Manejo de la hernia discal lumbar en el medio laboral

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1 Manejo de la hernia discal lumbar en el medio laboral Juan Antonio Aguilera* Luis García Bordes*, Ernesto Lucas**, Sara Gili*** * Unidad de Raquis.**Rehabilitación.***Unidad de Dolor. Clínica MC-Mutual Barcelona. 1

2 Ámbito laboral Según adquirimos conocimientos, las cosas no suelen hacerse más comprensibles, sino más misteriosas A.Schweitzer

3 Ámbito laboral Por qué dos hernias similares ocasionan una sintomatología tan distinta? Por qué se tratan de modo tan diferente? Por qué unos operados tienen evoluciones radicalmente opuestas a los otros? Tiene relación la técnica quirúrgica con la reincorporación laboral? Es la selección del paciente el factor pronóstico más determinante?

4 Definición Extrusión del núcleo pulposo, a través de una fisura del anillo fibroso. Mc Cullogh. Contenidas. No contenidas.

5 Opciones de tratamiento Conservador. Quirúrgico. Indicaciones y timing. Resultados.

6 Tratamiento médico Reposo en cama 2-4 días. Corticoides generales una semana (Bush k Bowman S.J ). Existe controversia en la bibliografía: - Incluidos como opción terapéutica en guías de dolor neuropático. - Evidencia médica de su uso por vía epidural.

7 Tratamiento médico Según parte de la bibliografía: no evidencia médica sobre su uso por vía sistémica en lumbalgia con o sin radiculopatía. We found good evidence that systemic corticosteroids are ineffective for low back pain with or without sciatica

8 Tratamiento médico Aines: proceso inflamatorio en la raíz, parece lógico darlos (ibuprofeno, diclofenaco) solos o asociados a un analgésico (paracetamol). Opioides: cuando el dolor es intenso (tramadol). Miorelajantes: diazepam, períodos cortos.

9 Tratamiento médico Antiepilépticos: gabapentina, pregabalina. Pocos estudios en lumbociatalgias, pero eficaces para el dolor neuropático. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina. Adyuvantes en lumbociatalgias crónicas.

10 Tratamiento rehabilitador Calor local: reducción dolor y mejora discapacidad a corto plazo. Evidencia moderada. Tracciones lumbares: no evidencia de beneficio, amplio respaldo por expertos. US p en emergencia raíz (efecto antinflamatorio). No evidencia a favor ni en contra.

11 Tratamiento rehabilitador TNS trayecto raíz: uso extendido, en discusión los parámetros óptimos. Ejercicio físico: método McKenzie (ej. estabilización en extensión) el más referenciado. Evidencia limitada. Acupuntura: reduce el dolor a corto plazo

12 Tratamientos semiinvasivos. Infiltraciones. Bloqueos peridurales: Tipos según abordaje: Interlaminar Transforaminal Caudal

13 Indicaciones infiltraciones. No se ha logrado control del dolor con tratamiento conservador. Como coadyuvante de tratamiento conservador. Puede servirnos como factor pronóstico y valor predictivo antes de una cirugía.

14 14

15 Tratamiento quirúrgico El objetivo de la cirugía es descomprimir la raíz nerviosa sintomática. El procedimiento habitual consiste en acceder al espacio epidural, localizar y liberar la raíz afectada y extraer el material discal herniado y el resto del núcleo, hasta la completa descompresión de la raíz. El tiempo quirúrgico medio suele ser entre 45 y 60 minutos, con sangrado inferior a 250 c.c.

16 Tratamiento quirúrgico Las complicaciones y el coste de la cirugía son bajos. Cuando hay una buena concordancia entre la clínica (dolor con distribución radicular), la exploración física (signos de tensión radicular) y las exploraciones complementarias (compresión radicular), la discectomía estándar resuelve el dolor en el 90-95% de los casos. Hoffman R.M.(1993). La primera causa de fracaso de la discectomía es la selección inadecuada del paciente Deyo R. (1991).

17 Discectomía lumbar. Indicaciones. En las primeras 6 semanas de evolución, las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:

18 Discectomía lumbar < 6 semanas. Déficit neurológico (motor) significativo y progresivo. Dolor radicular insoportable, no controlable con tratamiento médico. 18

19 Discectomía lumbar > 6 semanas Se puede plantear la posibilidad de tratamiento quirúrgico a todo enfermo con dolor radicular por hernia discal que sea resistente al tratamiento conservador.

20 Técnicas quirúrgicas La discectomíaestándar ha demostrado ser más eficaz que la quimionucleolisis y éstamás eficaz que un placebo. Jordon (2005). La microdiscectomía no mejora los resultados de la discectomíaestándar Gibson (2000) La discectomíapercutánea proporciona peores resultados que la estándar. Jordon (2005) No hay ninguna evidencia científica que de soporte a la utilización del láser en el tratamiento del dolor radicular por hernia discal Gibson J. (2000)

21 Tratamiento quirúrgico Weinstein, J.N. and cols. (Nov.-2006) Journal of the American Medical Association. Randomizado casos H.D. (760 operados, 484 no) Mejora considerable de la función y calidad de vida a 1-2 años tras el inicio de los síntomas en ambos grupos. Pacientes con dolor severo, mejor resultado con cirugía. Pacientes que toleran el dolor, buenos resultados con tratamiento conservador. Pacientes operados, mejor resultado en test de Oswestry.

22 8. Tratamiento LUMBOCIATALGIA AGUDA LUMBOCIATALGIA NO DEFICITARIA REPOSO RELATIVO ANALGESICOS PUROS: PARACETAMOL,TRAMADOL CORTICOIDES+OMEPRAZOL* RELAJANTES MUSCULARES SI DOLOR SEVERO EVA >7 LUMBOCIATALGIA DEFICITARIA Y/O EVOLUTIVA NEUROLOGICAMENTE REMITIR A RAQUIS PARA INGRESO RMN URGENTE REPOSO ANALGÉSICOS PUROS: PARACETAMOL, TRAMADOL CORTICOIDES+OMEPRAZOL+PENTINAS RELAJANTES MUSCULARES RHB MEJORÍA Pauta Corticoides 7dias + PENTINAS MEJORÍA ALTA RHB 2-3 RHB s 2-3 s AINES + + OMEPRAZOL VALORACIÓN COT ALTA MEJORÍA RMN +EMG MC MUTUAL. Todos los derechos reservados U TERAPIA DOLOR CIRUGÍA

23 Patología lumbar UE En la UE el dolor lumbar es la enfermedad laboral más cara y la principal causa de discapacidad en menores de 45 años. Los costes asociados a lumbalgia suponen 1,7-2,1% PIB. En Finlandia el 2,6% recibe una pensión de invalidez y la 1ª de la lista es la patología lumbar.

24 En España Supone un 12% de las bajas laborales (162 millones de euros) + costes directos (pruebas dx + medicación + IQ) + indirectos (disminución productividad). Es la causa del 55% de las jornadas laborales perdidas. La media de días de baja en nuestro medio es de 19 (en SGS 41)

25 MC-Mutual 2010 Población protegida: Accidentes: Con baja: Patología raquis: procesos (8%). Coste en días baja: euros.

26 Raquis Lumbalgia: Hernia discal lumbar: 258. Radiculalgia: 223. Fracturas vertebrales: 126. Hernia discal cervical: 36.

27 Hernia discal lumbar Tratamiento conservador: 183 (70,9%). Operadas: 75 (29%).

28 Resultados no operadas Sin secuelas: 165 (89,6%). IPP: 3 (1,63%). IPT 15 (8,1%).

29 Resultados operadas Sin secuelas: 58 (77,3%). IPT: 13 (17,3%). IPP: 3 (4%). GI: 1 (1,3).

30 Conclusiones Enfoque y manejo fundamentales desde el principio. Mejores resultados finales. Indicaciones consensuadas (asistenciales, cirujanos, rhb, unidad de dolor). Importante la selección del paciente. Básico mejorar técnica quirúrgica, influye en la reincorporación laboral. Quedan muchas preguntas y dudas.

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32 Gracias

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