IV JORNADA DE ACTUALITZACIÓN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL BAIX PENEDÈS
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- Paula Alvarado Vázquez
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1 IV JORNADA DE ACTUALITZACIÓN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL BAIX PENEDÈS LAS FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR EN EL NIÑO Dr. César Galo García Fontecha Hospital Vall d Hebron Hospital del Vendrell 27 de noviembre de 2009
2 El hueso del niño Consideraciones anatómicas: Partes del hueso en el niño
3 El hueso del niño Consideraciones anatómicas: Periostio: grueso, vascular, estabilizador y osteogénico.
4 Patrones básicos de fractura Patrones básicos de fractura:
5 Patrones básicos de fractura Fractura fisaria: Riesgo de trastornos de crecimiento Riesgo de afectación articular (III y IV): reducción anatómica quirúrgica
6 Patrones básicos de fractura Fractura patológica QOE fémur Trasplante pulmón Corticoides
7 El hueso del niño Consideraciones fisiológicas: Remodelación: Reorientación diafisaria (ley de Wolf)) Reorientación fisaria (ley de Hueter-Volkman) Margen reducción no perfecta Menor edad Cerca fisis Eje articulación
8 El hueso del niño Consideraciones fisiológicas: Hipercrecimiento: Primeros meses 1 año 1-2 cm: dismetría, actitud escoliótica Acabalgar fragmentos
9 Diagnóstico por la imagen Aparición de núcleos de osificación: Variantes de la normalidad (Keats) Núcleos de osificación
10 Principios de tratamiento Principios (Dameron & Thompson 1959): 1) Inmovilizar la extremidad desde el lugar del accidente hasta el centro de asistencia 2) Instaurar el tratamiento definitivo más sencillo 2) Instaurarlo lo más precoz posible 3) Reducción correcta (la reducción anatómica no es esencial para una función perfecta) 4) Restaurar la alineación es más importante que la posición de los fragmentos 5) La remodelación depende del potencial de crecimiento 6) Peor supratratar que infratratar
11 Complicaciones del tratamiento Propias del niño Dismetrías Trastornos de crecimiento fisario Necrosis epifisaria
12 Fracturas de pelvis Clasificación de Torode and Zieg Tipo I: fracturas avulsión Tipo II: fracturas del ala ilíaca Tipo III: fracturas simples de anillo pélvico Tipo IV: Fracturas disrupción del anillo pélvico
13 Fractura de pelvis Fracturas avulsión Mecanismo deportivo Clínica suave Tratamiento sintomático y reposo deportivo
14 Fractura de pelvis Fracturas tipo II, III y IV Contexto accidentes de alta energía (> adulto, elasticidad) Lesiones asociadas: otras Fx, lesiones neurológicas, vascular
15 Fractura de pelvis Tratamiento Pelvis inmadura: tratamiento conservador Tracción femoral de la hemipelvis RAFI sólo si desplazamiento sacroilíaco > 3 cm Pelvis madura (edad > 8-10 años) Combinación RAFI y Fijación Externa para fracturas inestables (IV) Principios similares al adulto
16 Fractura de cadera Características Muy raras, patrón diferente adulto (fisis) Riesgo de osteonecrosis, no unión, coxa vara, dismetrías, cierre fisario Clasificación Delbet: I transfisarias II transcervicales III cervicotrocantéricas IV intertrocantéricas
17 Fractura de cadera Tratamiento A más joven más ortopédico Conseguir estabilidad > preservar la fisis proximal Descompresión capsular disminuye el riesgo de osteonecrosis
18 Fractura de cadera Tratamiento Tipo I <2a: yeso pelvipédico >2a: fijación interna siempre (agujas) Tipo II y III Tornillos canulados (4mm <8a, 7mm >8a) Tipo IV <3a: yeso pelvipédico >3a o desplazado: sistema tornillo placa
19 Luxación traumática de cadera Características Poco frecuente Niños pequeños: > elasticidad, mecanismos baja energía Niños mayores: mecanismo alta energía, > fracturas asociadas Complicaciones Necrosis avascular, coxa magna, artrosis, inestabilidad Tratamiento Ortopédico de elección Quirúrgico si irreductible o no concéntrico (hematoma, partes blandas)
20 Fractura de fémur Diferencias por edad: Menor de 6 meses 6 meses y 5 años Por encima de 5 años Por encima de 50 Kg Mecanismo: maltrato, tráfico Tratamiento Localización desplazamiento
21 Fractura de fémur Menor de 6 meses Contexto de parto distócico o patología del neonato (bajo peso )
22 Fractura de fémur Tratamiento: Arnés tipo Pavlik (hasta los 6 meses)
23 Fractura de fémur Entre 6 meses y 5 años : Yeso pelvipédico
24 Fractura de fémur Niño mayor de 5 años (hasta 50 Kg): Enclavado endomedular elástico (Metaizeau) Retrógrado, clavos 40% canal, 3mm min, pretensados, Tour Eiffel Retrógrado en fracturas diafisarias Anterógrado en fracturas distales
25 Fractura de fémur Niño mayor de 5 años (hasta 50 Kg): Postoperatorio: marcha asistida con muletas en pocos días
26 Fractura de fémur Niño mayor de 50 kg: Enclavados endomedulares rígidos Entrada por trocánter mayor (fosita = necrosis) Valgo proximal en el clavo Canal medular estrecho: clavos pediátricos 5.5 mm, moldeables
27 Fractura de fémur Niño mayor de 50 kg: Placa submuscular Fijación externa Refracturas tras la retirada (2-26%)!
28 Fractura de rodilla Lesión fisaria Lesiones inestables: inserciones musculares Tratamiento No desplazadas: yeso 6s + controles TC si duda desplazamiento en III y IV Desplazadas: RAFI
29 Fractura fisaria proximal de tibia Características Estables debido a las inserciones ligamentosas Clasificación Hiperextensión: descartar lesión vascular y lesión ligamento cruzado anterior Varo-valgo: descartar lesión ligamento colateral medial Hiperflexión Tratamiento: ortopédico > quirúrgico
30 Fractura fisaria de tibia Arrancamiento TTA Ortopédico si no desplazada y extensión activa Tornillos canulados grandes o varios pequeños +/- anchors Control crecimiento residual
31 Fractura fisaria de tibia Cierre fisario TTA: Procurvatum Corrección Taylor PPTA: 105º PPTA: 85º
32 Fractura de tibia Fracturas de metáfisis proximal de tibia Tratamiento ortopédico Deformidad residual en valgo
33 Fractura de tibia Fracturas de metáfisis proximal de tibia Deformidad residual en valgo Estímulo fisario medial Lesión fisaria lateral Pérdida tracción pata anserina Efecto fijación peroné Reducción inadecuada Interposición partes blandas Carga precoz produce valgo Corrección quirúrgica: Placa en 8 cerca adolescencia Riesgo de recidiva
34 Fractura de tibia Fractura de diáfisis tibial 70% aisladas: suelen producir varo 30% incluyen el peroné: suelen producir valgo
35 Fractura de tibia Tratamiento: según estabilidad y edad Ortopédico: yeso Quirúrgico: enclavado endomedular de metaizeau, anterógrado
36 Fractura de tibia Características: Quirúrgico: Tibia y peroné: en Tour Eiffel Tibia aislada: ambas desde externo para prevenir el varo Tour Eiffel Externas
37 Fractura de tibia Fracturas de diáfisis de tibia Abiertas: fijación externa
38 Fractura de tibia Fracturas de diáfisis de tibia Abiertas: fijación externa
39 Fractura de tibia intraperióstica Características: Típica de niños de 1-2 años, por un mecanismo torsional Estables por el periostio intacto Diagnóstico rx a veces difícil: reacción perióstica en unos días
40 Fractura de tobillo Características: Prima la congruencia articular Variedad de tipos: Fx aisladas de maléolos: ortopédico Fx fisarias tipo I y II: ortopédico Fx fisarias tipo III y IV: quirúrgico Fx de transición: quirúrgico
41 Fractura de tobillo Fx fisarias tipo III y IV RAFI sin cruzar la fisis Tornillos canulados pequeños
42 Fractura de tobillo Fracturas de transición: Debido al cierre asimétrico de la fisis (12-14, ) Fractura articular: tratamiento quirúrgico
43 Fractura de tobillo Fractura triplana: En los tres ejes del espacio Fractura articular: tratamiento quirúrgico RX: aspecto diferente en cada proyección P: parece tipo II (IV) AP: parece tipo III
44 Fractura de tobillo Fractura triplana: Dos, tres y cuatro fragmentos Intramaleolares Estudio por TC En dos, tres y cuatro fragmentos Intramaleolares
45 Fractura de tobillo Fractura triplana Tratamiento quirúrgico: RAFI Tornillo canulado epifisario +/- tornillos canulados al fragmento de Thurston-Holland
46 Fractura de tobillo Fractura de Tillaux: Arrancamiento por la sindesmosis tibioperonea Fractura articular: tratamiento quirúrgico
47 Fractura del pie Características: Mayor componente cartilaginoso de los huesos Mayor elasticidad Mayor absorción de energía La mayoría de fracturas en el pie del niño: tratamiento ortopédico Aparición y fusión de los núcleos de osificación
48 Fractura del pie Adolescente Criterios similares al adulto Fractura de Lisfranc
49 Fractura del Pie Fractura base 5 Metatarsiano: Fisis: oblicua o paralela a la diáfisis Fractura: suele ser transversa, zona metafisaria, cura con facilidad
50 Fractura del pie Fractura de Jones Más diafisaria Esclerosis local, contexto deportivo Curación lenta Jugador básquet, 6 meses evolución, asintomático
51 Niño maltratado!!!! Características: Fracturas en esquina, metafisarias Fracturas costales Lesiones de partes blandas Fracturas en diferentes estados de curación <3 años Obliga: Rx tórax Gammagrafía ósea Fondo de ojo
52 El niño politraumático Atención Inicial al Trauma Pediátrico (programa AITP) ABCDE Airway Breathing Circulation Disability Exposure Segundo examen físico Categorización Derivación y transporte Cuidados definitivos
53 El niño politraumático AITP 1 Vida: Lesiones cervicales Hemorragia Sdr. aplastamiento 2 Función: Riesgo funcional Desapercibidas 3 Estética
54 El niño politraumático Cursos AITP Hospital Vall d Hebron
55 Gracias Unidad de ortopedia pediátrica Dr. Màrius Aguirre Canyadell Dr. César Galo García Fontecha Dr. Francisco Soldado Carrera
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