Maestros: Dr med Oscar Mendoza. Dr Oscar Martinez. Dr Pedro Reyes. (asesor) Residente: Dra. Yariel Araujo López.

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Silvia Godoy Marín
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3 ORIGEN MAL CIRUJANO MAL DIAGNOSTICO MAL PACIENTE

4 HISTORIA DE NO ALIVIO DE EL DOLOR PREVIO A UNA CIRUGIA. MAL DIAGNOSTICO PREOPERATORIO MAL A CIRUGIA MAL PACIENTE HISTORIA DE LARGO INTERVALO DE ALIVIO Y RESTAURACION DE LA FUNCION Y CON LA APARICION DE NUEVOS SINTOMAS. NUEVA PATOLOGIA

5 ETIOLOGIA DEL SCLF Mala selección del paciente Psicometría anormal Conducta de dolor crónico Expectativas inalcanzables Diagnostico erróneo 80%

6 Intervención errónea Nivel erróneo Estenosis espinal desapercibida

7 Mala técnica Sindrome de raíz contusionada Inestabilidad yatrógena Deformidad residual

8 Fracaso en los objetivos de la cirugía Pseudoartrosis Descompresión incompleta Correción incompleta de la deformidad

9 Enfermedad progresiva Hernia discal recurrente o estenosis espinal Sindrome de transición

11 Valorar al paciente Historia de sintomas Exploración física Tecnicas de imagen Rx TAC IRM Estudios de electrodiagnostico Laboratorios Valoración psicológica Bloqueos diagnósticos

13 RADIOGRAFIAS

14 RADIOGRAFIAS

15 TAC

16 DISCOGRAFIA

17 ANESTESIA LOCAL DIAGNOSTICA VALORA BLOQUES FACETARIOS. VALORA NIVELES PROXIMOS A LA FUSION E INSTRUMENTACION. VALORA LA FIJACION INTERNA.

19 Precoses (no mejoría) Intermedios (1-6meses) Tardíos (más de 6 meses)

20 Intervención quirúrgica inicial Discoidectomía Descompresión de estenosis espinal Artrodesis Correción de deformidad Localización del dolor Columna (lumbar) Extremidad inferior Difuso

21 Algoritmo diagnostico para falla despues de cirugia de descompresión Falla inmediata (sin alivio de sintomas) Recurrencia temprana de dolor (días- semanas) Dx erróneo Error técnico Infecciones Desgaro dural accidental Tumor Infección Metabólico Psicógeno Discógeno Nivel fallido O Descompresión inadecuada Discitis Abceso epidural Ostiomielitis Quiste meningeo Raíz nerviosa superpuestas Fragmento de disco perdido Disco foraminal

23 Recurrencia de Disco Aracnoiditis Fibrosis epidural

24 Recurrencia de estenosis Con colapso de espacio de disco Inestabilidad

25 MANEJO DE FALLAS TRAS CIRUGIA DE DESCOMPRESION Radiculopatía predominante Tumores neurales Infecciones-- Abceso Epidural Descompresión inadecuada Fragmento extraviado Disco foraminal Raiz nerviosa en articulacióm Prolapso recurrente de disco Fibrosis peridural Quiste Meningeo Aragnoiditis.

26 Dolor de espalda baja predominante Tumores oseos infectados Discitis Osteomielitis Dolor discógeno Inestabilidad segmentaria Desnervación de musculatura paraespinal

27 FALLA TRAS LA FUSION ESPINAL TIEMPO PREDOMINANTE SINTOMAS A PIERNA Temprano (semanas) Mediano (meses) Infeccion Nivel de fusion erróneo Niveles Insuficientes fusionados Distres psicosocial Pseudartrosis Disrupción de disco Dejeneración adjacente de degeneración de disco Inadecuado recondicionamiento Sitio donador de injerto Atrapamiento nervioso Dispositivo de fijación O cemento Pérdida de la fijación Degeneracion temprana del disco adyacente Injerto del sitio donador Largo plazo Pseudoartrosis tardia Inestabilidad del segmento adyacente Espondilolisis adquirida Sindrome Abutment Fractura compresión por arriba de fusion Disco con pseudoartrosis Estenosis de niveles adyacentes Fusión por arriba de la fusión.

28 Mieloscopia Anestesia local diagnositca Discografia TAC con reconstrucción Uso de fijación externa

29 PREVENCION Valorar al paciente Selección adecuada del paciente Planear cirugia Identificar correcta de niveles a operar Explorar y palpar el formen

30 INFECCION 1 AL 14% (PROMEDIO DEL 3%) Largo periodo quirurgico Kotsuik and Hall, abordaje anterior menos infección vs posterior. Lostein et al. Reporta indices del 2.8 al 9.3% con y sin antibióticos en escolisosis con o sin instrumentación.

31 5 a 7 dias posoperatorio Raramente se observan en las primeras 24hrs Garraspera y un hematoma acuoso, segiere una fibrinolisis bacteriana.

38 TRATAMIENTO Cualquier esfuerzo por retener el implante INFECCION SUPERFICIAL. ANTIBIOTICOS. ALIVIO DE TENSION LOCAL. COLOCACION DE DRENAJE. INFECCION PROFUNDA. GRADO DE SEPSIS. CONDICIONES EN QUE SE REALIZA LA CIRUGIA ȮRGANISMO CAUSAL.

39 Nivel erróneo o insuficientes en fusión 14% la lesion de 2 niveles ucurre de todas las fusiones con sospecha de herniación L5-S1 o L4-L5. Discografia a todos los niveles? MRI?

45 Dolor de espalda (3 meses) sin mejoría. Fusion sólida.

46 Distrés psicosocial 15% sin causa aparente continúan con dolor Falta de reconocimiento de situaciones anormales de dolor previa a la cirugía Rehabilitación Resultados inciertos

47 Pinzamiento de raíz nerviosa Dispositivos de fijación transpedicular Cirujanos inexpertos, 21% de mala colocación de tornillos transpediculares El uso de metilmetacrilato (falla mecánica y térmica)

48 Dispositivos de fijación laminar (gancho) Área lumbosacra Resolución de síntomas al remover raíz 20 al 50%

49 Incidencia de la extrusión de injerto varia. 0.3 a 2.4%. EMG

50 Pseudoartrosis Causa más común de falla en fusión espinal 60% de los pacientes con resolución satisfactoria tras reparación.

51 Mitchelsen and Kim: analizaron 50 pacientes arriba de 80% con Cx de reparación mejoraron en síntoma. Lauerman en 40 paciente la mayoría 82 con implantes agregados, requirieron implantes mas rígidos.

52 Factores para pseudoartrosis Niveles fusionados Técnica de fusión y fijación interna Fuente del injerto óseo Condiciones patológicas en el sitio de fusión Edad, tabaquismo, sexo del paciente Tipo de protección externa en el postoperatorio Criterio radiológico para valorar fusión.

54 Presentación clínica Asintomático Sintomático Dolor de espalda incapacitante y persistente Considerar falla tras 1 año de cx. (fusión sólida hasta los 2años) Descartar otra fuente de dolor

55 Tratamiento Fusión posterior, usar técnica anterior Si se emplea una fusión anterior, hay que hacer fusión circunferencial.

56 Pseudoartrosis tardia Raro, mayor a 1año 2 excepciones generales Herniacion discal debajo de fusion aragnoiditis

57 Degeneracion adjacente. Inestabilidad Más frecuente en L4-L5 cuando la fusion fue L5-S1 Causa mecanica Cambios: Osteofitos Estrechamiento interdiscal Hipermobilidad sin traslacion

58 Posterior Temprana Hemorragia Equimosis Deshicencia de herida Neurologicas Fx de Lamina Fx Pediculo Sepsis Vascular (anterior) Reacciones postrasfusionales Hemolisis Anemia Retención Urinaria Sepsis Desordenes metabólicos Psicosis Sobre dosis de farmacos Hipotensión

59 ANTERIOR Temprana: Hemorragia Vascular Daño ureteral Daño renal Daño explénico Daño intestinal Disrupción simpática Hemorragia de cresta iliaca Fx de cresta iliaca Deshiscencia de herida Sepsis Extrusión de injerto Pancreatitis

60 Anterior y Posterior Sepsis de herida Fx de puntos de fijación Instrumentación fallida Aneurismas vasculares Fx retroperitoneales Obstrucción ureteral Hidronefrosis Hernia incisional Fx de cresta iliaca Irritación nerviosa secundario a sitio donador. Intermedio Sepsis tardia Falla de instrumentación Problemas en el sitio donador Fibrosis retroperitoneal Obstrucción ureteral Hidronefrosis Aneurisma Hernia Incisional Tardias

65 Valorar al paciente Historia de sintomas Exploración física Tecnicas de imagen Rx TAC IRM Estudios de electrodiagnostico Laboratorios Valoración psicológica Bloqueos diagnósticos

66 PREVENCION Valoración prequirúrgica adecuada Dedicar tiempo suficiente en la Cx p corroborar el nivel. Selección adecuada del implante

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