Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor. Dr. José Luis De la Calle Reviriego

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1 Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor

2 DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROGÉNICO Dolor iniciado o causado por una lesión primaria, disfunción, o perturbación transitoria en el sistema nervioso central o periférico. DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema Nervioso. Es un subgrupo del anterior en el que se excluye la perturbación transitoria. Merskey and Bogduk. Classification of Chronic Pain; IASP press 1994

3 - La inclusión de disfunción en la definición puede ser una fuente de confusión. - Una respuesta neurobiológica como la sensibilización central o periférica puede considerarse como una disfunción. Dolor producido por una lesión primaria del sistema nervioso central o periférico. P. Hansson et al. Neuropathic Pain:Pathophysiology and Treatment; IASP press 2001

4 1. DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO. Lesión traumática del nervio, incluyendo la yatrógena. Neuropatía isquémica. Atrapamiento o compresión nerviosa. Polineuropatías Lesión de Plexo. Compresión de raíz nerviosa. Dolor en miembro fantasma y de muñón. Infección herpética/neuralgia postherpética. Neuralgia del Trigémino y Glosofaríngeo. Neuropatia asociada al cáncer

5 2. DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL. Ictus (isquémico o hemorrágico). Esclerosis múltiple. Lesión en la médula espinal. Siringomielia o siringobulbia. Epilepsia. Lesiones ocupantes de espacio. Enfermedad de Parkinson.

6 Portenoy RK. Neuropathic Pain, 1996 Dolor Neuropático: Diagnóstico Clínico Dolor Neuropático Mecanismos Centrales Mecanismos Periféricos Desaferenciación Simpáticamente mantenido Polineuropatías Mononeuropatías Dolor Fantasma Avulsión de raíces Neuralgia postherpética Dolor Central Metabólicas Tóxicas Paraneoplásicas Hereditarias Guillain-Barré N. Trigémino N. Glosofaríngeo Traumáticas Inflamatorias

7 HISTORIA CLÍNICA 1. Anamnesis Meticulosa. Investigando sobre el inicio del dolor y su posible asociación con enfermedades intercurrentes, traumatismos o cirugías. 2. Anamnesis Dirigida. Localización del dolor, Intensidad, Cualidad, Curso clínico, Factores agravantes y aliviantes, Incidencia del dolor en la función física y psicosocial del paciente.

8 3. No existen descriptores patognomónicos de dolor neuropático. DOLOR quemante, eléctrico, como sacudidas, junto con sensación de entumecimiento, pinchazos de alfileres o agujas, proyectadas a un territorio cutáneo son muy sugerentes de dolor neuropático. DOLOR IRRADIADO DOLOR REFERIDO

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13 EXPLORACIÓN FÍSICA. Inspección. Edema, cambios de coloración, cambios sudomotores, cambios tróficos, estática anormal.

14 Exploración somatosensorial. 1. Tacto 2. Temperatura 3. Dolor 4. Vibratoria o palestésica 5. Artrocinética

15 Anormalidades sensoriales en pacientes con dolor neuropático. 1. CUANTITATIVAS Hipo o hiperestesia, hipo o hiperalgesia. 2. CUALITATIVOS Alodinia, parestesia, disestesia. 3. ESPACIALES Localización anormal. Irradiación. 4. TEMPORALES Latencia normal. Sensación anormal tardía: típica del dolor central vs periférico. Sumación anormal.

16 Exploración motora. 1. Movimientos anormales: Temblor,mioclonus,distonía,atetosis. 2. Masa muscular: Atrofias, asimetrías. 3. Tono: Hipo o hipertonía. 4. Fuerza segmentaria: Balance por grupos de músculos o músculos aislados.

17 Reflejos. 1. Osteotendinosos profundos: Maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquíleo. 2. Cutáneos superficiales: Cutáneo-plantar

18 Test neurofisiológicos Electromiografía Potenciales U.M. neurógenos

19 Electroneurografía. Conducción motora Conducción sensitiva

20 Potenciales evocados somatosensoriales Miembro superior Miembro inferior

21 LIMITACIONES DE LAS TÉCNICAS NEUROFISOLÓGICAS DE RUTINA 1. Valoran las fibras de calibre grueso. TIPO DIAMETRO ( ) VC (m/sg) FUNCION A husos/propiocepción A vibración/tacto A dolor/frío C 0,2-1,0 0,2-2,0 dolor/calor/simpáticas 2. Existen neuropatías que afectan únicamente a fibras finas.

22 VALORACIÓN DE FIBRAS SENSITIVAS FINAS 1.Test psicofísicos. Vibración, tacto, calor, frío 2. Test autonómicos. 3. Microneurografía. 4. Potenciales evocados por láser.

23 TELETERMOGRAFÍA. - Reflejo Primario - Territorio somatocutáneo referido - Patología nervio periférico

24 LASER DOPPLER CAMPIMÉTRICO Afectación n. Cubital derecho

25 BLOQUEOS NERVIOSOS DIAGNÓSTICOS. 1. Bloqueo simpático con anestésicos locales a. Test eficaz: - Temperatura distal > 35 ºC - Ingurgitación venosa - Sequedad de la Piel - Sensación subjetiva de calor del paciente b. No garantizan el bloqueo de miembro superior: - Sd. de Horner, Anhidrosis facial, congestión nasal.

26 c.- Limitaciones de la técnica. - Bloqueo limitado al 70-75% de la fibras postganglionares. - Falsos Positivos; Efecto Placebo Bloqueo somático Absorción sistémica de los anestésicos - Falsos Negativos; Dificultades en la técnica

27 2. Test intravenoso con Fentolamina Suero salino 0.9% ml Valoración cada 5 min. Suero salino 0.9% 2ml/kg/h Fentolamina 1 mg/kg/10min Valoración cada 5 min. Valoración cada 5 min; Escala Analógica Visual Sensibilidad Mecánica y Frío

28 VENTAJAS FRENTE A LOS BLOQUEOS CON ANÉSTESICOS a.- No doloroso y sencillo. b.- Es seguro con este protocolo. c.- Menos falsos positivos; - Evita el efecto placebo - No hay bloqueo somático d.- Evita los falsos negativos por deficiente bloqueo simpático. e.- Útil si hay afectada más de una extremidad.

29 NEUROIMAGEN Patología Espinal Hernia discal

30 Patología tumoral Metástasis vertebral con compresión medular

31 Patología de plexo braquial Avulsión de plexo con meningocele

32 Patología medular Siringomielia

33 Patología Cerebral MR-T2 MR-T1 MR-Gad Esclerosis múltiple

34 Patología Cerebrovascular MR -T2 SPECT-Tc Infarto subagudo asociado con perdida de sensibilidad.

35 CONCLUSIONES. I. El diagnóstico de dolor neuropático central o periférico, debe realizarse únicamente cuando la historia clínica y los signos son sugerentes de neuropatía, y existe una correlación neuroanatómica en la distribución del dolor y en las anomalías sensitivas o sensoriales objetivadas en el área del dolor. II. Las pruebas complementarias son útiles para establecer la etiología del dolor.

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