CONSULTA EXTERNA GUIA DE MANEJO DEL DOLOR LUMBAR PAGINA 1 DE 14

Transcripción

1 PAGINA 1 DE DEFINICION: El dolor lumbar es un síndrome caracterizado por dolor en la espalda entre el último arco costal y la región glútea. Puede o no estar irradiado a los miembros inferiores, región inguinal o abdomen. Se considera aguda si su duración es menor de 6 semanas; crónico, mayor de 6 semanas. 2. PROBLEMA: El dolor lumbar afecta entre el 60-80% de la población mundial en algún momento de su vida. La prevalencia anual es del 50% entre la población trabajadora en edad adulta (30-50 años). El 90% de los pacientes mejoran en el primer mes de evolución. El 85-90% de los pacientes no tienen un diagnóstico preciso. Afecta por igual a hombres que a mujeres. Tiene una incidencia anual mundial del 15% con una prevalencia anual mundial del 30%. Los costos en USA son de 33 a 55 billones de dólares anuales. El 5 a 10% de los pacientes se vuelven crónicos, con un pronóstico ominoso: Si es > de 6 meses el 50% retornan al trabajo; si es > un año el 25% retornan al trabajo; si es > 2 años, menos del 5 % regresan al trabajo. En Colombia: Es la tercera causa de consulta en los servicios de urgencias Cuarta causa de consulta en Medicina General Primera causa de reubicación laboral Segunda causa de pensiones por invalidez. 3. ETIOLOGIA: Cualquiera de las estructuras que conforman el esqueleto axial pueden ser causa de dolor, entre las cuales tenemos: - Ligamentos - Articulaciones facetarias - Musculatura paravertebral - Fascia - Annulus fibrosus (disco intervertebral) - Vasos sanguíneos - Raíces nerviosas NOMBRE: Mónica Sánchez CARGO: PEDIATRA NOMBRE: Ángel Gómez Díaz CARGO: Coord. C Externa FECHA:02/04/07 FECHA:09/04/07 FECHA:11/04/07

2 PAGINA 2 DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: 4.1. MECANICO CON O SIN CIATICA (97%) - Desgarro o esguince (70%) - Proceso degenerativo discal y/o facetario, relacionados con la edad (10%). - Disco herniado (4%) - Canal estrecho (3%) - Fracturas en osteoporosis (4%) - Espondilolistesis (2%) - Fractura traumática (<1%) - Enfermedad congénita (<1%): Cifosis, escoliosis, vértebra transcicional - Espondilolisis - Columna inestable - Dolor discogénico 4.2. CONDICIONES NO MECANICAS (1%): - NEOPLASIA (0.7%): Mieloma Múltiple, Metástasis, Linfoma y leucemia, Tumores espinales, Tumores retroespinales, Tumores primarios vertebrales. - ESPONDILOARTROPATIAS (0.3%): Espondilitis Anquilosante, Espondilitis psoriática, Sd. de Reiter, Enf. Intestinal Inflamatoria. - INFECCION (0.%): Osteomielitis, Discitis séptica, Abscesos paraespinosos, absceso epidural, Mal de Pott. - ENF. SCHEURMANN - ENF. PAGET. 4.2 ENFERMEDAD VISCERAL (2%): - ORGANOS PELVICOS: Prostatitis, Endometriosis, EPI - ENFERMEDAD RENAL: Litiais, Pielonefritis, Absceso perinefrítico - ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL: Pancreatitis, Colecistitis, Ulcera perforada - ANEURISMA DE AORTA.

3 PAGINA 3 DE FISIOPATOLOGIA: La causa exacta de los síntomas es encontrada en sólo 12 a 15% de los pacientes. Un adecuado entendimiento de la anatomía de la columna lumbar y su función es importante debido a que el lumbago puede originarse del disco, cuerpo vertebral o elementos posteriores, o pueden no estar relacionados con la columna vertebral. Actualmente se maneja el concepto de Unidad Espinal Funcional (UEF), o segmento móvil. La UEF consiste en dos vértebras adyacentes y el disco intervertebral. Este forma tres articulacines complejas con el disco adelante y dos facetas posteriormente. La movilidad del segmento involucra cápsula articular, ligamentos, músculos, nervios y vasos. Los cambios en una articulación afecta las otras dos. La degeneración discal lleva a disminución del espacio, esclerosis de los platillos y por último, degeneración facetaria. Hay que tener en mente que el disco es un generador de dolor, debido a que éste también comienza a sufrir cambios generativos a partir de la 4ta década de la vida por deshidratación del mismo y por procesos bioquímicos y moleculares, además que la porción posterior del annulus fibrosus está inervado por fibras del nervio sinovertebral que es rama del ganglio de la raíz dorsal. La irritación de dicho nervio es quizás responsable del dolor lumbar. 6. CLINICA: Como todo en medicina, se necesita hacer una muy buena historia clínica y examen físico detallado. Podemos utilizar la memotecnia en inglés: C arácter del dolor T L ocalización R elación con el tiempo E xacerbación A A livio P (fenómeno asociado) R adiación

4 PAGINA 4 DE Factores de Riesgo: - Tabaquismo - Sobrepeso - Psicosicial - Trabajo: vibración, disconfort, torsión, levantamiento de cargas pesadas, recreativo Examen Físico: Inspección: - Postura - Nivel Pelvis y hombros - Anormalidades de la piel - Marcha Palpación Rango de Movimiento: - Flexión-Extensión - Prueba de Schober - Punta-talón Examen Neurológico Examen Abdominopélvico El envejecimiento de la columna vertebral produce deshidratación del disco intervertebral, alteraciones bioquímicas e incompetencia mecánica (que se manifiesta con dolor lumbar y dolor de tipo radicular). Estos síntomas afectan del 60 al 80% de la población en algún momento de sus vidas, y en personas que tienen oficios pesados o sujetos a vibración pueden convertirse en una inestabilidad permanente. La hernia de disco intervertebral lumbar es una herniación de material nuclear a través del disco intervertebral y puede ocurrir en cualquier dirección, es decir, anterior, lateral, superior, inferior o posterior (que es la más frecuente). La posterior, a su vez, puede ser central (que es contenida por el ligamento vertebral común posterior) o posterolateral derecha o izquierda (que es la más común).

5 PAGINA 5 DE 14 La persona aquejada por este tipo de hernia por lo general consulta por dolor severo, que lo obliga a adoptar una actitud antálgica, escoliótica o con cojera. Además de ello, la movilidad del tronco es limitada y empeora con los movimientos de flexión o de tipo rotacional. El paciente se examina desde el punto de vista neurológico, motor, sensitivo y de los reflejos osteotendinosos. Se le debe practicar el llamado signo de Lasegue o de la primera extendida, que consiste en flexionar la cadera con la rodilla extendida, registrándose el punto de máximo dolor en grados. Normalmente, no debería aparecer dolor en los primeros 60º. También debe registrarse si el signo aparece contralateral o invertido. En este caso, la práctica del signo consiste en extender la cadera con la rodilla flexionada y el paciente en decúbito prono. También se puede registrar el signo de Bragard y Growers, que consiste en extender la rodilla flexionando el tobillo al máximo y flexionando la cadera. Debe hacerse el registro de la misma manera que el signo de Lasegue. En caso positivo, este signo quiere decir que existe una compresión de la raíz lumbar en el conducto vertebral. Otro signo es el llamado cuerda de arco, que consiste en flexionar la cadera a 90º, con la rodilla a 90º, extender la rodilla según lo tolere el paciente y comprimir el nervio ciático en el hueco poplíteo. Si esta maniobra reproduce el dolor manifestado, significa que existe compresión de la raíz nerviosa lumbar Signos de Alerta - Trauma mayor - < 17 años - > 55 años - Fiebre persistente - Historia de cáncer - Enfermedad metabólica - Compromiso muscular severo (Fuerza muscular <= 3/5) - Disminución del tono del esfínter anal - Disfunción vejiga o colon - Anestesia en silla de montar - Lumbalgia nocturna o durante el reposo - Pérdida de peso sin causa aparente - Corticoterapia sistémica - Masa abdominal pulsátil

6 PAGINA 6 DE Diagnósticos Diferenciales de Síntomas: HALLAZGOS TIPO DE DOLOR LOCALIZACION CLAUDICACION NEUROGENICA CLAUDICACION VASCULAR ESPONDILOLISIS LUMBAR Vago, Calambre, Tirantez, Corrientazo, que calambres en se irradia a MsIs pantorrilla Sordo Espalda, nalgas, MsIs Pantorrilla Espalda RADIACION Proximal a Distal MsIs Espalda Al pararse, extensiòn del tronco, menos al caminar, raro al Con la actividad EXACERBACION montar bicicleta que involucra MsIs Con la actividad general Al sentarse, agacharse, flexiòn Al sentarse y con Al disminuir actividad y ALIVIO tronco el reposo reposo TIEMPO DE MEJORIA Prolongado Rápido Prolongado SUBIR Màs o menos dolor Dolor Màs o menos BAJAR Dolor con la hiperextensión lumbar Dolor Más o menos DOLOR LUMBAR Común No común Común ROM LIMITADOS Común No común Común

7 PAGINA 7 DE Diagnósticos Diferenciales de Signos HALLAZGOS CLAUDICACION NEUROGENICA CLAUDICACION VASCULAR ESPONDILOLISIS LUMBAR EXAMEN OCASIONALES, RAROS, NEGATIVO NEUROLOGICO USUALMENTE SIMETRICOS SI ASIMETRICOS ESTAN PRESENTES LASEGUE USUALMENTE NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO TEST FORTALEZA USUALMENTE NEGATIVO NEGATIVO FEMORAL NEGATIVO PULSOS PRESENTE O DISMINUIDOS O SIMETRICOS SIMETRICAMENTE AUSENTES, DISMINUIDOS ASIMETRICOS PIEL NORMAL PERDIDA PELOS, NORMAL ATROFIA TEST DE POSITIVO CON LA POSITIVO NEGATIVO BICICLETA HIPEREXTENSION LUMBAR

8 PAGINA 8 DE Aproximación Diagnóstica: Aproximación Diagnóstica DOLOR LUMBAR SIN CIATICA SIMPLE (60%) CON FACTORES DE RIESGO (37%) Edad < 50 años No signos o sìntomas en. Sistémica No hta de càncer EF normal (99% probabilidad de causa mueculoesquelética) Signos sistémicos Pèrdidad de peso, hematuria, hta de cáncer, adenopatìa Drogas IV 50 años (1-10% probabilidad Enfermedad sistémica) No labs ni Rx (Tto mèdico) MEJORA NO MEJORA PARE RX Y VSG Si es anormal, tomar SCAN Seguimiento

9 PAGINA 9 DE 14 Aproximación Diagnóstica DOLOR LUMBAR CON CIATICA RADICULOPATIA SITUACIONES URGENTES (3%) (<1%) Signos y síntomas unilaterales No sìntomas vesicales SD. DE CAUDA EQUINA Rx y VSG Si es normal, tto médico por 4 semanas, A menos que haya deterioro neurológico TAC o MRI URGENTE (posible cirugìa) MEJORA NO MEJORA PARE MRI TAC EMG

10 PAGINA 10 DE 14 7 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS: 7.1. Rx Columna Lumbar: - AP, lateral y oblicua - Hallazgos sugestivos de enfermedad sistémica o trauma - No mejoría luego de 4-6 semanas de tratamiento Indicaciones: - Dolor nocturno o en reposo - Fiebre > 38 grados por 48 horas - Déficit motor o sensitivo progresivo - Dolor con compromiso MsIs - Constipación o incontinencia - Sospecha de Espodilitis Anquilosante - Trauma - Historia o sospecha de cáncer - Osteoporosis - Ingesta crónica de corticoides - Consumo de drogas IV o alcohol - Paciente quien consulta varias veces - Falla de tratamiento médico 7.2. TAC Lumbosacro Indicaciones: - Radiculopatía refractaria - Déficit motor local - Trauma - Evaluación perioperatoria - Seguimiento de fracturas - Espondilolisis

11 PAGINA 11 DE 14 Ventajas: - Mejor visualización estructuras óseas - Mejor visualización para trauma agudo - Fácil acceso - Bajo costo - Mejor acomodación para pacientes obesos y con clautrofobia Seguro para pacientes con dispositivos 7.3. RNM Indicaciones: - Mielopatía - Sospecha de metástasis - Osteomielitis - Discitis - Absceso paraespinal -Malformación vascular - Fracturas por compresión en ancianos - Malformaciones congénitas (espina bífida) - LBP o ciática refractaria a tratamiento médico - Dolor severo - Síntomas progresivos - Disfunción neurológica progresiva NOTA: En pacientes postquirúrgicos debe solicitarse RNM con gadolinium Ventajas: - Mejor visualización de patologías - Mejor viualización después de POP

12 - Mejor visualización de estructuras neurales e intradurales - Mínima exposición a radiación - Seguro en embarazo - No alteración medular PAGINA 12 DE OTROS: - SPECT - EMG - MieloTAC - Discografía 8. TRATAMIENTO: El objetivo es ALIVIO DEL DOLOR. Debe ser siempre multidisciplinario, haciendo énfasis en la prevención, educación al paciente, minimizando costos, teniendo siempre la premisa que Primum non nocere, y estableciendo una adecuada relación con el paciente. El tratamiento médico consiste en: - Escuela de Espalda (Salud Ocupacional, talleres de fisioterapia) - Medicamentos: AINES, Acetaminofén, Relajantes musculares?, corticoides, antidepresivos, narcóticos. - Paquetes Hielo-Calor - Reposo en cama (máximo dos días) - Fisioterapia - Ortesis: Faja Industrial - Quiropracticos - Medicinas alternativas - Clínica del dolor: inyección terpéutica (epidural, raíz nerviosa) - Neurotomía raíz dorsal - Terapia Intradiscal electrotérmica

13 PAGINA 13 DE TRATAMIENTO QUIRURGICO: Indicaciones: Ciática con o sin Hernia: - Síndrome de Cauda Equina - Déficit neurológico progresivo o severo - Déficit neuromotor persistente luego de 4 a 6 semanas de tratamiento médico - Ciática persistente (no sólo LBP) por 4-6 semanas, con compromiso neurológico Estenosis Espinal: - Déficit neurológico progresivo o severo - Dolor Espondilolistesis: - Déficit neurológico progresivo o severo - Estenosis espinal - Dolor > 1 año de duración Otras - Fracturas - Tumores - Pseudoartrosis - Falla de material de osteosíntesis - Inestabilidad de columna:

14 PAGINA 14 DE 14 - Traslación > 4 mm - Movilidad > 10 grados flexo-extensión entre los platos - Mal alineamiento facetas y apófisis espinosas Debemos mencionar que en nuestra institución el manejo quirúrgico de la columna lo realiza el servicio de NEUROCIRUGIA.