTOMÁTICO NINGUNO DÍAS A POCAS SEMANAS VARIOS MESES Cirugía no indicada Técnica inadecuada Infección herida Discitis. Absceso epidural S.dolor miofascial Mala rehabilitación Recidiva herniaria. Nueva hernia Extrusión restos discales Fibrosis (15 %). Inestabilidad Artrosis facetaria sintomática

30 DOLOR MIXTO AXIAL (Nociceptivo) RADICULAR (Neuropático) Bloqueos diagnósticos (facetarios) Rizotomía ramo posterior Farmacológico (no opioides) Opioides Bloqueos nerviosos Farmacológico (no opioides) Prueba con EME Opioides INFUSIÓN ESPINAL INFUSIÓN ESPINAL

31 Unidad del Dolor a partir del tercer mes una vez agotados escalones 1º y 2º El tercer escalón puede iniciarse, una vez realizada rigurosa selección del paciente Neurorreflexoterapia (Grapas Kovacs) Radiofrecuencia pulsada selectiva Infiltraciones facetarias RF convencional TENS (predictivo de éxito para EME?) Estimulación medular (EME; SCS) Infusión espinal (opioides; ziconotida)

32 Dolor de espalda por aplastamientos vertebrales

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37 MUCHAS GRACIAS

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