LUMBALGIA IMPORTANCIA DEL TEMA:

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1 PROTOCOLO DE DERIVACION LUMBALGIA RED ASISTENCIAL CURICÓ 2006

2 REPÚBLICA DE CHILE SERVICIO DE SALUD DEL MAULE HOSPITAL BASE DE CURICO PARTICIPANTES EN REVISION Y VALIDACION NOMBRE DR. GUILLERMO VILLALOBOS DR. MARCELO VALENZUELA F. DR. MAURICIO OLIVARES DR. NORMAN MERCHAK A. DR. RODRIGO DELA A. DRA. MÓNICA ORELLANA A. DRA. PAOLA HERNANDEZ G. DRA. SANDRA KÖNING P. DRA. SUSAN CUEVAS M. E.U. ISABEL SÁNCHEZ M. E.U. Mª TERESA RAMIREZ G. ING. GABRIEL CONTALBA G. KLG. CLAUDIO VERGARA L. MAT. HECTOR QUIERO P. MAT. LAURA VALENZUELA L. INSTANCIA DE REPRESENTACION DIRECTOR DEPTO SALUD VICHUQUEN DIRECTOR CGR VILLA PRAT DIRECTOR HOSPITAL MOLINA JEFE CRS DIRECTOR CGU SOL DE SEPTIEMBRE JEFE UCRA HOSPITAL LICANTEN DIRECTORA CGR COMALLE DEPTO. SALUD HUALAÑE UGC DEPTO. SALUD CURICÓ UGC DEPTO. SALUD CURICÓ JEFE ADMINISTRATIVO CRS DEPTO. SALUD RAUCO HOSPITAL LICANTEN CGR SAGRADA FAMILIA DR. MANUEL ALVAREZ BUGUEÑO MEDICO JEFE SERVICIO TRAUMATOLOGIA HOSPITAL BASE CURICO FECHA: 08 DE AGOSTO DE 2006

3 LUMBALGIA IMPORTANCIA DEL TEMA: Es la enfermedad músculo esquelética regional más frecuente a toda edad y en todos los estratos socioeconómicos de la población, ya que solamente 2 de cada 10 personas pasarán su existencia sin dolor raquídeo. La lumbalgia representa la patología que produce con mayor frecuencia una limitación de la actividad en la población de más de 45 años y entre las personas comprendidas entre los 45 y los 64 años CONCEPTO: La lumbalgia, es un síndrome definido por la presencia de dolor en la región vertebral o para-vertebral lumbar y que frecuentemente se acompaña de dolor irradiado. CLASIFICACIÓN: Dado que la lumbalgia es un síntoma y no un diagnóstico las posibilidades de clasificación son muchas. 1. Clasificación en función del tiempo de evolución del dolor: - Lumbalgia Aguda: Se denomina a la que dura menos de 6 semanas - Lumbalgia Subaguda: Cuando de sitúa entre las 6 semanas y los 3 meses. - Lumbalgia Crónica: Aquella cuyo tiempo de evolución supera los 3 meses. 2. Clasificación basada en las características del dolor: - Mecánicas - No mecánicas. LUMBALGIA MECÁNICA: - El paciente refiere dolor que afecta la región vertebral y para vertebral lumbar y que sin ser radiculopatía se puede irradiar a la zona glútea y cara posterior de ambos muslos hasta aproximadamente su tercio medio. - El dolor aumenta con la movilización, mejora con el reposo funcional de la zona afectada y no existe dolor nocturno espontáneo. - Hay antecedentes de episodios dolorosos anteriores de similares características. - Se puede identificar el desencadenante del cuadro actual de dolor

4 - Su causa principal suele ser alteraciones estructurales y sobrecargas posturales y funcionales de los elementos que forman - la columna Vertebral: Cuerpo vertebral, Ligamentos, Discos intervertebrales, Musculatura paravertebral. Hay que tener presente que cada vez que abordamos este tipo de Paciente, es prácticamente imposible identificar la estructura específica causante del dolor lumbar, por lo tanto el diagnóstico etiológico es posible sólo en un pequeño porcentaje de los casos, es el motivo de que la mayoría de la lumbalgias de este tipo queden englobadas dentro del grupo de las lumbalgias mecánicas inespecíficas (85% al 90% de los casos). No existe correlación entre la clínica referida por el paciente y la imagenología, además el encontrar una estructura alterada, no la hace automáticamente responsable del dolor, ya que existe población sana que también presenta alteraciones estructurales y que no padece lumbalgia. Por lo tanto el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con Lumbalgia mecánica son complejos y deben ser abordados desde el punto de vista sindromático, más que anatómico- estructural. FORMAS CLÍNICAS DE LUMBALGIAS MECÁNICAS: A pesar de lo expresado anteriormente, es posible llegar a definir algunas características clínicas del dolor según la estructura afectada: - Discal: La clínica por afectación discal, se presenta como un dolor lumbar bajo que es desencadenado por esfuerzos o por movimientos de flexión del tronco. Aumenta su intensidad con la bipedestación o la sedestación prolongada y maniobras de valsalva; alivia al estar acostado con piernas en flexión. Se presenta como lumbalgia mecánica aguda. - Síndrome facetario: Se debe a la degeneración de las articulaciones interapofisarias posteriores. Estas articulaciones poseen inervación propia y pueden generar dolor. El dolor aumenta en extensión, y disminuye con la deambulación y la movilización, levantarse de la silla es otro movimiento que exacerban el dolor. - Lisis y Espondilolistesis: La lisis es una alteración del arco posterior lumbar y de hallazgo relativamente frecuente. Consiste en una falla de coalescencia en el istmo del arco neural. Puede ser unilateral o bilateral. El nivel de afectación más frecuente es L5. La espondilolistesis se produce por el desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior por causa de la lisis del arco posterior o también a una fractura. El desplazamiento se evalúa en grados del I al IV. Cabe señalar que hay muchos pacientes con lisis asintomáticos

5 - Seudoespondilolistesis: Hace referencia al desplazamiento de la vértebra adyacente superior sobre la inferior, manteniendo el arco neural su integridad anatómica. Su origen es secundaria a una patología degenerativa de la columna lumbar. El nivel más frecuente suele ser L4. El grado de desplazamiento se valora en grados. Suelen ser mujeres de la quinta década, generalmente obesas. - Alteraciones de la estática: Escoliosis y Retrolistesis - Sobrecarga funcional - Embarazo - Lumbalgia crónica con incapacidad asociada LUMBALGIAS NO MECÁNICAS: - Esta lumbalgia, incluye un número menor de pacientes que es de alrededor de un 10% - Es mucho más compleja en su etiología - La gravedad que hay en algunos cuadros clínicos de este grupo, justifica la importancia diagnóstica, dado que tiene clara implicancias en el pronóstico del proceso. - No hay que denominarlo dolor inflamatorio, ya que puede inducir a pensar en sólo algunas enfermedades reumáticas inflamatorias como causa del mismo y esta es una más de las causas posibles de lumbalgia no mecánicas. - El dolor es diurno y nocturno - No cede al reposo o incluso empeora con el reposo y puede llegar a alterar el sueño, debido a la intensidad que va aumentando progresivamente. - Según la causa puede acompañarse de fiebre, mal estado general u otros síntomas específicos de los órganos o aparatos afectados. Hay que pensar en la lumbalgia no mecánica, cuándo ésta se presenta por primera vez en una persona mayor de 60 años; es importante llegar a un diagnóstico, porque son múltiples y diferentes las enfermedades que pueden dar esta sintomatología. El abordaje de una lumbalgia no mecánica debe estar basado en las características del dolor, la sintomatología asociada, el tiempo de evolución, la edad del paciente y orientado a buscar la patología subyacente. Las Causas de este tipo de lumbalgia son múltiples, pero pueden ser clasificar en grupos etiológicos: - Inflamatoria: Dentro de este grupo están la espóndiloartritis anquilosante, Enfermedad de Reiter, Artritis Psoriásica, Artritis Enteropática y otras espóndiloartropatías

6 - Infecciosa: Se debe a la afectación de las estructuras óseas vertebrales o discales, producida por un proceso infeccioso, generalmente bacteriano, pero que también puede ser vírico o parasitario. Presentan rigidez vertebral - Tumoral: Producida por tumores primarios o metastáticos de la estructuras vertebrales o intrarraquídeas. Es de tipo inflamatorio, cursan con rigidez vertebral. - Visceral: Está causada por la afectación de estructuras viscerales que producen dolor lumbar referido desde estructuras. - Lumbalgia no vertebral: Son provocadas por la afección de estructuras no vertebrales que producen dolor lumbar por un mecanismo de dolor irradiado o referido, entre las fuentes de este dolor tenemos las articulaciones sacro ilíacas y las caderas. EXAMEN CLÍNICO I.- ANAMNESIS: La sistematización de la historia clínica es un elemento básico, que nos permite orientar un cuadro clínico en un paciente concreto. En las lumbalgias presenta una utilidad mayor que en otras patologías porque permite más que todo descartar, que diagnosticar y esto es esencial ya que descarta aquellas pocas causas graves que puede producir lumbalgia. DOLOR: Aparición: Si es súbito o insidioso o si existieron factores relacionados o precipitantes de dolor. Tipo: 1. Dolor persistente en todo momento: Tiene relación con proceso inflamatorio reumático. 2. Dolor al movimiento que calma con el reposo: Hace pensar en trastorno mecánicos como la inestabilidad. Intensidad: El dolor lumbar es variable en intensidad y duración. El dolor de las fracturas, tumores e infecciones es continuo y no remite. En general el ritmo del dolor no es de mucha ayuda, un dolor lumbar crónico de origen mecánico y de larga duración puede ser referido por el paciente como un dolor nocturno a raíz de la alteración del sueño, por lo tanto hay que ser muy cuidadoso en el análisis. El dolor nocturno esta relacionado con tumores y en menor frecuencia con infecciones. La rigidez matutina que cede al cabo de algunas horas y con los movimientos debe orientar hacia una espóndilo - artropatía inflamatoria. El dolor que aumenta en el transcurso del día y aumenta con los ejercicios y se alivia con el reposo - 4 -

7 debe orientarnos al origen mecánico. Un dolor con cierto grado de envaramiento matutino que no cede rápidamente debe hacer pensar en el espóndilo artrosis anquilosante y otras espóndiloartropatías. Localización: El dolor lumbar se localiza en la zona lumbar pero con frecuencia no se limita a esta, por lo tanto puede ser central, unilateral o bilateral. El dolor radicular sigue un trayecto bien definido, que corresponde a una de las raíces lumbosacras. A diferencia de un dolor referido no llega más abajo de la rodilla, el dolor radicular en cambio sigue un trayecto bien definido y generalmente llega al tobillo o pie. Es importante no confundir un síndrome sacro iliaco que puede irradiar hasta la rodilla con un dolor de origen lumbar. Irradiación: Lumbociatica, lo habitual es que aparezca en la región posterior de muslo y parte variable de pierna y pie. Si lo hace en cinturón abdominal o abarca ambas piernas o toca la cara anterior de muslo, pensar que hay algo más de Lumbociatica. Si no hay irradiación y es solo lumbar, es poco probable que sea disco, ya que es necesario que exista ciatalgia para que sea una discopatía; en esta caso hay muchas causas que pueden provocar una lumbalgia. Evolución: En HNP es frecuente la evolución por episodios dolorosos, y que en alguna oportunidad quede trabado en flexión. Dolor que aumenta con la tos, estornuda habla de un proceso intraraquídeo, a favor del discal. Si tiene influencia barométrica nos habla de un proceso reumático inflamatorio. Los fenómenos de claudicación intermitente en la marcha, con casi negatividad al examen físico hacen pensar en estrechez de conducto raquídeo (síndrome de Verbiest) Fenómenos reflejos: - Visceropatías abdominales, como la exacerbación premenstrual de la lumbalgias. - Regímenes para el hígado. - Tratamientos urológicos II.- EXAMEN CLINICO: A.- INSPECCION 1.- INSPECCIÓN ESTATICA Incurvaciones: - Normales - Anormales - 5 -

8 - Lordosis Desaparecida: por proceso doloroso con enderezamiento por contractura muscular de los canales vertebrales - Escoliosis: Por contractura antálgica en las ciatalgías o lumbalgias. 2.- INSPECCIÓN DINAMICA: - En Flexión: Es muy importante observar si al doblarse el enfermo, su columna lumbar queda rígida y no se incurva en cifosis como es lo normal. Una columna rígida en este segmento habla de una real contractura muscular antálgica. Los enfermos con una real lumbalgia dolorosa se incorporan lentamente y colocando una mano sobre la región lumbar baja o cresta ilíaca. - En Extensión: También se encuentran con limitación y dolor. Si el dolor es escaso en flexión y en extensión, sin embargo en extensión aumenta, hace pensar en fibrosis interespinosa, por apófisis espinosa prominente, contactantes (kissing spine) - En Lateralización: En los movimientos laterales se observa el comportamiento de las apófisis espinosas y las masas musculares paravertebrales, comprobando si las masas musculares se relajan o se mantienen tensas en los cambios de posición. Una verdadera contractura vertebral permanece sin relajarse con estas maniobras. En los desgarros musculares o faciales duele con lateralización que distiende los músculos afectados. - Lassegue: Traduce un compromiso del nervio ciático. - Gaenslen: Traduce una lesión de la articulación sacro ilíaca. - Naffziger: Traduce una irritación radicular intraraquídea. B. CONTRACTURA MUSCULAR: Cuando hay dolor de modera o gran intensidad siempre hay contractura. Es el hallazgo más importante para certificar padecimiento real en caso de suponer una simulación. Los músculos de los canales vertebrales parecen dos tablas que acompañan a los lados de las apófisis espinosas. Pero es necesario excluir las contracciones musculares voluntarias: - 6 -

9 Ver que persista durante los movimientos de lateralización Al pararse en un solo pie Al acostarse C.- PALPACIÒN, COMPRESION, SUCUSION (SACUDIR) Y PERCUSION: DOLOR PROVOCADO: con el enfermo de pie se busca cuidadosamente palpando: a.- La línea media, palpando las apófisis espinosas b.- La líneas Paravertebrales, a cuatro cm. por fuera de las espinosas. c.- Las líneas Paravertebrales, a diez cm. por fuera de las espinosas D.- NEUROLÓGICO: 1.- REFLEJOS: a.- Rotuliano: Corresponde a la raíz L3 b.- Aquiliano: Corresponde a la raíz S1 2.- FUERZAS 3.- TONO 4.- TROFISMO 5.- CLONUS 6.- SENSIBILIDAD E.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1.- Exámenes complementarios en un paciente con dolor lumbar: En líneas generales, el laboratorio tiene poca importancia en el estudio de las lumbalgias mecánicas. Son muy útiles cuando la lumbalgia del paciente no parece ser de origen mecánico. El interés radica en la confirmación de un proceso no mecánico previamente orientado por con la historia clínica y el examen físico. Es obligatorio en las sospechas de las lumbalgias no mecánicas. El tipo de examen estará determinado por la sospecha diagnóstica y la mayoría de ellos son solicitados por el especialista

10 2.- Exploración por Imagen: Cada una de ellas tiene unas características específicas y diferentes grados de especificidad y sensibilidad. La elección de la técnica que se va a utilizar y el momento en el cuál se practicará está determinada por la orientación diagnóstica realizada durante la exploración clínica. La práctica sistemática de imagenología no tiene rentabilidad diagnóstica y nos puede llevar inducir a confusión. F.- EVALUACIÓN PSICOLOGICA G.- TRATAMIENTO Tratamiento médico: Objetivo i. Alivio del dolor ii. Recuperación/mantenimiento de la función Tratamiento del dolor lumbar agudo: El dolor lumbar agudo en la mayoría de los casos, es un proceso benigno y autolimitado y considerando las recomendaciones de la Guía de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) y los resultados de las revisiones sistemáticas publicadas, se puede fundamentar el tratamiento en lo siguiente: 1. Informar al paciente que: a. El dolor lumbar agudo es un proceso benigno y autolimitado en la mayoría de los casos. b. Es conveniente explicar que no es necesario realizar exploraciones complementarias, en ausencia de datos que hagan sospechar patología grave subyacente o causa específica. c. El reposo es una consecuencia no deseada y no un tratamiento. Su duración no debe sobrepasar los 2-3 días. En los casos de lumbalgia con irradiación radicular, la incapacidad funcional puede obligar a un período de 7 a 10 días. 2.- Se debe alentar la realización de actividades cotidianas evitando aquella que incrementan el dolor, la incorporación a la actividad laboral lo antes posible Proporcionar alivio sintomático mediante tratamiento farmacológico con analgésicos, AINE y/o relajantes musculares

11 Excepcionalmente están indicados los opiáceos. Otras opciones para proporcionar alivio sintomático son las manipulaciones o el ultrasonido. 4.- Comenzar a hacer ejercicios aeróbicos suaves, a partir de la segunda semana como caminar, nadar, andar en bicicleta estática, para evitar los efectos perjudiciales de la inactividad. 5.- Comenzar con ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento de la musculatura del tronco a partir de la cuarta semana. 6.- Corrección de aquellos factores que han contribuido a la aparición del dolor para prevenir recurrencia. Dolor Lumbar Sub-Agudo El ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos pacientes y la combinación con la terapia conductual también se ha mostrado eficaz. Dolor Lumbar Crónico La eficacia de los ejercicios, los programas de una escuela de espalda, impartidos en un contexto ocupacional y la manipulación son todos ellos eficaces en el tratamiento de las lumbalgias crónicas. Así mismo resulta evidente que todos los AINE, son igualmente eficientes en el tratamiento. Las inyecciones epidurales de esteroides son efectivas a corto plazo en pacientes con irradiación radicular. Finalmente debemos recordar que los antidepresivos son útiles. CONCLUSIONES - El dolor lumbar con irradiación o sin irradiación es una patología extraordinariamente frecuente. - Alcanzando proporciones de problema sanitario de primer orden en los países en vía de industrialización. - Pero el dolor lumbar no ha cambiado a través de la historia ni en intensidad ni en frecuencia. - Además son bastante superponibles la incidencia y la prevalencia, tanto en los países industrializados como en los que se encuentran en vía de industrialización

12 - La única diferencia que quizás está a nuestro favor, es la verdadera epidemia de incapacidad asociada a dolor lumbar que sufren las naciones industrializadas. - Del 80 al 90% de la población padece al menos una vez en la vida. - En el 20% de los pacientes con lumbalgia se puede llegar a un diagnóstico específico. - Menos del 3% se deben a procesos tumorales, infecciosos, patología extravertebral; es en este grupo en el cual se puede llegar a un diagnóstico y tratamiento. Sin embargo en el 80% de los casos de lumbalgia corresponde a lumbalgia mecánica inespecífica. - La sistematización de la historia clínica es un elemento básico, que nos permite orientar el cuadro clínico. - En líneas generales el laboratorio, tiene poca importancia en el estudio de las lumbalgias mecánicas. - Es obligatorio en el estudio de las lumbalgias no mecánicas - El tratamiento de la patología grave de la columna lumbar ha progresado muchísimo en las últimas décadas. Sin embargo, el tratamiento de la lumbalgia mecánica inespecífica es un fracaso, ya que no logra controlar la incapacidad crónica. dar: Para resolver el problema existen una serie de pasos básicos que 1. Debemos poner igual énfasis en el alivio sintomático del dolor y en la recuperación de la función. 2. Recordar que cuanto más tiempo permanezca una persona alejada de su trabajo debido a una lumbalgia inespecífica menos probabilidad hay que se reincorpore. 3. La evidencia contenida en la literatura recomienda valorar en cada paciente los niveles de estrés, las creencias acerca del dolor, su actitud frente a la situación y conductas de dolor, si queremos prevenir la incapacidad crónica

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14 ALGORITMO DE LUMBALGIA - AUMENTA CON LA MOVILIZACIÓN - MEJORA CON EL REPOSO - NO DOLOR NOCTURNO ESPONTANEO - ANTECEDENTES EPISODIOS ANTERIORES - SE PUEDE IDENTIFICAR DESENCADENANTES DOLOR LUMBAR - DOLOR DIURNO Y NOCTURNO - NO CEDE AL REPOSO E INCLUSO EMPEORA - SEGÚN CAUSA: FIEBRE, MAL ESTADO GENERAL U OTROS SINTOMAS ESPECÍFICOS DE LOS ÓRGANOS O APARATOS AFECTADOS - DEBE ESTAR BASADO EN LAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR, LA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA, EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y LA EDAD CAUSAS: CUERPO, LIGAMENTO, DISCO INTERVERTEBRAL, MUSCULATURA PARAVERTEBRAL RADICULOPATIA CAUSAS: INFLAMATORIA, TUMORAL, INFECCIOSA, VISCERAL, NO VERTEBRAL LUMBALGIA MECÁNICA (90%) LUMBALGIA NO MECÁNICA (10%) TRATAMIENTO: - ALIVIAR EL DOLOR - RECUPERACIÓN Y MANTENCIÓN DE LA FUNCIÓN IMAGENOLOGÍA INTERCONSULTA A TRAUMATOLOGÍA EXÁMENES DE LABORATORIO