Fracturas toracolumbares. Tratamiento.
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- María Soledad Vera Luna
- hace 8 años
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1 Fracturas toracolumbares. Tratamiento. Guillem Saló Bru Unidad de Raquis. Servicio de COT. Hospital del Mar. Parc de Salut Mar. Barcelona. Prof. Asociado U.A.B
2 Introducción. 1. Introducción. 2. Objetivos del tratamiento. 3. Tratamiento inicial. 4. Concepto de estabilidad en el raquis. 5. Tratamiento conservador Indicaciones. Opciones. 6. Tratamiento quirúrgico. Indicaciones. Abordaje anterior. Abordaje posterior Doble vía Descompresión. 7. Tratamiento rehabilitador. 8. Conclusiones.
3 Introducción. Se trata de lesiones de origen traumático que afectan a la integridad de las estructuras anatómicas que conforman el raquis: óseas y ligamentosas. Pueden amenazar la estabilidad mecánica o neurológica de la columna. Tratamiento de las lesiones de alta energía (no fx osteoporótica).
4 Objetivos del tratamiento. Objetivos primarios: 1. Reducción de la fractura. 2. Lograr la estabilidad mecánica del raquis. 3. Protección y/o mejora del estado neurológico: Descompresión directa. Descompresión indirecta. Objetivos secundarios: 1. Movilización precoz del paciente. Lesión de columna aislada. Paciente politraumático. 2. Mantener la alineación del raquis. 3. Consolidación de la fractura.
5 Tratamiento Inicial. 1. Inmovilización: Limita el daño futuro de la médula. Control del dolor. Reposo en cama en hiperlordosis, decúbito supino. Movilización en bloque. 2. Estabilización médica (politraumático): Tratar otras lesiones. Evitar hipotensiones. Oxigenación correcta. Corticoterapia. Profilaxis tromboembolica. 3. Reducción y alineación de la deformidad: Reducción postural en cama con cuña en ápex de deformidad. Tracción bifemoral esquelética: en desuso. 4. Analgesia. AINES, analgésicos, opioides.
6 Tratamiento Inicial.
7 Concepto de estabilidad. Fractura estable: es aquella capaz de resistir solicitaciones mecánicas sin deformidad progresiva ni afectación neurologica. (inestabilidad mecánica, neurológica o mixta). Estabilidad y área anatómica: T1-T9: Gran estabilidad por la caja toracica. T10-L1: Estabilidad muy vulnerable: Zona de transición: Charnela toraco-lumbar Aumento del espacio intervertebral. Cambio de orientación de las facetas. L2-L4: Estabilidad por el tamaño de los cuerpos. L5-S1: Inestabilidad: zona transición.
8 Concepto de estabilidad. Criterios de White y Panjabi (1990).
9 Concepto de estabilidad. Lesión estable: Fx compresión mínima o moderada con columna posterior y media intacta. Trat: deambulación precoz +/- corsé. De primer grado o mecánica: riesgo de cifosis. Fx compresión severa o seat-belt. La disrupción del complejo lig posterior curva la medula alrededor del gozne de la columna anterior. Trat: Inmovilización externa en extensión. En algunos casos ORIF. De segundo grado o neurológica: riesgo de lesión neurológica. Fx estallido: Columna media rota por compr. Axial. Déficid neurológico por el impacto o por la compresión del fragmento oseo. La deambulación implica compresión axial (con o sin corsé). El aumento de la distancia interpedicular en bipedestación: signo omnioso. Tratamiento: ORIF. De tercer grado: mecánica y neurológica. Fractura-luxación y burst severas. Trat: cirugía descompresiva y estabilización.
10 Lesiones estables sin potencial de deformidad progresiva ni compresión neurológica con la deambulación. Lesiones de una sola columna: Fx acuñamientos (< 50%) y fracturas aisladas de elementos posteriores. Lesiones de dos columnas sin déficid neurologico: Flexión distracción (IIIA. Chance) o Fx estallido estables (columna media sin conminución ni cifosis, ocupación <30% del canal). Método: Tratamiento Conservador. Indicaciones Vector opuesto a la lesión inicial de mayor fuerza. Mecanismo de los tres puntos de apoyo.
11 Tratamiento Conservador. Tipo tratamiento conservador: Reposo en cama con almohada en hiperextensión. Analgesia y profilaxis antitrombotica (Nicoll 1949). Reducción y corsé de yeso en hiperextensión. Apoyo esternopubiano. Abdomen libre (Böhler 1951). Ortésis inmovilizadora: Neofrac, Taylor, Jewett, Spinomed... Niveles inmovilización: Lesiones de T1 a T7: occipitocervicotorácica (apoyo mentoniano). Lesiones de T7 a L3: toracolumbosacra (apoyo esternal). Lesiones lumbares bajas: Incluir un muslo durante las primeras semanas. Tiempo inmovilización: Entre 8 y 12 y semanas.
12 Tratamiento Conservador. Tratamiento Conservador
13 Tratamiento Conservador. Tratamiento Conservador
14 Tratamiento Conservador.
15 Tratamiento Conservador. No evidencia de ventajas del trat quirurgico en fx acuñamiento i burst con baja conminución.
16 Tratamiento Quirúrgico. Ventajas. Movilización precoz del paciente. Reducción del dolor. Facilita los cuidados de enfermería (paciente politraumático). Evita complicaciones neurológicas tardías. Mejora la reducción de la fractura.
17 Lesiones con inestabilidad tanto mecánica como neurológica. Fx-compresión: Cifosis inaceptable: depende de la edad del paciente. En general pérdida de altura > 50% o angulación >20º en pacientes jóvenes. Cifosis de la charnela toraco-lumbar > 15º. : En esta localización la cifosis es especialmente mal tolerada Asociación de fracturas en varios niveles con cifosis global inaceptable Fx- estallido: Estenosis de canal >40%. Tratamiento Quirúrgico. Indicaciones. Fx por flexión distracción: III B, C y D. Fractura-luxación: Inestabilidad máxima. Todas IQ.
18 Tratamiento Quirúrgico. Abordaje anterior. Indicaciones: En caso que tengamos que realizar descompresión directa anterior. Existencia de gran inestabilidad mecánica. Imposibilidad de reducción. Necesidad de injerto anterior. Ventajas: Descompresión directa Más resistencia mecánica. Restaura columna anterior Menos niveles fusionados. No alteracion de musculatura post. Desventajas: Abordaje menos familiar. Riesgos de lesión vascular/visceral. Mayor sangrado
19 Tratamiento Quirúrgico. Abordaje anterior. 49 años. Accidente laboral
20 Tratamiento Quirúrgico. Abordaje anterior.
21 Tratamiento Quirúrgico. Abordaje Posterior. Indicaciones Siempre que no precise descompresión anterior. Descompresión indirecta por ligamentotaxis. Ventajas: Abordaje más conocido. Se evitan estructuras vasculares / viscerales. Menor pérdida hemática. Menor estancia hospitalaria. Reconstruye la banda a tensión posterior. Reducción luxaciones. Desventajas: Descompresión sólo posterior. Implante trabaja a tensión: tendencia al fracaso: rotura, pérdida de reducción, pseudoartrosis.
22 Ligamentotaxis Tratamiento Quirúrgico. Abordaje Posterior.
23 Tratamiento Quirúrgico. Abordaje Posterior. Varón 32 años Accidente escalada
24 Tratamiento Quirúrgico. Abordaje Posterior.
25 Tratamiento Quirúrgico. Abordaje Posterior. Controversias Instrumentación corta o larga? Preservar el máximo de discos móviles. Larga en lesiones AO C o Denis IV. Instrumentación vertebra facturada? Punto soporte, reducción, elimina efecto parabrisas. Injerto / biomateriales por el pedículo? Artrodesis o no? Técnica: Ganchos torácicos. Tornillos pediculares. Injerto posterolateral. Nuevas técnicas. Instrumentación percutánea. Cementación adicional.
26 Tratamiento Quirúrgico. Abordaje Posterior. Varón 22 años. Acidente BTT
27 Tratamiento Quirúrgico. Abordaje Posterior.
28 Tratamiento Quirúrgico. Doble Abordaje. En caso de afectación tricolumnar. Primero via posterior: reducción y estabilización. Despues via anterior con colocación de soporte: Caja expandible. Malla rellena de autoinjerto Aloinjerto estructural.
29 Tratamiento Quirúrgico. Doble Abordaje. Load-Sharing Classification: Predice el fallo de una instrumentación corta posterior Nos determina que fracturas necesitan soporte anterior. Puntuación 7 requiere soporte anterior McCormack et al. Spine, 1994
30 Tratamiento Quirúrgico. Doble Abordaje. 50 años. Caida altura. No deficids
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32 Tratamiento Quirúrgico. Descompresión directa. Extrusión de un fragmento en el canal medular sin lesión neurológica: discutido (Ligamentotaxis, remodelación). Sólo si rotura del ligamento longitudinal post. y ocupación >50%. Lesión neurológica incompleta estable: siempre (urgencia diferida). No está demostrada la utilidad de la descompresión inmediata. Evitar la compresión mantenida. Lesión neurológica incompleta y progresiva: Emergencia quirúrgica. Lesión neurológica completa: Si existe un compromiso significativo. Puede mejorar parcialmente con la IQ. Siempre asociado a instrumentación. La laminectomía sola es ineficaz para descomprimir anteriormente y desestabiliza mucho el raquis. Tiempo descompresión: controvertido: no diferencias entre descompresión precoz vs tardia (Vaccaro, Spine 1997), ventajas de la descompresión precoz <12h (Fehlings, Injury 2005).
33 Tratamiento Quirúrgico. Descompresión directa. DESCOMPRESIÓN ANTERIOR. Retropulsión de fragmento de la columna media en zona torácica o charnela toracolumbar. Vertebrectomía + Homo/autoinjerto. Estabilización (instrum. ant/post con fusión/externa). DESCOMPRESIÓN POSTEROLATERAL: En cono medular ( T12/L1). Retiramos la mitad del pedículo. Instrumentación posterior. DESCOMPRESIÓN DIRECTA POSTERIOR. Sólo en la región de la cauda equina (L2-S1). Retracción del saco dural.
34 Tratamiento Rehabilitador. Déficit neurológico residual: Movilidad pasiva. Potenciación muscular. Ferulización. Entrenamiento de la marcha. Ejercicios parte sup. tronco.
35 Resumen del tratamiento.
36 Conclusiones. Evaluar correctamente la estabilidad de la fractura. El tratamiento conservador es útil en lesiones de una columna o de dos columnas sin afectación neurológica. La tendencia actual es a incrementar el tratamiento quirúrgico. Abordaje posterior generalmente. Reducción por ligamentotaxis. Soporte anterior cuando hay gran conminución. Instrumentaciones largas en tipos AO C o Denis IV. Descompresión directa en caso de lesión neurológica.
37 No respetar estos principios nos puede llevar a errores catastróficos. Conclusiones.
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