Sindrome dolor lumbar / Lumbago. Hernia en la Columna: una patología cada vez más frecuente.

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1 La salud curativa y preventiva frente al plan AUGE Santiago, 18 de Julio del 2007 Hernia en la Columna: una patología cada vez más frecuente. Dr. Ratko Yurac B. Equipo de Columna Sindrome dolor lumbar / Lumbago Todo dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro : Con o sin irradiación. Múltiples causas: Espinales Extraespinales.

2 Historia natural Historia natural 50 % sin dolor a 15 días. 50% sin dolor a 15 días. 70% sin dolor al mes.

3 Historia natural Historia natural 50% sin dolor a 15 días. 70% sin dolor al mes. 95% sin dolor a 6 meses. 50% sin dolor a 15 días. 70% sin dolor al mes. 95% sin dolor a 6 meses. 99% sin dolor al año.

4 Epidemiología 4 de cada 5 personas lo sufrirán (80%). Incidencia 5% por año. Prevalencia 60 a 80%. Mayor causa de de días laborales perdidos, indemnizaciones y jubilaciones por por incapacidad laboral en en < años. Alemania (2001): 5 billones Euros por por costos directos billones Euros por por costos indirectos. Uno de los mayores problemas de salud en países industrializados.

5 Lumbociática Defínición: Dolor lumbar con irradiación topográfico a extremidades inferiores, habitualmente unilateral, que puede o no acompañarse de déficit neurológico. Las causas etiológicas más frecuentes corresponden a: a) HNP (hernia discal) b) Estenosis lumbar

6 Disco intervertebral HNP Definiciones Estabilizador más importante. Modelo de neumático inflado que demuestra la transmisión de fuerzas en el disco. Hernia discal Desplazamiento de nucleo pulposo discal más allá del espacio discal. Protección mecánica

7 HNP lumbar: clínica L3 L4 L5 Antecedente de sobreesfuerzo Dolor neuropático en la extr. inferior Valsalva S1 Limitacion funcional Alt. neurológicas

8 Diagnóstico de imágenes: Diagnóstico de imágenes genes: mielografía Radiografía simple Mielografía con bloqueo de contraste

9 Diagnóstico de imágenes: TAC Diagnóstico de imágenes: RMI Escala de grises Poco específico Barato Estructura ósea Sensible Preciso Gold standard

10 Lumbociática / HNP lumbar Tratamiento conservador : 1ª elección. Reposo Analgésicos Antineuríticos Neuromoduladores Terapia física Bloqueo facetario Corticoides epidurales Acupuntura Lumbociática Tratamiento conservador : Corticoides epidurales: Uso en SDL con y sin síntomas radiculares Alternativa poco invasiva de tratamiento de lumbociatica u HNP. 50% de éxito terapéutico. Resultados variables en la literatura.

11 Lumbociática Bloqueo facetario Normas de Tratamiento HTS 1998

12 HNP lumbar: Alternativas tratamiento quirúrgico HNP lumbar: Tratamiento quirúrgico Disectomía clásica Microdiscectomía Percutanea: Manual Automatizada Quimeonucleolisis Laser Artroscopica u endoscopica Por tubos Discectomía clásica Cirugía Abierta Sobre % de Éxito 2504 casos 39 cirujanos

13 HNP lumbar: Tratamiento quirúrgico Discectomía clásica Microdiscectomía Microdiscectomia abierta Desarrollo Sobre 80 % de Éxito Micro v/s Discect. Abierta Autor Año Revista Casos M/A Barrios 1990 Acta Orth. Scan 112/35 Kahanovitz 1990 Spine 150/150 Kho et al Neurosurgery 84/93.. MD igual éxito DA

14 La revisión de la literatura muestra tasas de éxito para la discectomia lumbar abierta de 80 a 96 %. El resultado no se ve afectado por el uso del microscopio y depende mas de la selección del paciente,que de la Técnica Quirúrgica. Discectomía clásica Microdiscectomía Percutanea HNP lumbar: Tratamiento quirúrgico Manual Automatizada Quimeonucleolisis Laser Artroscopica u endoscopica Por tubos

15 Discectomia lumbar percutanea Buenos resultados no superan %. En pacientes muy seleccionados llega a tener tasas de éxito, similares a discectomias clásicas. Estas técnicas no sirven para todas las HNP. Casi contraindicada en HNP a nivel L5-S1 en pacientes con cresta Ilíaca Alta. Descompresión con laser Se considera aun un procedimiento experimental. Éxito promedio inferior al 80 %. 10 % casos Irritación Neural. 15 % lesiones en end plates. Poca literatura / < de 10a de evolución. Distintos tipos de Láser.

16 Cual es la mejor tecnica quirúrgica para la HNP lumbar? Que Hacer?

17 Cual es la mejor tecnica quirúrgica para la HNP lumbar? Discectomía clásica Microdiscectomía Percutanea Manual Automatizada Quimeonucleolisis Laser Artroscopica u endoscopica Por tubos

18 Mejor Método de Tratamiento Invasivo: DISCECTOMÍA LUMBAR ABIERTA. GOLD STANDARD Consensus, Spine: 1996 Tratamiento quirúrgico a.- Falla de tratamiento conservador. b.- Déficit Motor Severo (M3 o más). c.- Déficit Motor Progresivo. d.- Dolor que no cede con tratamiento agresivo. e.- Dolor Radicular que no cede en un tiempo de 6 a 12 semanas. f.- Síndrome de Cauda Equina. Consensus, Spine: 1996

19 El mejor resultado, en el tratamiento quirúrgico de la HNP lumbar CLAVE : ELECCION DEL PACIENTE a.- Historia y Examen Físico. b.- Evaluación factores Psico-sociales. c.- Imagenología concordante perfecta. Mejor Examen Diagnóstico: RESONANCIA MAGNÉTICA. Tiempo de Evolución: CIRUGÍA EFECTUADA ANTES DE LOS 3 MESES. Consensus, Spine: 1996 Consensus, Spine: 1996

20 Equipo de Columna HTS Discectomia lumbar abierta Resultados Similares a los Reportados por la Literatura. Pequeña Experiencia con Discectomia Percutanea Automatizada,pero con Resultados que no superan el 50 % de Éxito.

21 Equipo de Columna HTS Técnica Reglada. Incorporamos infiltración pre-op con mezcla de Adrenalina y Bupivacaina en zona de incisión quirúrgica. Incisiones quirúrgicas cada vez mas pequeñas.

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23 Equipo de Columna HTS Equipo de Columna HTS Es necesario el Drenaje en la Cirugía de la HNP Lumbar? Equipo de Columna HTS XXXIII Congreso Chileno de O. y T.,SCHOT HNP Lumbar Operadas. Levantada al Día Siguiente de la Cirugía. Dr. A.Urzúa y Equipo de Columna HTS XXXIV Congreso Chileno de O. y T.,SCHOT. PROTOCOLO ACTUAL : LEVANTADA A LAS 4 HRS DE LA CIRUGÍA

24 La rehabilitación post-operatoria es un importante apoyo al tratamiento quirúrgico de la HNP. Propósitos de la Rh: Recuperar y/o mejorar la condición física previa a la cirugía. Reincorporación social y laboral precoz. HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) 129 pacientes (Enero 1999-Dic 2002) 131 HNP lumbares. 55 Hnp L4-L5 ( 42 % ). 76 Hnp L5-S1 ( 58 % ).

25 HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) Mediana Edad : 38 años. Seguimiento : 30.9 meses. Trabajo Pesado : 83 pac. ( 64.3% ) Trabajo Liviano : 46 pac. ( 35.7 % ) Discectomía clásica (técnica standarizada) Tiempo promedio de cirugía : 80 minutos. HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) Luego de la Cirugía : Pacientes quedan con solución analgesica I.V. Se levantan asistido por Kinesiólogo a las 4 hrs. Inicio Protocolo Levantada Precoz Sin complicaciones intraoperatorias.

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27 HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) DIA POST CIRUGÍA ACTIVIDADES KINÉSICAS Día 4 Ingreso a Terapia Física Día 4-7 Fisioterapia superficial compresas calientes, luz infrarroja. Ejercicios de flexibilización y elongación de tronco y EEII a bajas intensidades. ACTIVIDADES KINÉSICAS Día (KNT progresivo y por etapas) Ejercicios de flexibilización y elongación general. Ejercicios de fortalecimiento muscular de tronco y EEII. Bicicleta estática al 75% y 85% del VO2 máximo estimado Treadmill

28 HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) Complicaciones 3 pacientes ( 2.3 % ): 1 hematoma 1 con fístula de LCR 1 con TVP Hospitalización: 2.3 días (1-6)

29 HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) 96.1 % vuelve a la misma actividad laboral Tiempo promedio de reposo laboral 58.4 dias. Al seguimiento ( 30.9 meses ) dos pacientes presentaron recidiva herniaria ( 1.6 % ). No se observo inestabilidad clínica. Los pacientes tratados con un programa de rehabilitación precoz, luego de la cirugía de hernia discal lumbar, favorece la recuperación, produce un impacto sicológico positivo y un alto porcentaje de los pacientes ( 96.1 % ) retornan a la sociedad, a sus actividades habituales de la vida diaria y a la misma actividad laboral, y en un plazo razonable ( 58.4 dias) 9.3 % evolucionó con dolor crónico RMI negativa.

30 HNP lumbares operadas : Levantada el día de la cirugía ( a las 4 horas ) Los pacientes op. de HNP Lumbar, con el protocolo de levantada precoz (4 hrs de op.) tienen buenos resultados post operatorios y con tasas de complicaciones similares a los de la literatura Discectomias: 174 Bloqueos facetarios: 334 Infiltracion peridural: 63

31 Dr Ratko Yurac B.

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