HERNIA DISCAL Y EJERCICIO FÍSICO

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1 HERNIA DISCAL Y EJERCICIO FÍSICO Ana García Rodríguez Maestra especialista de Educación Física 1-. QUÉ ES LA HERNIA DISCAL Según la Doctora María José García Ruisánchez publica en Saludalía, el portal de la salud, entre la parte anterior y posterior de las vértebras se forma un conducto, el canal medular, en cuyo interior se sitúa la médula espinal. También entre las vértebras se forman unos agujeros, llamados de conjunción, uno a cada lado de la vértebra, por donde salen las raíces nerviosas desde la médula. Durante los movimientos vertebrales el disco se comporta como un amortiguador. Entre las vértebras existe una estructura, el disco intervertebral, que tiene una función de amortiguación. El disco está formado por el núcleo pulposo y el anillo fibroso. El núcleo pulposo ocupa la parte central y tiene un alto contenido en agua, que va disminuyendo con la edad, lo que hace que con los años pierda elasticidad y capacidad para soportar tensiones. El anillo fibroso recubre el núcleo pulposo y está formado por láminas dispuestas en distintos ángulos, lo que facilita la transmisión de presiones. En el movimiento de extensión la vértebra superior se desplaza hacia atrás con lo que el núcleo se engrosa por delante, provocando un aumento de presiones en las fibras anteriores del anillo que cuando alcanzan su umbral de tolerancia hacen que dicha vértebra recupere la posición previa. En flexión ocurre lo contrario y en los movimientos de inclinación lateral, el núcleo se engrosa por el lado contrario a la inclinación. A partir de los 30 años se producen cambios degenerativos en el disco que conducen a una pérdida de resistencia del mismo. El anillo fibroso puede hacerse incompetente y el núcleo puede desplazarse posteriormente (protrusión discal) e incluso romperse, de forma que el núcleo se desplace más. Esto es lo que se conoce como 123

2 hernia de disco y puede producir síntomas por compresión de raíces nerviosas o incluso por compresión medular, en casos severos. Las hernias de disco son más frecuentes a nivel cervical y lumbar, por ser estos los segmentos con mayor movilidad de la columna. Puede producirse por traumatismo, pero lo más frecuente es que sea degenerativa. 2-. SINTOMAS Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la lumbalgia y la ciática. Para describirlo nos basamos en lo que explica Montane Lozoya en su artículo Dolor del nervio ciático: síntomas, tratamiento y ejercicio. Lumbalgia Hace referencia al dolor de la zona lumbar, localizada entre las últimas costillas de la columna y la zona de los glúteos. Este dolor es causado por alteraciones en las diferentes estructuras de la columna vertebral. El estudio confirma que aproximadamente el 80% de la población va a sufrir este tipo de dolor en algún momento de su vida, siendo la inmensa mayoría de las veces de causa benigna. Habla de diferentes tipos de lumbalgia, aguda, cuando dura unas semanas y crónica cuando dura varios meses.. La lumbalgia que se acompaña de dolor, sensación de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. Ciática Cuando el dolor sobrepasa la zona lumbar y llega hasta los miembros inferiores se conoce como dolor lumbar irradiado, se refiere a que acusa a más zonas que la lumbar. Cuando además se extiende hasta el pie a lo largo de toda la pierna, se conoce como ciática. Si el dolor no supera la zona de la rodilla no debería hablarse de ciática. Estos dolores también se deben a problemas con los elementos que componen la columna vertebral, principalmente problemas con raíces nerviosas. Aparición de los síntomas La hernia discal aparece sintomáticamente después de hacer movimientos o gestos bruscos, hacer fuerzas excesivas sin tener en cuenta la posición correcta al agacharse o ponerse en pie y la aparición del dolor en general es inmediata a estos excesos. Las hernias discales más frecuentes son las lumbares y las cervicales. También es frecuente la aparición de hernia discal entre la quinta vértebra lumbar y la primera vértebra sacra, causante de una molestia persistente acompañada de trastornos sensitivos tales como hormigueo o pérdida de la sensibilidad e irritabilidad motora. 124

3 3-. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA HERNIA DISCAL El doctor Arturo Mahiques (cirujano especialista con formación extensa en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las enfermedades y lesiones del sistema musculoesquelético) publica en la web CTO-AM el mecanismo de producción de la hernia discal, explicando que es idéntico a los procesos de degeneración fisiológica del disco por la edad pero de una forma más acelerada. Distingue las siguientes fases de desarrollo: 1. Fase de degeneración nuclear. El núcleo pulposo es el primero que degenera. Debido a esto hay una pérdida de elasticidad. Ánulus fibroso: hay una rotura del colágeno más próximo al núcleo, en la parte posterior, lo que origina la formación de un túnel por donde discurrirá el núcleo. 2. Fase de desplazamiento. Ante una flexión hay una disminución de volumen entre los espacios vertebrales, con lo que aparece una presión positiva que empuja hacia atrás a la masa degenerada de el núcleo pulposo, de forma que la última barrera que queda es el ligamento vertebral común posterior, originando una hernia discal. El núcleo pomposo ya no vuelve a su lugar, porque la presión positiva del espacio intervertebral es demasiado grande para permitir la reducción. La tos y los esfuerzos aumentan esta presión, de modo que aumenta la protusión, mientras que la relajación muscular disminuirá la presión, por lo que no habrá una presión suficiente para completar la lesión expulsiva, de modo que el núcleo volverá a su lugar. 3. Protusión. El material discal emigra hacia la cavidad espinal de varias formas: Protusión lateral, es la más frecuente. El material discal emigra por un lado de ligamento vertebral posterior. Lo más lógico sería pensar que debido a la compresión se producirá el dolor, pero se ha demostrado experimentalmente que esto es insuficiente. Lo que realmente produce dolor es la inflamación y junto a ella la infiltración de la raíz hasta acabar destruyéndola. Protusión central, es más rara pero posible que el material nuclear es expulsado a través de una porción central del ánulus quedando contenido en el ligamentos vertebral posterior pudiendo ocurrir que el ligamento siga intacto, y el fragmento emigre hacia la porción lateral, o que ante un esfuerzo violento se rompa el ligamento y el material nuclear salga al canal raquídeo. Y otras menos comunes como intraforaminal, hernia discal a doble nivel, hernia discal bilateral y extrusión masiva. 4. Fase final o de fibrosis. Se inicia cuando aparecen los procesos reparadores: Ánulus, en las anteriores fases degenerativas queda surcado de penetraciones y fisuras radiales, mientras que las placas cartilaginosas sufren un proceso de fibrilación con pérdida de sustancias. A través de estos defectos, el tejido de 125

4 granulación se infiltra en el espacio discal hasta llegar a reemplazar completamente el disco. Núcleo pulposo: Durante esta fase final, los últimos fragmentos nucleares pueden todavía prolapsarse, hasta que la fibrosis completa haga definitivamente estable al disco. Mientras que duran los procesos inflamatorio y los de cicatrización continúan las manifestaciones dolorosas locales. Pero una vez se llega a la fibrosis completa (se funden los dos platillos vertebrales), que suele ocurrir a los dos años cesa el dolor. 4-. HISTORIA NATURAL DE LA HERNIA DISCAL Y TRATAMIENTOS. En la actualidad no es posible establecer con seguridad la historia natural de la hernia discal, ya que todos los enfermos son tratados de alguna manera y hay que aceptar la posibilidad de que el tratamiento influya en el desarrollo de la enfermedad. Lo que conocemos no es propiamente la historia natural, sino la evolución influida por medios conservadores o quirúrgicos. Los estudios existentes nos dan una idea bastante uniforme sobre la evolución de la hernia discal y de la ciática, con una perspectiva de al menos 10 años de seguimiento. Hay evidencia de que la hernia puede disminuir de tamaño o incluso desaparecer en el curso de pocos meses, incluso en los casos de hernia extruida o migratoria. Asimismo, puede disminuir el tamaño del prolapso discal. Se han propuesto hipótesis acerca de que la disminución de tamaño se produce por deshidratación del núcleo pulposo herniado. Según los datos, con el tratamiento conservador de la ciática hay mejoría en días o 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes. No está establecido cuál es el tratamiento conservador más adecuado y tampoco está claro si cualquiera de los tratamientos que se realizan tienen una eficacia superior al placebo. La lista de medidas terapéuticas es enorme y es de sobra conocida por todos los especialistas, así que carece de sentido insistir sobre ellas. Si bien el tratamiento quirúrgico cabria dividirlo en dos tipos de cirugía: la abierta y la cerrada. Sobre las técnicas cerradas o tratamiento percutáneo en sus modalidades de quimonucleolisis, nucleotomía percutánea automatizada, discectomía percutánea manual y discectomía por láser, nucleoplastia por coblación y nucleolisis percutánea con ozono. Con el tratamiento quirúrgico, en los 2 ó 3 primeros meses hay resultados satisfactorios en alrededor del 85% de casos. Con los años pueden aparecer recaídas, con lo cual los resultados a largo plazo son algo menos favorables. El mensaje es que la hernia de disco es, en su mayoría, una patología banal, salvo que produzca dolor ciático persistente e intolerable o se acompañe de procesos degenerativos asociados al envejecimiento. 126

5 Una vez decidido por la intervención del paciente, surge otra interrogante: cuál es la mejor técnica quirúrgica a utilizar? Con el advenimiento de la microcirugía de la columna se pensó que se había logrado la técnica ideal para el abordaje abierto al disco lumbar, pero no ha sido así. Trabajos recientes no encuentran diferencias entre la macro y la microcirugía, y queda en manos del cirujano la decisión del tipo de técnica a emplear. Por otro lado han surgido además otras técnicas quirúrgicas menos invasivas como son la disectomía lumbar percutánea, la microdiscectomía artroscópica, la nucleoplastia por ablación, y la nucleolisis percutánea con ozono, pero aún están por ver su comportamiento a largo plazo. Todas tienen una limitación fundamental: solo permiten trabajar en los discos intervertebrales cuyos anillos fibrosos no se han roto. Otra limitación importante es que no intervienen en los factores anómalos asociados, que podemos encontrar dentro del canal raquídeo, y por lo tanto requieren de un alto grado de selectividad. Para lograr esta selectividad, se requiere también de unos medios diagnósticos de última generación, que equivale a altos costos en su adquisición y utilización. Sus ventajas estriban en que siempre se puede abordar posteriormente la columna por métodos tradicionales en caso de que esta cirugía falle, sin encontrarse con la fibrosis del canal raquídeo ni con otras lesiones propias de una intervención abierta, ya que no se producen lesiones sobre el sistema óseo-ligamentario, así como una minimiza la estancia hospitalaria. Por lo antes expuesto se puede comprender lo difícil que resulta predecir los resultados finales en este tipo de enfermedad, donde no juegan solamente factores objetivos como la presencia de la hernia del disco y lesiones asociadas, sino factores tan importantes o más que los anteriores, como el factor económico y la psiquis del paciente. 5-. EPIDEMIOLOGÍA. Según una noticia publicada en 2012 por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, la mayor parte de los casos de hernia discal en adultos se deben a una degeneración de la columna vertebral porque el disco pierde agua y se va deteriorando y saliendo de su sitio, según han concretado especialistas Se estima que entre el 80 y 90 por ciento de las personas sufrirán dolor de espalda en algún momento de su vida. Un gran porcentaje de ese dolor está ocasionado por la hernia discal, trastorno que causa 9 de cada 10 problemas de espalda. Así se refleja en el libro Hernia discal lumbar: diagnóstico y tratamiento del doctor Francisco Villarejo, jefe de Servicio de Neurocirugía del Hospital Niño Jesús y de la Clínica La Luz. La obra aborda la problemática de una patología, la del disco intervertebral, de la que se llevan a cabo en nuestro país más de intervenciones cada año. Estudiarla requiere, por lo tanto, de un análisis detallado debido a su alta incidencia, impacto socioeconómico, y sobre todo, repercusión en la calidad de vida del paciente. La aparición en jóvenes tiene consecuencia en adultos. En adolescentes y jóvenes, los casos de hernia discal suelen estar causadas por un traumatismo, por un accidente o por la práctica de deporte, como esquiar, jugar al fútbol o al baloncesto, en el adulto suele ser por un problema degenerativo. Con el paso 127

6 de los años la columna se degenera porque el disco pierde agua y se va deteriorando y saliendo de su sitio. Esto es la hernia discal explica el doctor Villarejo. La aparición de hernias discales en jóvenes conlleva una serie de consecuencias en la edad adulta. El impacto asistencial de esta enfermedad es clave para optimizar el abordaje con los mejores recursos humanos y técnicos. Merece la pena destacar que los dolores lumbares son la primera causa de enfermedad crónica, la segunda de consulta médica, la tercera de intervención quirúrgica y la cuarta de hospitalización. Además, entre el 7% y el 15% de la población pierde de media un día de trabajo al año por esta causa. Teniendo en cuenta los datos obtenidos en población adulta, el doctor Villarejo estima que el gasto sanitario que ocasiona la patología de la columna lumbar degenerativa es aproximadamente del 1% del Producto Interior Bruto del país, lo que equivale en España a alrededor de millones de euros al año. Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá espontáneamente. La prevalencia de hernia discal está en el rango del 1-3 % de los dolores en la espalda. Estadísticas en los Estados Unidos evidencian que el dolor de espalda baja constituye el 25% de la incapacidad laboral y causan pérdidas en un año de 1400 días por cada 1000 trabajadores. Datos estadísticos de los países europeos revelan que del % de las enfermedades consultadas corresponden al dolor en la espalda baja y que el 25 % de estos pacientes tienen irradiación ciática. En un estudio realizado en España de 395 pacientes, la prevalencia anual del dolor lumbar del 74,4 % con una duración superior a los 30 días en el 35,9 % de los casos, provocando incapacidad laboral en un 33,6 %. Hasue plantea que en el 7,5 de los casos estudiados con dolor lumbar persiste por más de tres meses. Es más frecuente en las personas entre años, en la cuarta y quinta década de la vida ya que existe una proporción alta de actividades físicas coexistiendo con una degeneración discal en progreso. Las principales causas que originan una hernia discal, según el Doctor Mahiques mencionado con anterioridad, son las siguientes: - Por degeneración o envejecimiento articular. - Por microtraumatismos. - Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). - Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido) - Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. - Atrofia de la musculatura lumbar. 128

7 Estudios han revelado que cuando se somete a la población sana a una resonancia magnética se encuentran hernias discales que no producen ningún síntoma. Esto ocurre en hasta un 30% de los menores de 40 años, en un 60% entre los 40 y 60 y en el 95% con más de 60. Estas hernias discales silentes son indistinguibles con respecto al tamaño, pero no en la localización de aquellos pacientes que son intervenidos quirúrgicamente y en estos casos, se evocan factores psicológicos y sociales como causa importante de la intensidad y características del dolor lumbociático. 6-. EL EJERCICIO FÍSICO Y LA HERNIA DISCAL. Durante mucho tiempo, no se ha tenido en cuenta el ejercicio físico como tratamiento y prevención del dolor de las hernias discales, solo se pensaba en los fármacos y un poco en la cirugía como medio para combatir esta patología. Pero como demuestran varias investigaciones, podemos afirmar que el cierto ejercicio físico, como el Pilates, es un método muy aconsejable para trabajar la columna vertebral y los problemas que supone. Podemos decir, que la práctica de ejercicio físico es fundamental para prevenir los dolores y mejorar los problemas que causa la patología en cuestión. La hernia discal es una patología de la columna, provocada por el desplazamiento del disco intervertebral que comprime la raíz nerviosa produciendo lesiones neurológicas. Los ejercicios contribuyen y forman parte del tratamiento de esta patología, que la sufre una importante porcentaje de la población. El tratamiento con ejercicios de la hernia discal debe llevarse a cabo cuando haya pasado la fase aguda de dolor, nunca antes. En la hernia de disco, el reposo en cama, no puede durar más de dos o tres días, según coinciden la mayoría de los especialistas consultados. El programa que plantea Luis Lioi en la revista Innatia es el siguiente: 1. La primera etapa de actividad se debe realizar con ejercicios aeróbicos, siendo el más aconsejable el caminar, porque se puede controlar el movimiento y minimizar la presión discal, por efecto del impacto contra el suelo. Luego es necesario comenzar con ejercicios de estiramientos de piernas y muy suavemente de la zona lumbar. Hay que evitar la flexión del tronco cuando se está sentado o cuando se está de pie con las piernas estiradas, ya que es ahí donde más presión sufre el disco. Un ejemplo de estiramiento seria, de espaldas al suelo, flexionar una pierna con el pie contra el suelo, elevar la otra en semiflexión, ayudándote con ambos brazos, llevando suavemente la rodilla hacia el pecho, elevar también la cabeza. 129

8 2. La segunda etapa consiste en incrementar el trabajo aeróbico, aprender posturas para levantar pesos y comenzar con ejercicios de fuerza isométrica. 3. La tercera etapa empieza a las 8 semanas hasta la 12, y se debe seguir durante toda la vida a modo de prevención. En esta etapa se hacen ejercicios de estabilización lumbar, de fuerza, de flexibilidad y aeróbicos ampliando la gama de posibilidades. Es importante mantener la capacidad de contracción, la flexibilidad lumbar, la fortaleza abdominal y el tono muscular general. 7-. RESUMEN DE LA LECTURA DE ARTÍCULOS SOBRE LAS HERNIAS DISCALES Y EL EJERCICIO FÍSICO. ARTÍCULO 1: NATACIÓN TERAPÉUTICAS PARA RECUPERAR HERNIAS DE DISCO. Como aclara en el artículo, la hernia de disco es una patología que afecta cada día más a personas, y está muy relacionada a nuestro actual modo de vida mecanizado y cada vez más sedentario. En éste artículo se investigan los progresos de dos personas con hernia lumbar, quienes optaron por un programa terapéutico en el medio acuático; y así evitaron una cirugía. Por ello, los médicos y traumatólogos recomiendan cada vez más a sus pacientes esta actividad. El trabajo concluye que los médicos pueden optar por indicar la recuperación física en el medio acuático, si la evolución de la protrusión y la valoración del profesional de la salud así lo permite, a las personas con dolor de columna lumbar, que tras los estudios pertinentes se les diagnostica "hernia de disco lumbar". ARTÍCULO 2: FORTALECIMIENTO LUMBO-ABDOMINAL Y ESTABILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL. En este artículo, encontramos principalmente un programa de ejercicios físicos que inciden en la musculatura abdominal, paravertebral, dorsal, lumbar, escapular e isquiosural, con el objetivo de aumentar la estabilidad del raquis y prevenir repercusiones. Esto permitirá adquirir un tono muscular y control postural que incidirán en la prevención y tratamiento de algias raquídeas. También nos marcan una serie de principios generales al diseñar los ejercicios físicos, que són: 1) Conservar curvaturas fisiológicas del raquis. 2) Realización de ejercicios dinámicos lentos con inclusión de fases estáticas. 3) Evitar posturas hiperlordóticas en la región lumbar y cervical. 4) Evitar posturas cifosantes e inversiones y rectificaciones lumbares dinámicas no fisiológicas. 130

9 5) Concienciarse de la movilidad pélvica y escapular como medio de control de las curvaturas raquídeas. ARTICULO 3: PSYCHOMETRIC EVALUATION OF A DECISION QUALITY INSTRUMENT FOR TREATMET OF LUMBAR HERNIATED DISC. (Evaluación psicométrica de un instrumento para la calidad de la decisión para el tratamiento de hernia discal lumbar). Este artículo aborda el estudio de un instrumento diseñado para medir la calidad de las decisiones sobre el tratamiento de la hernia discal. Explica que existe un consenso sobre la importancia de involucrar e informar a los pacientes para mejorar la calidad de las decisiones médicas importantes, pero no existen instrumentos adecuados para ello actualmente. Los resultados del estudio de este instrumento fueron muy positivos, ya que la mayoría de los pacientes recibieron tratamientos que coincidían con sus metas, en comparación con los que no valoraron su decisión. ARTÍCULO 4: DISC HERNATION DIAGNOSIS IN MRI USING A CAD FRAMEWORK AND A TWO-LEVEL CLASSIFIER.UM. (Diagnóstico de la hernia de disco en la resonacia magnética utilizando un marco de CAD y un clasificador de dos niveles). Este artículo es de un estudio realizado en Bufalo sobre el diagnostico de la hernia discal, ya que esta enfermedad es muy frecuente, consideran necesario un método automatizado para la detección de este problema, para ello crearon un marco de diagnóstico con diferentes niveles que procesaba información de hernias discales sobre una resonancia magnética. Los resultados del estudio fueron positivos, ya que se diagnosticaron las hernias discales en la zona lumbar con las resonancias magnéticas de los pacientes. 8-. POSIBLES INVESTIGACIONES SOBRE EL EJERCICIO FÍSICO Y LAS HERNIAS DISCALES. Como hemos comprobado, existen artículos que relacionan la necesidad de la práctica de ejercicio físico con las hernias discales. Pero aún así, podríamos aportar más información válida para combatir los problemas que produce esta patología, para ello sería aconsejable tener en cuenta las siguientes ideas: Proponer actividades que, además de mejorar los dolores de espalda, mejore la capacidad aeróbica y ayude al mantenimiento de un peso adecuado para evitar problemas añadidos que producen el exceso de peso en personas con hernias discales. Realizar programas adecuados a diferentes grupos de edad de personas con hernia discal, de fácil ejecución y sin necesidad de material específico. 131

10 Dar importancia al papel que debe desempeñar el preparador físico o especialista en actividad física y deportiva en los programas y actividades físicas a desarrollar por las personas con esta patología. Buscar métodos de medición apropiados que aporten pruebas indiscutibles y válidas para confirmar como mejoran los problemas de espaldas con la realización de ejercicios físico. Potenciar no solo la mejora que muestra en cuanto al dolor que producen las hernias, sino a la calidad de vida que presenta el paciente que realiza ejercicio físico con continuidad y hace que no reaparezcan con frecuencia. Completar los estudios con la ergonomía correcta para que los pacientes la tengan en cuenta al igual que la práctica de ejercicios físicos. BIBLIOGRAFÍA. Ortega Pérez, R. (2010). Que es una hernia discal. Suite101.net Montane Lozoya, J. (2011). Dolor del nervio ciático: síntomas, tratamiento y ejercicio. Suite101.net Latebun, B. (2008). Hernia de disco: definición, cirugía y recuperación. Editum.org Lioi, L. (2011). Ejercicios para la hernia discal. innatia.com Bruce, C. (2012). Natación terapéutica para recuperar hernias de disco. El portal de la Salud. Sociedad Española de Reumatología. El lumbago y la ciática. Riihimaki, H. y Viikari, E. (2010). Sistema musculoesquelético. Enciclopedia de la salud y seguridad en el trabajo. López Miñarro, P.A. Fortalecimiento lumbo-abdominal y estabilidad de la columna vertebral. North American Spine Society. ( ) Hernia de disco lumbar. Santiago Pastelín, C.B. y Espinosa Morale, R. (2007) Tratamiento de la lumbalgia. Dolor, Clínica y Terapia. Cohen, S.P., Argoff, C.E., Carragee, E.J. (2009). Tratamiento del dolor lumbar. BMJ Sales Llopi, J. (2009). Hernias discales. Revista consumer. Sepucha, KR. (2012). Psychometric Evaluation of a Decision Quality Instrument for Treatment of Lumbar Herniated Disc. Massachusetts. PubMed.gov. Koh, J.; Chaudhary, V.; Dhillon, G. (2012). Disc herniation diagnosis in MRI using a CAD framework and a two-level classifier. Buffalo. PubMed.gov. 132