Terapia acuática en atención primaria

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1 Cap253 17/7/06 11:36 Página 1779 Sección 22 Capítulo 253 Terapia acuática en atención primaria D. Álvarez, F. Santonja, D. Medina, G. Garcés La hidrocinesiterapia está basada en el uso del agua en la piscina, para realizar una batería de ejercicios encaminados a la mejora de la fuerza muscular y de la amplitud articular con el menor esfuerzo y riesgo para el paciente (fig. 1). La terapia acuática es la combinación de la hidrocinesiterapia y las terapias físicas convencionales. Es la integración de la fisioterapia convencional (termoterapia, electroterapia, cinesiterapia, reeducación postural, escuela de espalda) junto a la realización de ejercicios en el medio acuático. El trabajo en el medio acuático proporciona una situación de ingravidez que permite trabajar determinadas articulaciones en descarga parcial lo que conlleva un significativo alivio del dolor en diversas patologías y una menor resistencia a variados movimientos articulares. La descarga articular permite realizar la recuperación de forma progresiva sin que se produzcan ni sobrecargas musculares ni articulares. Figura 1. Instalación tipo para la realización de terapia acuática. La terapia acuática se planifica por fases en función de la patología que presenta, programando los contenidos y empleándose una serie de aditamientos para mejorar el acondicionamiento muscular y el articular. En atención primaria, seremos consultados, cada vez con mayor frecuencia, por nuestros pacientes sobre la conveniencia de acudir a estos centros, por lo que es conveniente conocer cuáles son sus beneficios, indicaciones y contraindicaciones, para poder aconsejar adecuadamente a nuestros pacientes. Indicaciones médicas Hay muchas patologías que pueden ser tratadas en el medio acuático, incluso de manera más efectiva que con la terapia convencional. Las indicaciones más frecuentes de la terapia acuática son: Artrosis de rodilla, cadera, hombro y columna vertebral. Esta enfermedad tiene una prevalencia muy elevada, que en España se estima en un 43%. Procesos reumáticos, como la espondilitis y la artritis reumatoidea, debido a que mejora la movilidad y la función para las actividades de la vida diaria y disminuye el dolor. Patologías raquídeas. En la región cervical está indicada para el tratamiento de cervicalgias postraumáticas, esguinces cervicales, hernias discales y artrosis cervical. En la región lumbar, para las lumbalgias por hernias discales, espondilólisis, espondilolistesis y lumbociatalgias. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1779

2 Cap253 17/7/06 11:36 Página 1780 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia En la región dorsal o torácica, para las dorsalgias por espondiloartrosis dorsal y por hernias discales. Patología del hombro. Para todos los procesos que cursen con limitación de su movilidad y omalgias, como las tendinitis del manguito rotador o el síndrome de rozamiento subacromial. Artroplastias de rodilla, cadera y hombro. Se inicia el tratamiento en el agua al mes de la cirugía. Los objetivos de la terapia acuática son: adquirir un adecuado rango de movilidad, potenciar grupos musculares específicos y el retorno a las actividades de la vida diaria. Osteoporosis. Es muy útil en pacientes que se encuentren en fases avanzadas de esta enfermedad, ya que permite realizar una actividad física sin riesgo de caídas y se pueden realizar ejercicios de potenciación de los músculos extensores sin ocasionar sobrecarga sobre las estructuras óseas más frágiles. Permite trabajar el equilibrio y el control postural, modificando de forma gradual y progresiva la intensidad de los impactos según la inmersión del paciente. Cuando exista menor osteoporosis, lo más indicado para evitar o prevenir la pérdida de masa ósea es realizar ejercicios de bajo o medio impacto de miembros inferiores, pelvis, raquis y miembros superiores. Discapacitados físicos. Los objetivos principales son la estimulación temprana, la familiarización y la integración en el grupo. Se intenta el máximo desarrollo motor posible. Geriatría. El agua es un medio ideal para trabajar con este sector de la población por las características peculiares que presentan, como la disminución de la condición física y la capacidad funcional, disminución de la fuerza, de la movilidad y de la capacidad para realizar sus actividades de la vida diaria. La disminución del contenido mineral óseo, junto a la pérdida del equilibrio y del control postural, conllevan a un incremento del riesgo de caídas y de fracturas. Patología deportiva. Se utiliza en la fase inicial y en la transición a su actividad deportiva. Permite mantener la capacidad aeróbica, realizar un intenso entrenamiento propioceptivo y trabajar sin contracciones excéntricas. La hidrocinesiterapia también está indicada como complemento terapéutico de diversas desalineaciones del raquis, como las actitudes escolióticas, escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis y cifolordosis. Contraindicaciones Infecciones de la piel Epilepsia Insuficiencia coronaria Perforación del tímpano Miedo al agua Instalaciones y material La instalación deportiva deberá cumplir los siguientes requisitos: Sin ruidos ni barreras arquitectónicas, con fácil accesibilidad y suelo antideslizante (fig. 1). Con temperatura del agua entre 29º a 33º (agua tibia). La profundidad del vaso ha de ser variable en función de la patología a tratar. Estructuras de ayuda como las rampas, escaleras o sillas hidráulicas de acceso hasta el vaso de trabajo, así como barandillas que permitan apoyarse para la realización de determinados ejercicios Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

3 Cap253 17/7/06 11:36 Página 1781 Capítulo 253: Terapia acuática en atención primaria Objetivos Figura 2. Movilización cervical con técnica Bad Ragaz. Figura 3. Estiramientos de la región cervical en flotación con técnica Bad Ragaz. Se utilizará el material específico de las actividades deportivas acuáticas: cinturones lumbares de flotación, tobilleras para movimientos resistidos en agua o flotación, collarines de flotación cervical, palas, churros, step acuáticos, aletas o manoplas. El médico de atención primaria debe conocer el adecuado programa de trabajo que se debe realizar en terapia acuática o hidrocinesiterapia, para poder aconsejar convenientemente a sus pacientes y determinar si se está realizando adecuadamente esta terapia. El tratamiento se ha de planificar estableciendo los objetivos a obtener en cada fase de tratamiento. Los objetivos que se pueden conseguir con la hidrocinesiterapia son: Mejora de los arcos de movimiento. Se realiza un trabajo de movilidad y estiramientos en el medio acuático, aprovechando la ingravidez que proporciona el agua. Puede hacerse de forma pasiva con ayuda del terapeuta (figs. 2 y 3) o de forma activa (figs. 4a, 4b y 5). Potenciación - fortalecimiento muscular. Con elementos de flotación o sin ellos para que sirvan de ayuda o de resistencia (figs. 6, 7 y 8). Desarrollo de la coordinación, propiocepción y resistencia. El objetivo será que el paciente recupere la resistencia y coordinación que haya podido perder por la patología padecida (fig. 9). a Figura 4. a) Estiramientos activos de la musculatura isquiosural. b) Movilización activa lumbar. b Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1781

4 Cap253 17/7/06 11:36 Página 1782 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Figura 5. Estiramiento del cuadríceps, sobre todo del recto anterior. Figura 8. Ejercicio de fortalecimiento muscular de los miembros inferiores y trabajo del equilibrio. Figura 6. Ejercicio de fortalecimiento de la musculatura abdomino-lumbar. Figura 9. Ejercicio para la mejora de la coordinación, propiocepción y resistencia de la columna lumbar y de los miembros inferiores. Figura 7. Ejercicio de fortalecimiento muscular de los miembros superiores. Introducción a las actividades de la vida diaria. En esta fase se introducen ejercicios y actividades de frecuente realización en la vida diaria. En el medio acuático, se entrena al organismo para que pueda realizarlos de forma progresiva y sin dolor (fig. 10). Figura 10. Introducción a la marcha y carrera en el medio acuático para reducir los impactos sobre las articulaciones de los miembros inferiores y del raquis lumbar. Fase de transición y mantenimiento autónomo. Se instruye para crear hábitos de vida saludable que incluyan la realización de actividad física periódica que eviten recaídas y prevengan la aparición de otras patologías (fig. 11) Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

5 Cap253 17/7/06 11:36 Página 1783 Capítulo 253: Terapia acuática en atención primaria Figura 13. La densidad y viscosidad del agua se opone ligeramente al movimiento del miembro inferior. Figura 11. Ejercicio de transición y mantenimiento autónomo para el paciente. Fases de la hidrocinesiterapia Figura 12. Ejercicio asistido para musculatura abductora de cadera y resistido para adductora de cadera. Figura 14. Ejercicio resistido para musculatura extensora de cadera y flexora de rodilla y asistido para musculatura flexora de cadera y extensora de rodilla. Trabajo asistido mediante la ayuda de la fuerza de flotación. El flotador ayudará a la musculatura flexora y resistirá el movimiento cuando trabaje la musculatura extensora (fig. 12). Flotación como apoyo en el plano transversal. La fuerza de flotación produce una resistencia al desplazamiento debido a la superficie del elemento de flotación en contacto con el agua y a la viscosidad de la misma (fig. 13). Resistencia a la flotación mediante trabajo resistido. Cuanto más alejado coloquemos el flotador respecto al eje de giro de la articulación a tratar, mayor será la resistencia que habrá que vencer (fig. 14). Beneficios de los ejercicios en el medio acuático Los principales beneficios de los ejercicios realizados en el medio acuático a una temperatura entre 27 a 31º son: Reducción del estrés en las articulaciones y músculos debido a la fuerza de flotación y a la disminución de la fuerza de gravedad. Tonificación muscular por la resistencia del agua. Mediante la realización de ejercicios asistidos y resistidos por la mayor densidad del agua. Los movimientos asistidos se realizan a favor de la flotación y los resistidos en contra de ella. Alivio del dolor y del espasmo muscular por la temperatura del agua, mejorando Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1783

6 Cap253 17/7/06 11:36 Página 1784 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia la movilidad. Cuando se trabaja con el agua por encima de los 30º, se facilita la relajación muscular. Mejora del equilibrio y la coordinación, facilitando la bipedestación. Andar y correr utilizando la resistencia del agua, mejora la funcionalidad al tener que estabilizarse el cuerpo contra dicha resistencia. Permite combinar la diversión y el confort, fomentando las relaciones interpersonales y facilitando el desarrollo del ámbito socioafectivo. Comentarios Diversos estudios han demostrado que la terapia acuática es igual o más efectiva que otros tratamientos tradicionales para mejorar la fuerza muscular y la flexibilidad de determinadas estructuras del cuerpo. Precisa de un equipo multidisciplinar, formado principalmente por médicos especialistas en terapia acuática, fisioterapeutas y licenciados en ciencias de la actividad física y el deporte. Esta terapia exige una atención personalizada. Hay que distinguirla de la natación terapéutica, que está basada en la natación. Consiste en la realización de una actividad físico-deportiva en el medio acuático que intenta prevenir o mejorar determinadas patologías. La correcta realización de la hidrocinesiterapia precisa de protocolos de tratamiento. Los protocolos estarán estructurados en fases, y el paso de una fase a otra debe realizarse de forma progresiva y tras la consecución de los objetivos establecidos. En muchas patologías, se combina la hidrocinesiterapia con las técnicas convencionales de rehabilitación ( en seco ), como la termoterapia y la electroterapia, el trabajo de la postura y la prevención del dolor de espalda. Es la denominada terapia acuática. En la terapia acuática se combina el orden, tiempo y técnicas, según la patología a tratar. Es imprescindible una evaluación periódica de la evolución del paciente. Esta evaluación ha de ser sistemática y objetiva. El agua facilita la rehabilitación debido a sus propiedades físicas: flotación, viscosidad, presión hidrostática e hidrodinámica. La flotación puede disminuir hasta un 90% el peso corporal. El peso corporal y el nivel de inmersión son inversamente proporcionales: a mayor inmersión del individuo, menor será el peso corporal que soporten sus articulaciones, descargando dichas estructuras corporales. Por ejemplo, estando de pie con el agua a la altura del esternón, el peso corporal se reduce hasta un 90% en las articulaciones de los miembros inferiores. La viscosidad permite realizar ejercicios de resistencias progresivas, al mover cualquier elemento de flotación. A mayor velocidad de nuestros movimientos y mayor superficie de contacto con el agua, mayor será la resistencia que ésta nos proporcione. Es, por tanto, un medio ideal para hacer ejercicios de fuerza de forma dinámica y progresiva, evitando sobrecargas y esfuerzos bruscos. El agua es 600 veces más densa que el aire. La presión hidrostática ejerce una presión que es de igual magnitud en toda su superficie y que aumenta a medida que se incrementa el grado de inmersión. Este principio es importante para las patologías que cursan con inflamación articular. El agua ayudará a favorecer el retorno venoso y el linfático. Comentario final Existen patologías en las que se obtienen mejores resultados con la hidrocinesiterapia o terapia acuática que con las terapias convencionales. Para muchas patologías, la terapia acuática es el complemento ideal a la rehabilitación convencional. Se trata de una propuesta de tratamiento progresivo en un medio ideal. La terapia acuática permite un gran control sobre el ejercicio y el peso soportado, mejora la movilidad y la fuerza muscular, y produce un aumento en la autoconfianza, pero precisa de un equipo multidisciplinar para realizarla de forma satisfactoria Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia