Tratamiento Médico y Quirúrgico del dolor lumbar Dónde estamos y hacia dónde vamos

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1 Tratamiento Médico y Quirúrgico del dolor lumbar Dónde estamos y hacia dónde vamos Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental Dr. E. Lucas Andréu Dr. J.A. Aguilera Repiso Dr. L. García Bordes Dra. S. Gili Grahit Unidad de Raquis MC Mutual

2 Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental Principal causa médica de gasto público Afecta en algún momento de la vida al 80% de la población Coste de % del PIB Últimos 20 a. incremento importante costes (sesiones de fisioterapia, infiltraciones y cirugía) con dudosa mejoría en dolor / función Poco se sabe sobre el coste/beneficio: no existen evaluaciones económicas de alta calidad

3 Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental El 90 % no tiene etiología específica (alteraciones estructurales / sobrecarga) La incapacidad ocasionada no se relaciona con intensidad o duración Mala correlación clínica - imagen Guías práctica clínica desaconsejan pruebas de imagen (excepto síntomas de alerta o radiculopatía)

4 Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental Igual frecuencia en lumbalgia que en personas asintomáticas Espondilosis Espondilolisis Espondilolistesis Raquisquisis Anomalías de transición Deshidratación discal Escoliosis Protusión y hernia discal

5 Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental Pronóstico laboral 40 % desaparece en 1 semana % en < 3 semanas 90 % en 3 meses Si IT > 6 m: menos del 50 % se reincorporan Si IT > 2 a. = 0 % 10 % evolucionan a la cronicidad

6 Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental Pronóstico laboral 40 % desaparece en 1 semana % en < 3 semanas 90 % en 3 meses Si IT > 6 m: menos del 50 % se reincorporan Si IT > 2 a. = 0 % 10 % evolucionan a la cronicidad

7 Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental Pronóstico laboral 40 % desaparece en 1 semana % en < 3 semanas 90 % en 3 meses Si IT > 6 m: menos del 50 % se reincorporan Si IT > 2 a. = 0 % 10 % evolucionan a la cronicidad

8 Dolor lumbar. Tratamiento rehabilitador, escuela de espalda. Valoración instrumental Objetivos de la rehabilitación Control de síntomas: analgesia La profilaxis de la discapacidad evitando el paso a dolor crónico Correcta información al paciente El reacondicionamiento físico Diagnóstico del déficit y discapacidad (valoración instrumental)

9 Abordaje terapéutico La Planificación del tratamiento individualizado en función de: - Origen del dolor (discal, facetario. Fenómeno centralización ) - Intensidad: Agudo (G I): interfiere las tareas básicas (caminar, sentarse ) Suabgudo (G II): dificultad manipular cargas, tareas domésticas - Contractura / tono muscular aumentado - Movilidad raquídea y acortamientos musculares - Ciatalgia irritativa / deficitaria - Factores psicosociales: miedo, evitación, magnificación (Waddell)

10 Abordaje terapéutico Control de síntomas Dolor lumbar Termoterapia superficial Terapia con ultrasonidos Tracciones lumbares Ejercicio terapéutico Contractura Diatermia: MO Masoterapia Ciatalgia / radiculopatía TENS Otros tratamientos: Acupuntura, manipulaciones y osteopatía Siempre: enfoque multimodal (combinación de intervenciones)

11 Abordaje terapéutico Control de síntomas Dolor lumbar Termoterapia superficial Terapia con ultrasonidos Tracciones lumbares Ejercicio terapéutico Contractura Diatermia: MO Masoterapia Ciatalgia / radiculopatía TENS Otros tratamientos: Acupuntura, manipulaciones y osteopatía Siempre: enfoque multimodal (combinación de intervenciones)

12 Abordaje terapéutico ULTRASONOTERAPIA Emisión continua efecto térmico profundo (hasta 10 cm) Uso previo a las movilizaciones y estiramientos Emisión pulsátil (atérmico) efecto antiinflamatorio y analgésico Aplicación localizada sobre la faceta/s responsable del dolor y en la radiculopatía a la salida del agujero de conjunción No evaluada su eficacia como tratamiento aislado. No hay evidencia ni a favor ni en contra de su uso

13 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. Abordaje terapéutico TRACCIONES LUMBARES Fuerzas de tracción superiores al 25 % del peso corporal Duración de la sesión: 15 a 30 minutos Frecuencia de tratamiento diario en radiculopatía aguda (al menos 10 sesiones) Indicación tanto en dolor discal como facetario Hay pruebas sólidas de que no hay diferencias entre los resultados de la tracción como único tratamiento y el placebo.

14 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. Abordaje terapéutico MASOTERAPIA Es la técnica terapéutica física más antigua Uso aislado o complemento de manipulaciones y estiramientos En la lumbalgia aguda: no mejora el dolor, estado funcional o movilidad En el dolor lumbar subagudo y crónico parece que mejora síntomas y función

15 Abordaje terapéutico ELECTROTERAPIA: TENS Con dos mecanismos básicos de bloqueo de las aferencias dolorosas Segmentario e intersegmentario medular: teoría de Melzack et al. Frecuencias de Hz: sensación de cosquilleo. Sistema descendente de eliminación del dolor por liberación de opiáceos endógenos a nivel de tronco y médula Frecuencias de 3-5 Hz: contracción muscular molesta. SESIONES de minutos hasta horas si dolor intenso No existe evidencia definitiva en incluir o excluir el TENS

16 Abordaje terapéutico Manipulaciones Movimiento pasivo, forzado, rápido y de pequeña amplitud que, aplicado directa o indirectamente sobre una articulación o conjunto de articulaciones, lleva los elementos articulares mas allá de su recorrido habitual, sin sobrepasar el límite del recorrido anatómico Menos dolor a corto plazo (mismo a medio y largo) Misma discapacidad a corto y largo plazo

17 Abordaje terapéutico Reposo en cama No es efectivo en el tratamiento de la lumbalgia El reposo en cama aumenta la intensidad y duración del dolor, el grado de incapacidad funcional, la duración de la baja laboral, y el riesgo de cronificación Excepción: Ciática hiperálgica si posible no más de 2 3 d. No como tratamiento, sino como consecuencia del dolor

18 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. Beneficios del ejercicio físico Abordaje terapéutico mejora la movilidad impide la atrofia muscular incrementa fuerza y resistencia muscular consigue patrones de activación motora normales estabiliza segmentos raquídeos con movilidad anómala optimiza la situación funcional y reduce discapacidad favorece tolerancia a la actividad y la vuelta al trabajo aumenta el estado de salud global (bienestar) aumenta la forma física general ayuda a asumir responsabilidad terapéutica = lucha contra el comportamiento de evitación

19 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. Beneficios del ejercicio físico Abordaje terapéutico mejora la movilidad impide la atrofia muscular incrementa fuerza y resistencia muscular consigue patrones de activación motora normales estabiliza segmentos raquídeos con movilidad anómala optimiza la situación funcional y reduce discapacidad favorece tolerancia a la actividad y la vuelta al trabajo aumenta el estado de salud global (bienestar) aumenta la forma física general ayuda a asumir responsabilidad terapéutica = lucha contra el comportamiento de evitación

20 Abordaje terapéutico Control de síntomas Agudo (G I): interfiere las tareas básicas Mejoran los síntomas (fenómeno centralización) con la extensión Origen del dolor: sugestivo patología discal Tratamiento: -Ejercicios de McKenzie Mejoran los síntomas (fenómeno centralización) con la flexión Origen del dolor: sugestivo patología degenerativa facetaria / estenosis Tratamiento: -Ejercicios en flexión

21 Abordaje terapéutico Control de síntomas Subagudo (GII): interfiere manipulación cargas, trabajo, deporte Tratamiento: -Ejercicios de estabilización dinámica y reentreno aeróbico Estabilizadores estáticos: cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, ligamentos, articulaciones interapofisarias y capsulas articulares Estabilizadores dinámicos: músculos cortos, con inserciones en vertebras lumbares, más cercanos al centro de rotación del segmento vertebral = control movilidad segmentaria

22 Abordaje terapéutico Reentreno aeróbico Objetivo: mejorar la resistencia del paciente y por tanto disminuir la discapacidad. Mejora la nutrición discal, disminuye la percepción del dolor por liberación de endorfinas, incrementa la confianza en si mismo y disminuye los síntomas de depresión Tipo de ejercicio: caminar, bicicleta con soporte de columna, cinta rodante sin carga, deambulación acuática Inicio aprox 20 min/d, progresión a min / d

23 Abordaje terapéutico Control de síntomas: ejercicio terapéutico El reposo durante más de 48 horas puede ser perjudicial. Se asocia con mayores tasas de discapacidad en comparación con los pacientes que permanecen activos o participando en una terapia física precoz

24 Abordaje terapéutico Control de síntomas: ejercicio terapéutico El reposo durante más de 48 horas puede ser perjudicial. Se asocia con mayores tasas de discapacidad en comparación con los pacientes que permanecen activos o participando en una terapia física precoz Fuerte evidencia de que el ejercicio reduce la duración de la discapacidad

25 Abordaje terapéutico Control de síntomas: ejercicio terapéutico El reposo durante más de 48 horas puede ser perjudicial. Se asocia con mayores tasas de discapacidad en comparación con los pacientes que permanecen activos o participando en una terapia física precoz Fuerte evidencia de que el ejercicio reduce la duración de la discapacidad El dolor es una mala referencia para determinar la duración y la intensidad del ejercicio. Si por dolor se abandona el tratamiento, se refuerzan las creencias negativas y el miedo a la actividad y al trabajo.

26 Abordaje terapéutico Control de síntomas: ejercicio terapéutico El reposo durante más de 48 horas puede ser perjudicial. Se asocia con mayores tasas de discapacidad en comparación con los pacientes que permanecen activos o participando en una terapia física precoz Fuerte evidencia de que el ejercicio reduce la duración de la discapacidad El dolor es una mala referencia para determinar la duración y la intensidad del ejercicio. Si por dolor se abandona el tratamiento, se refuerzan las creencias negativas y el miedo a la actividad y al trabajo. Los tratamientos con ejercicios precisan de menos sesiones, menor coste y menor discapacidad comparada o con los tratamientos pasivos y manipulaciones (éxito en el 64,7 % frente al 36,5 %).

27 Abordaje terapéutico Signos psicosociales de mal pronóstico Creencias erróneas: lesión grave, alteración estructura irreversible, confianza en el tratamiento pasivo Conductas inadecuadas: miedo, evitación Factores laborales: falta de apoyo, insatisfacción, conflicto Problemas emocionales: depresión, ansiedad, estrés, aislamiento social

28 Prevención: Escuela de columna Definición: Proyecto de formación que facilita y estimula la conceptualización de hábitos saludables Objetivos específicos: Concienciar a los pacientes en el cuidado de su cuerpo y en la necesidad de trabajar de forma activa para controlar el dolor. Proporcionar conocimientos sobre las bases anatómicas para entender los mecanismos del dolor de espalda. Proporcionar los hábitos posturales y gestuales para facilitar las tareas de la vida diaria. Fomentar el ejercicio y entrenamiento postural y la higiene de la columna vertebral.

29 Prevención: Escuela de columna Indicación: Nunca antes de las 2 a 6 semanas del inicio de los síntomas Siempre fuera de la fase agua Obligados : - recurrencia - presencia de signos psicosociales de mal pronóstico - intervenidos

30 Prevención: Escuela de columna Régimen tipo: DURACIÓN: minutos por sesión FRECUENCIA: 2-5 días por semana 1º Calentamiento 10 min: bicicleta estática o cinta rodante 2º Fase de ejercicios específicos: estiramientos + potenciación + coordinación: abdominales, espinales, pélvicos y de MMII 3º Ejercicios respiratorios de relajación Acompañado de normas de ergonomía.

31 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo.

32 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo.

33 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo.

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35 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo.

36 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo.

37 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. Valoración instrumental Evalúa la repercusión funcional Permite el seguimiento evolutivo de un proceso Puede ayudar a la selección de pacientes (quirúrgicos) Define los déficits en la finalización de los casos EMG de superficie Análisis tridimensional del movimiento Dinamómetro isocinético

38 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rid4 no se encontró en el archivo. Valoración instrumental EMG de superficie Fenómeno FR Basado en la disminución de la señal EMG en la m. erectora del tronco en máxima flexión (mantenida por fascias y ligamentos) Diferencia sanos de afectos: sensibilidad del 93% y especificidad del 75% Sanos Dolor lumbar Contractura de defensa

39 La parte de imagen con el identificador de relación rid4 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rid6 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. Valoración instrumental EMG de superficie Fenómeno FR

40 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rid5 no se encontró en el archivo. Valoración instrumental Análisis tridimensional del movimiento Estudia amplitud del movimiento activo y las características de regularidad, velocidad y aceleración de toda la flexo-extensión lumbar La velocidad de flexión de la columna lumbar es la variable más importante para la discriminación entre la población sana y patológica.

41 Valoración instrumental Fotogrametría 3D Armonía del movimiento

42 Valoración instrumental sano La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. Fotogrametría 3D Armonía del movimiento

43 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rid4 no se encontró en el archivo. sano Valoración instrumental patológico Fotogrametría 3D Armonía del movimiento

44 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rid5 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rid4 no se encontró en el archivo. sano Valoración instrumental patológico Fotogrametría 3D Armonía del movimiento magnificación

45 La parte de imagen con el identificador de relación rid3 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rid4 no se encontró en el archivo. Dinamómetro isocinético Valoración instrumental Estudio de la fuerza muscular a velocidad constante Agonistas / Antagonistas Concéntrica / Excéntrica Peak torque = máximo momento de fuerza Relación extensores / flexores Índices DEC / REC: esfuerzos submáximos

46 La parte de imagen con el identificador de relación rid2 no se encontró en el archivo. MOLTES GRÀCIES E. Lucas J.A. Aguilera L. García S. Gili Agradecimiento al laboratorio de biomecánica INVALCOR

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