PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO DOLOR LUMBAR INESPECIFICO Y ENFERMEDAD DISCAL

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1 ATAIU27-0 PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO DOLOR LUMBAR INESPECIFICO Y ENFERMEDAD DISCAL DEFINICION: El DLI ( CIE 10: M545 ) se define como la sensación de dolor o molestia localizada entre el limite inferior de las costillas y el limite inferior de los glúteos, cuya intensidad varia en función de las posturas y la actividad física. Suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El Diagnostico de Lumbalgia Inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas (como espondilitis o afecciones infecciosas o vasculares, neurológicas, metabólicas, endocrinas o neoplásicas) y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico. La ED (CIE10:M544) puede corresponder a: a) la protrucion discal, cuando el anillo esta intacto, pero se encuentra engrosado o abultado; b) la extrucion discal, cuando el núcleo pulposo a penetrado en anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longuitudinal posterior o aun romperlo; c) disco secuestrado, cuando el material nuclear a roto su contención en el anillo y el ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raíz nerviosa. En Colombia, tanto en dolor lumbar como la ED se han encontrado entre las 10 primeras causas de diagnostico de EP reportadas por las EPS. En el 2001 el dolor lumbar represento el 12 % de los diagnósticos (2 lugar), el en 2003 el 22 % y en el 2004 el 15%. Por su parte, la hernia de disco ocupo el 5 lugar en el 2002 con el 3 % de los casos diagnosticados, y subió al tercer puesto con el)5 en el NIOH concluye que en dolor lumbar es multifactorial en origen y puede estar asociado con factores y características tanto ocupacionales como no relacionadas con el trabajo. Estas últimas pueden incluir factores demográficos, actividades de ocio, historial de alteraciones de la espalda, y características estructurales de la misma. Se ha considerado que existen condiciones propias de cada persona que pueden predisponer o en ocasiones generar DLI o ED tales como la edad, el género, el hábito de fumar y la condición física. El medico, a través de la historia clínica y examen físico debe realizar el diagnostico diferencial y descartar enfermedad potencialmente seria, tomando en consideración los siguientes criterios: DLI: No requiere remisión a especialista: Se presenta entre los 20 y 55 años. - Dolor lumbosacro en glúteos y muslos. - Dolor mecánico - Buen estado general. Dolor radicular : No siempre requiere remisión a especialista en las primeras 4 semanas Dolor en una pierna de mayor intensidad que el dolor lumbar Se irradia al pie y dedos Adormecimiento y parestesia en distribución radicular Lasegue reproduce el dolor Signos neurológico localización Posibles causas de patología espinal seria. Remisión urgente a especialista Presentación en personas menores de 20 años o mayores de 55 años 1

2 Dolor mecánico Dolor torácico Antecedentes de cáncer, consumo de esteroides, VIH Signos constitucionales tales como fiebre, perdida de peso, malestar general. Signos neurológicos generales Deformidad estructural Antecedentes de trauma Síndrome de cola de caballo: remisión inmediata a especialista. Disfunción de esfínteres Alteración de la marcha Anestesia en silla de montar El TAC y RM no son requeridos en DLI. Su utilidad está definida en casos donde existe signos clínicos de alarma (infecciones o traumática) de acuerdo con la sospecha clínica. También se ha probado su utilidad en casos de ED con compromiso radicular. En los pacientes con DLI, los hallazgos radiológicos y RM no se correlacionan con los síntomas clínicos. La Electromiografía ha demostrado ser innecesaria para el diagnostico de DLI. Sin embargo, en casos de ED (dependiendo del tiempo de evolución) el estudio se puede definir grado de compromiso y severidad si existe un síndrome radicular. Resulta irrelevante solicitar rayos X en DLI y en ED. La disminución del espacio intervertebral no define estos diagnósticos, cuando ya se han utilizado otras ayudas diagnósticas especializadas y se ha definido este diagnóstico 2

3 OBJETIVO ALCANCE PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO DOLOR LUMBAR INESPECIFICO Y ENFERMEDAD DISCAL Establecer el protocolo medico administrativo para la atención integral al usuario. Desde la Identificación del presunto evento de dolor lumbar inespecífico y de enfermedad discal hasta la calificación de origen y notificación a las partes interesadas INICIO 1. Identificar presunto evento de dolor lumbar inespecífico y de enfermedad discal en el Cotizante IPS Medicina General 2. Realizar Evaluación Clínica 3 Realizar Diagnostico Diferencial 4. Remitir a Médico especialista: Fisiatra o Neurocirujano El Medico General, a través de la historia clínica y examen físico debe realizar el diagnostico diferencial y descartar enfermedad potencialmente seria, tomando en consideración los siguientes criterios: Dolor Radicular Posibles causas de patología espinal seria Síndrome de cola de caballo 5. Emitir Concepto Medico Especialista Médico Especialista 6. Establecer Plan de manejo al Usuario 7. Enviar concepto a la IPS IPS Medicina General 8. Remitir a Medicina del Trabajo de la SOS 9. Realizar calificación de Origen SOS 10. Notificar a las Partes frente a la calificación de Origen FIN 3

4 DESCRIPCION 1. Realizar consulta medico general de la IPS para afiliado cotizante cuando hay sospecha clínica (por la historia natural de la enfermedad y los signos clínicos positivos) identificando en el usuario los síntomas de dolor lumbar: Inicio del dolor. (Evento precipitante, Hora del día, otros ) Localización del dolor (Por ejemplo Sordo, Quemante, Tipo punzada, Tiempo de duración, Evolución, etc.). Factores que alivian o agravan el dolor ( Reposo, Sedestación, Marcha, Bipedestación, Tos, etc) Signos de Alarma ( síntomas asociados que indiquen compromiso general, patología sistémica, Síntomas neurológicos ) Antecedentes médicos incluyendo antecedentes de dolor lumbar. Actividades ocupacionales y extraocupacionales. Estresores psicosociales en el trabajo o en el hogar. 2. Realizar Control con medico general de la IPS: debe asistir con lo solicitado, si se confirma el diagnostico, incluyendo en la historia clínica la identificación de sus antecedentes laborales la exposición al riesgo ergonómico (Indicio) teniendo en cuenta los siguientes criterios: Trabajo físico pesado Levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columna. Movimientos de Rotación y flexión de tronco. Exposición a Vibración de cuerpo entero. Posturas estáticas. Factores psicosociales y de organización del Trabajo. 3. En caso de Indicio de enfermedad profesional le ordenará al paciente captado, los paraclínicos necesarios para confirmar diagnósticos y excluir diagnósticos diferenciales : Imagenología según DX, RA Test, Acido Úrico, VSG y Proteína C reactiva 4. Remitir al usuario con el médico Especialista para confirmación de Diagnostico a Fisiatra o Dr. Villota si es dolor lumbar inespecífico y Neurocirujano o Dr. Villota en caso de ser enfermedad Discal, 5. El médico especialista realiza evaluación del evento de acuerdo a la Historia Clínica del Usuario 6. Emitir Concepto médico especializado de acuerdo con la valoración efectuada al Usuario 7. Remitir concepto médico especializado a la IPS remisoria 8. La IPS remite caso identificado de acuerdo al concepto médico especializado a la Unidad de Medicina del trabajo de SOS informado al Usuario para que solicite la cita de seguimiento médico administrativo con los profesionales médicos de Medicina Laboral Nota: El paciente debe solicitar la cita a la Unidad Medicina del Trabajo al extensión , en el cual se recordara la asistencia con copia de la historia clínica de la IPS tratante, los exámenes solicitados 4

5 9. Primera consulta Medico del Trabajo - UMT SOS (cita para calificación de origen), se realiza Historia clínica completa, haciendo énfasis en: Trabajo físico pesado Levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columna. Movimientos de Rotación y flexión de tronco. Exposición a Vibración de cuerpo entero. Posturas estáticas. Factores psicosociales y de organización del Trabajo En esta cita también se deben tener en cuenta y anotar en historia clínica la presencia de factores de riesgo extralaborales y las condiciones propias de cada persona. Se adjuntan los soportes ya solicitados, se revisan los paraclínicos diferenciales. Se emiten recomendaciones laborales, se solicitan soportes a la empresa, Se solicita copia de historia clínica antigua y se hace firmar autorización de copia de historia clínica. 10. Segunda cita medico laboral SOS: se anexa copia de historia clínica de IPS, se complementas datos faltantes, se inicia formato de Historia clínica de origen y se realiza calificación en tiempos de ley y se notifican a las partes correspondientes. 5

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