PROCESO: PATOLOGÍA DOLOROSA COLUMNA VERTEBRAL SUBPROCESO: DOLOR LUMBAR Y CIATICO

Transcripción

1 Gerencia de Área De PROCESO: PATOLOGÍA DOLOROSA COLUMNA VERTEBRAL SUBPROCESO: DOLOR LUMBAR Y CIATICO (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP AE) Esperanza Mora Artiga. Jefa de Sección Rehabilitación. Hospital Santa Bárbara Juan Francisco López Valderrama. Médico Familia. Centro Salud Barataria Guillermo Pulido Muñoz. Supervisor de Área. Hospital Santa Bárbara Mª de Gracia Muñoz Serrano.Supervisora de Hospitalización. Hospital Santa Bárbara Jesús Gutiérrez Mora. Coordinador Enfermería. Centro de Salud de Almaden 2007

2 PROCESO: PATOLOGÍA DOLOROSA COLUMNA VERTEBRAL SUBPROCESO: DOLOR LUMBAR Y CIATICO (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP-AE) DEFINICIÓN Dolor lumbar es el localizado en la parte inferior de la espalda. El dolor ciático es el producido por comprensión del nervio ciático o sus raíces. Atendiendo a la duración del mismo el dolor lumbar se clasifica en: agudo, cuando su duración no es superior a las 6 semanas y crónico cuando sobrepasa dicho periodo de tiempo. Atendiendo a las características del dolor se clasifica en: mecánico o simple que es aquel que no presenta señales de alarma (anexo I), empeora con la movilización y cede con reposo y en no mecánico o específico que es secundario a procesos infecciosos, tumorales, patología inflamatoria... que suele ser diurno y nocturno, no cede e incluso empeora con el reposo y puede despertar por la noche. Las lumbalgias en nuestro país provocan más de 2 millones de consultas en AP y es causa importante de incapacidad laboral transitoria. La prevalencia es de un 60-80% en toda la vida y su incidencia anual de un 5-25% con un pico de edad de años. Codigo Cie9: Lumbago: Ciática: PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Ante todo paciente que consulta por dolor localizado en la parte inferior de la espalda se realizará: Anamnesis: dirigida a recoger las características clínicas y descartar causas graves subyacentes. (Anexo I). Exploración física: si sospecha de afectación radicular realizar Maniobra de Lasègue y Bragard. Si se confirma sospecha explorar: Reflejos rotuliano y aquileo, sensibilidad de miembro inferior y periné, fuerza muscular y marcha. Solicitud de exploraciones complementarias: Rx de columna lumbar AP y L. TAC, RM (según anexo II). Estudio analítico si sospecha causa inflamatoria: VSG. Instauración de tratamiento.

3 SEGUNDA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA A las 2-4 semanas. Se realizara valoración del tto instaurado y/o de las pruebas solicitadas si hubiera sido el caso. Toma de decisiones: *Diagnostico, tratamiento y seguimiento en AP(en este supuesto introducir diagnostico en historia según código Cie9). *Derivación a consulta de: Rehabilitación / Traumatología / Reumatología. (en este supuesto se introducirá el diagnostico emitido por AE en la Historia según Cie9) DERIVACIÓN A REHABILITACIÓN: Lumbalgia aguda mecánica que no mejora con tto conservador a las 6 semanas. Lumbociatalgia con déficit neurológico. Lumbalgia crónica que no mejora tras 1-3 meses de tto conservador. DERIVACIÓN A REUMATOLOGIA Sospecha de lumbalgia inflamatoria o de origen tumoral (metastásica) DERIVACIÓN A TRAUMATOLOGÍA Sólo en caso de sospecha/confirmación de fractura vertebral. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A REHABILITACIÓN, REUMATOLOGIA O TRAUMATOLOGIA Motivo claro de la derivación. Historia clínica: donde se hará constar los síntomas y anamnesis dirigida a detectar señales de alarma, exploración física y tto realizado en dosis y tiempo. Resultado de estudio analítico si se hubiera realizado. Resultado de pruebas complementarias realizadas. CONSULTAS EN A.E. (SERVICO DE REHABILITACIÓN, REUMATOLOGIA O TRAUMATOLOGIA) GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: En la primera consulta se resuelve el aspecto interconsultado por el médico de familia. Supondrán el 20-30% de las consultas nuevas procedentes de AP

4 GRUPO B: (3-4 consultas en AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Ecografía, RM, TAC,). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con recomendaciones para el médico de AP (escrito, ...). Supondrán entre el 60-70% de las interconsultas de AP GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas ( Ecografía, RM, TAC, ). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas (neurocirugía...). 3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP para seguimiento CONJUNTO. Supondrán entre 3-5% consultas nuevas de AP QUE APORTA AE EN EL ALTA -Informe médico donde constará: -Respuesta al motivo de consulta -Emisión de un diagnostico -Plan de actuación: indicaciones para seguimiento del paciente consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede) DERIVACION A URGENCIAS HOSPITALARIAS SI: Sospecha de lumbalgia de origen infeccioso. ndrome de la cola de caballo, con disestesia en silla de montar, transtornos esfinterianos o paraparesia de extremidades inferiores.

5 GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA: QUE QUIEN DONDE CUANDO Gestionar cita Médico AP Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediato a solicitud del paciente 1ª consulta Médico de AP Centro de Salud 24 horas Gestión de cita para pruebas complementarias (analíticas, Radiodiagnóstico en su caso) Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediata tras consulta médica Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP extracciones Centro de Salud horas* Realización de Rx, TAC, RM Radiólogo Hospital. Servicio de radiología 7 días máx. Realización analítica Personal Laboratorio Laboratorio Análisis Clínicos 3 días Recepción resultado de analíticas Recepción de resultados de pruebas radiodiagnosticas y reparto a diferentes consultas médicas Consulta de valoración de resultados Derivación Rehabilitación/Reumatología /Traumatología 1ª consulta con A. Especializada Pacientes grupo A Gestión citación médico AP Pacientes grupos B y C Gestión de citas para exploraciones complementarias en su caso (TAC, RM, PAAF...) Médico de AP Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud (Intranet de área) Centro de Salud horas 7 días máx. Médico de AP Centro de Salud 7 días máx. Unidades de atención al usuario Centro de Salud 15 días máx. Especialista correspondiente Consultas externas del hospital 15 días máx. Unidades de atención al usuario Centro de Salud 24 horas Unidades de atención al usuario Citaciones del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta Gestión de citas para 2ª consulta con A. especializada (valoración de resultados) Médico /Enfermera de Rehabilitación / Reumatología / Traumatología Consultas externas del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta 2ª consulta con A. especializada (valoración de resultados) Rehabilitación / Reumatología / Traumatología Consultas externas del hospital 7 a 10 días tras 1ª consulta Pacientes grupo B Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta A. especializada Unidades de atención al usuario Médico /Enfermera de A. Especializada Centro de Salud Consultas externas del hospital 24 horas 3 meses Pacientes grupo C Gestión 3ª consulta y sucesivas Médico /Enfermera de A. Especializada Consultas externas del hospital meses * Salvo en CS sin extracciones diarias. En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este contactará con el especialista por teléfono móvil ( traumatología, rehabilitación, reumatología), u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.

6 MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL DOLOR LUMBAR Y CIATICO POR ATENCIÓN PRIMARIA LUMBALGIA AGUDA: Objetivo prevenir la incapacidad crónica. Se recomienda reposo relativo no superior a 2 días. Informar al paciente que el reposo no es parte del tto. Incorporación lo antes posible a la actividad laboral. Prolongar el reposo disminuye las posibilidades de recuperación y reincorporación laboral y aumenta las posibilidades de que el dolor cronifique. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Analgésicos: Paracetamol y/o AINEs. Relajantes musculares: si se confirma espasmo muscular. Benzodiacepinas si el dolor se acompaña de dificultad para dormir. Corticoides: en caso de ciatalgia intensa que no cede a AINEs Opiodes: su uso puede estar indicado excepcionalmente. LUMBALGIA CRÓNICA: El tratamiento debe ser multidisciplinario al intervenir múltiples factores (orgánicos, laborales, psicosociales). Es importante evitar exploraciones innecesarias, limitar a lo esencial la toma de fármacos y evitar periodos prolongados de reposo y bajas. El seguimiento vendrá marcado por la continuidad del dolor, la actitud terapéutica y las recomendaciones de Atención Especializada. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON LUMBALGIA. ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA: En la captación de la población que padece lumbalgia, desde la consulta a demanda o en el seguimiento de programas, realizándose en ambos casos valoración enfermera según patrón IV Actividad/ Ejercicio, de Gordon. Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables. ENFERMERA CONSULTA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA: Informar al paciente sobre las pruebas diagnósticas a realizar así como la técnica a seguir. Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables. Comunicación con la enfermera de Atención Primaria a través del correo electrónico sobre las técnicas y cuidados que se han realizado y recomendaciones si procede.

7 EN ATENCIÓN PRIMARIA INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO 1- INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN: (Lumbalgia aguda mecánica que no mejora con tto conservador a las 6 semanas Lumbociatalgia con déficit neurológico Lumbalgia crónica que no mejora tras 1-3 meses de tto conservador Sospecha de lumbalgia inflamatoria o de origen tumoral (metastásica) Sospecha de fractura vertebral.) Nº de derivaciones que cumplen criterios x 100 Nº total de derivaciones Estándar: 85% 2- DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS: (Se consideran así aquellas en las que figure explícitamente anamnesis sobre señales de alarma, exploración física y tto aclarando dosis y tiempo) Estándar: 80% Nº total de derivaciones correctas x100 Nº total de derivaciones EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA: (Se considera adecuada aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso). Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas x 100 Nº total de interconsultas Estándar 70% 2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO B: se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P. Estándar: 80% ENFERMERIA 1. PACIENTES CORRECTAMENTE VALORADOS POR LA ENFERMERA: Nº de pacientes a los que se le ha realizado patrón de Actividad / ejercicio X100 Nº de pacientes con diagnóstico de lumbalgia Estándar: 85%

8 ANEXO I SEÑALES DE ALARMA Edad > 50 años. Fiebre. Pérdida de peso. Traumatismo grave. Antecedentes de neoplasia, uso de drogas por vía parenteral, inmunodeficiencias. Tratamiento prolongado con corticoides. Dolor lumbar grave que no mejora o empeora con el reposo nocturno. Déficit neurológico en extremidades inferiores. ntomas de síndrome de cola de caballo (retención o incontinencia urinaria, incontinencia fecal, anestesia en silla de montar).

9 ANEXO II EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS INDICACIÓN DE LAS DIFERENTES PRUEBAS DE IMAGEN ESTUDIO RADIOLÓGICO (Rx columna lumbar AP y L): Primer episodio en paciente > 50 años Historia de traumatismo Dolor en reposo o nocturno Pérdida de peso inexplicada o adenopatías Paciente alcohólico o heroinómano Tratamiento prolongado con corticoides Fiebre Déficit neurológico Ausencia de mejoría a las 2-4 semanas de tto conservador Antecedentes de neoplasia (descartar metástasis) Pacientes que buscan compensación o litigio. TAC: Sospecha de canal medular estrecho o hernia discal DENSITOMETRÍA OSEA: En osteopenia radiológica o factores de riesgo de Osteoporosis con ausencia de otra causa de lumbalgia. RESONANCIA MAGNETICA: Radiculopatia lumbar con déficit neurológico.

10 ANEXO III DOLOR LUMBAR Anamnesis y exploración física Aguda (<6 semanas) LUMBALGIA SIMPLE Crónica (>6 semanas) Reposo no >2 días Analgésicos o AINEs Relajantes musculares Calor local* Rx lumbar si está indicada Valoración psico-social Tratamiento conservador Programa de ejercicios o Remitir a fisioterapia Mejoría en 2-4 semanas Mejoría en 2-4 semanas Higiene postural Ejercicios columna Reincorporación laboral Higiene postural Ejercicios Remitir a Atención especializada Rx lumbar (si no se había efectuado antes) Revalorar diagnostico Tratamiento conservador Remitir a fisioterapia o a Atención especializada *En los dolores agudos se aplicará frío local los primeros días y posteriormente calor.

11 ANEXO IV LUMBOCIATALGIA Anamnesis y exploración física Déficit neurológico REPOSO NO>1 SEMANA ANALGÉSICOS O AINES RX LUMBAR + TAC Y REMITIR A A.E. MEJORÍA Higiene postural Ejercicios Reincorporación laboral Rx columna lumbar Rx normal Esperar 4 semanas TAC Y REMITIR A A. ESPECIALIZADA MEJORÍA EJERCICIOS E HIGIENE POSTURAL REINCORPORACIÓN LABORAL

12 ANEXO V DOLOR LUMBAR DE CARACTERÍSTICAS INFLAMATORIAS ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Fiebre Sd. tóxico Sin sintomatología general DERIVAR A URGENCIAS Rx lumbar + analítica Rx lumbar + analítica Reposo Analgésicos o AINEs DERIVACIÓN A. ESPECIALIZADA REVALORAR EL DIAGNOSTICO O CONDUCTA EXPECTANTE Mejoría a las 2 semanas DERIVAR A REUMATÓLOGO