GUIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON CERVICALGIA

Transcripción

1 GUIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON CERVICALGIA

2 TABLA DE CONTENIDO 1. OBJETIVO 2. CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA 3. DEFINICIÓN DE TERMINOS 4. ATENCIÓN DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA 5. PATOLOGIAS RELACIONADAS 6. TRATAMIENTO MEDICO 7. ALGORITMO

3 1. OBJETIVO Este documento tiene como objetivo establecer las características que componen la atención multidisciplinaria, además de unificar conceptos, de un paciente con cervicalgia. 2. CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fácil interpretación tanto para los profesionales del Ministerio de Salud como para los clínicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de clasificación de evidencia y grados de recomendación para todas las Guías Clínicas GES de aquí en adelante. Este sistema es compatible con la mayoría de las Guías anglosajonas existentes. NIVEL DESCRIPCIÓN 1 Ensayos aleatoizados 2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria 3 Estudios descriptivos 4 Opinión de expertos GRADO A B C D DESCRIPCIÓN Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendación basada exclusivamente en la opinión de expertos o estudios de baja calidad Insuficiente información para formular una recomendación

4 3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS - Cervicalgia: Dolor que se produce en la región cervical o del cuello. - Dolor cervical agudo: Dolor en cuello de corta duración. - Dolor cervical axial: Dolor localizado en región cervical y occipucio, de múltiples etiologías. - Radiculopatía: Compresión de la raíz nerviosa. - Mielopatía: Compresión del canal medular - Movilizaciones: Medio terapéutico que acelera la recuperación de las lesiones o enfermedades que hayan alterado la función normal del aparato locomotor. - Espondilosis cervical: Es un trastorno causado por el desgaste anormal del cartílago, discos intervertebrales y las articulaciones vertebrales cervicales. Incluye también degeneración y formación de depósitos minerales en las vértebras. - Osteofito: Formación ósea anormal, que se produce en la proximidad de las articulaciones vertebrales, aunque pueden tener otras localizaciones. Sugerimos que: Tener en cuenta las características y clínica del paciente para poder determinar el origen del dolor para poder dar el tratamiento a seguir. 4C 4. ATENCIÓN DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA Esta guía tiene como objetivo orientar la posible etiología, el diagnóstico y manejo terapéutico inicial de las personas que sufren dolor cervical. Objetivo de la atención: 1. Identificación del origen del dolor cervical. 2. Evaluación clínica e imagenológica (de ser necesaria) 3. Desarrollo del tratamiento. 4. Recomendaciones para terapia en casa Se recomienda que: La realización de un examen físico extenso a nivel cervical y de miembros superiores pare evaluar compromiso sensitivo y/o vascular asociado a sintomatología dolorosa. (Grado de recomendación 4C)

5 5. PATOLOGIAS RELACIONADAS Es importante tener en cuenta que la cervicalgia, tiene múltiples causas, y por ende muchas etiologías. Es una patología de manejo inicial por médico general, razón por la cual cuando el paciente que llega a nuestra consulta es un paciente con múltiples visitas previas a varios médicos. Es una enfermedad de alta prevalencia, se cree que dos tercios de la población en algún momento de la vida han presentado o presentarán esta sintomatología y es de predominio femenino. 5.1 DOLOR CERVICAL AXIAL El dolor cervical axial es considerado una dolencia a nivel de esta región hasta el occipucio. Es importante tener en cuenta que el origen de esta patología tiende a ser múltiple, ya que puede darse en tejidos como las carillas articulares, los discos vertebrales, el periostio, los músculos cervicales posteriores, la articulación occipito-atlantoaxial y la arteria vertebral. La etiología también puede ser variada como de tipo degenerativa, traumática, maligna, infecciosa o por un proceso inflamatorio sistémico. Evaluación 1. Historia clínica detallada 2. Examen físico 2.1. Tono muscular a la palpación y movilización 2.2. Aumento del dolor con flexión, extensión o rotación 2.3. Sensibilidad superficial y profunda 2.4. Localización e irradiación 2.5. Análisis de presencia de contracturas y/o deformidad en alguno de los segmentos cervicales. 3. Valoración Funcional General 4. Tratamiento La exploración individual de cada una de las raíces nerviosas cervicales para poder aislar compromiso especifico. 4C

6 5.2 RADICULOPATIA Es un tipo de cervicalgia, causado por compresión de la raíz nerviosa. En la mayoría de los casos de debe a cambios degenerativos como la espondilosis cervical. Es un cuadro que predomina en adultos mayores, con antecedentes de trabajo pesado (alzar cargas altas, maquinaria pesada o vibración). Inicialmente hay cambios en los discos intervertebrales que se manifiesta por pérdida de la altura con posterior protrusión del mismo hacia el canal cervical y el foramen. Esto lleva a que otras estructuras también protruyan y generen compresión sobre el canal medular y debido a esto se produce una distribución alterada de presiones sobre la vertebra, llevando a la formación de osteofitos que también contribuyen a la compresión externa del canal. Por este mecanismo de lesión se produce una distorsión del nervio que lo lleva a un aumento de la permeabilidad vascular, resultando en edema crónico y eventualmente fibrosis. En estos casos el dolor se presenta en el dermatoma de la rama comprimida, y a lo largo del tiempo si la compresión persiste, puede haber perdida de la sensibilidad y debilidad muscular asociada. Evaluación 1. Historia clínica detallada 2. Examen físico 2.1. Evaluación independiente de cada raíz nerviosa 2.2. Sensibilidad superficial y profunda 2.3. Fuerza miembros superiores comparativa 3. Valoración Funcional General 4. Remisión a especialista El examen clínico minucioso, en busca de alteraciones motoras y sensoriales con mayor frecuencia en C6 y C7. 4C 5.3 MIELOPATIA La mielopatia es causada por compresión del canal cervical. Se debe a patologías que pueden producir efecto de masa como son los tumores, u otras como las infecciones; también por la inestabilidad dada por patologías sistémicas como la artritis. Otros factores asociados son: canal espinal

7 estrecho congénito, compresión dinámica del canal, engrosamiento de la columna y cambios vasculares. Es una enfermedad que predomina en pacientes mayores de 55 años, en los cuales hay hipermovilidad compensatoria de los segmentos superiores e inferiores al lugar de la compresión. Evaluación 1. Historia clínica detallada 2. Examen físico 2.1. Evaluación independiente de cada raíz nerviosa 2.2. Sensibilidad superficial y profunda 3. Valoración Funcional General 4. Remisión a especialista Tener en cuenta los diámetros del canal cervical. C1 a C3 21mm y C4 a C7 18mm ya que diámetros inferiores sugieren compresión del mismo. 5.4 CONTRACTURA MUSCULAR En cuanto a las patologías que producen cervicalgia, esta es la más frecuente en toda la población, ya que se debe a factores asociado a malos hábitos como son las malas posturas tanto al caminar, sentarse y manejar, el estrés, y el movimiento de cargas altas entre otras. Esta patología se presenta con un rango muy amplio de síntomas que pude variar desde la sensación de rigidez muscular asociado o no a cefalea, hasta síntomas severos como son cefaleas de origen cervical incapacitante, dolor local persistente y/o debilidad en hombros, brazos y puño. En casos muy severos se asocia a distrofia regional. La sensación de dolor se produce por la compresión de la terminación nerviosa y por calambre muscular; esto se debe a una contractura o isquemia del mismo. Pequeñas porciones musculares del cuello sufren fatiga excesiva llevándolo a un espasmo muscular y por ende a un calambre, produciendo nudos que se tornan isquémicos causando dolor local. Nervios del plejo braquial y cervical se comprimen por los músculos escalenos, pectorales, por la clavícula, la apófisis coracoides y algunas estructuras ligamentosas causando dolor. Este tipo de patología es caracterizada y tratada mejor como una condición neuromioespástica.

8 Evaluación 1. Historia clínica detallada 2. Examen físico 2.1. Evaluación independiente de cada raíz nerviosa 2.2. Sensibilidad superficial y profunda 2.3. Puntos dolorosos locales 2.4. Movilidad de miembros superiores 2.5. Tono muscular a la palpación y movilización 2.6. Aumento del dolor con flexión, extensión o rotación 2.7. Localización e irradiación 2.8. Análisis de presencia de contracturas y/o deformidad en alguno de los segmentos cervicales 3. Valoración Funcional General 4. Tratamiento El inicio de manejo médico temprano multimodal teniendo en cuenta patologías de base del paciente. 4C 5.5 TRAUMA El esguince cervical que se produce posterior a un accidente de tránsito por latigazo cervical (ida y vuelta cefálica de alta energía) cada día que pasa se convierte en una causa más frecuente de dolor cervical crónico e incapacitante. Se encuentran casos asociados de dolor braquial, debilidad de miembros superiores, cefalea, inestabilidad, y dolor temporomandibular. Aunque se cree que la lesión básica del latigazo cervical es un esguince, rara vez se puede demostrar. Sin embargo, la evolución es tórpida y en algunos casos termina en un cuadro clínico crónico, complejo, de difícil manejo. Evaluación 1. Historia clínica detallada 2. Examen físico 2.1. Evaluación general cervical 2.2. Análisis de presencia de contracturas y/o deformidad en alguno de los segmentos cervicales 2.3. Sensibilidad superficial y profunda 3. Valoración Funcional General 4. Tratamiento El inicio de manejo médico inmediato, evitando la inmovilización prolongada. 4C

9 6. TRATAMIENTO MEDICO Se han descrito múltiples terapias para el manejo de la cervicalgia, ninguna de manera individual, siempre considerando la necesidad de hacer un manejo integral mutimodal y por ende multidisciplinario. El manejo inicial de toda cervicalgia, se realizará con manejo médico, en casos en que el dolor persista o se sospeche patología de manejo quirúrgico se realizarán estudios complementarios para diagnóstico específico de la patología y se remitirá al paciente al especialista pertinente, este tema no será discutido en esta guía. 6.1 ANALGESIA En cuanto a la prescripción de medicamentos, se ha encontrado en la literatura que la asociación de analgésicos y antiinflamatorios con cafeína o derivados opiáceos, como la codeína es efectiva, se ha encontrado una mejoría del dolor por los pacientes. En algunos casos, el empleo de relajantes musculares como coadyuvantes de la terapia analgésica han demostrado buenos resultados. Otros medicamentos utilizados que no tienen acción analgésica directa, pero que pueden utilizarse como complemento son los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos. Los primeros ayudan a disminuir la ansiedad y angustia que produce el dolor en los pacientes, permitiendo una relajación secundaria. Los segundos limitan la transmisión de los mensajes del dolor a lo largo de las vías nerviosas y parecen estimular la producción de las endorfinas. El uso de analgésicos y antiinflamatorios combinados con derivados opiáceos. En pacientes ansiosos utilizar antidepresivos triciclitos a bajas dosis. El uso de relajantes musculares depende de la experiencia del clínico. 6.2 MEDIOS FISICOS Los medios físicos son muy variados y la escogencia de algún método en especial va a depender de la experiencia del terapista, de la recomendación médica y del método con el cual el paciente sienta mejoría de su dolor. Alrededor de este tema se han desatado múltiples discusiones en cuanto a cual es el mejor método, la verdad es que en ningún estudio se logra una respuesta concreta y se considera que cualquier medio físico como coadyuvante a una terapia integral va a ser benéfico.

10 6.2.1 CALOR La termoterapia es de los medios físicos más usados en la actualidad, ya que se ha encontrado que posee beneficios tanto analgésicos, como relajantes y sin el disconfort que genera la crioterapia. Se considera que la termoterapia hace que aumente la temperatura muscular para así estimular la analgesia. Los efectos fisiológicos locales incluyen aumentar los niveles de histamina, prostaglandinas, y bradiquinina que tienen como resultado una relajación vascular, vasodilatación por ende disminución de la isquemia y relajación muscular. A nivel del tejido muscular, el calor local tiene como resultado un aumento de la elasticidad y una disminución de la viscosidad de este, ya que los termorreceptores son estímulados a nivel espinal llevando a una disminución del tono simpático y a una relajación del tono muscular. Es importante recordar que no se debe exceder una temperatura de 45 C ya que puede causar tanto quemaduras locales, como alteración permanente de la raíz nerviosa. El método a escoger depende de la disponibilidad del paciente o del terapista. La termoterapia usualmente es un método simple, eficiente y económicamente accesible para todos los pacientes con dolor. El uso de termoterapia como medio físico local acompañado de otras medidas como analgésicos orales. La temperatura a la cual se debe usar es limitada por la tolerancia del paciente FRIO La crioterapia es otro medio físico utilizado para manejo del dolor local, ya que se ha encontrado que ayuda a reducir la transmisión del impulso nervioso, aplicando la teoría de compuerta. Mejora esta sensación desagradable que es el dolor disminuyendo el flujo sanguíneo a la zona de crioterapia y reduciendo así la respuesta inflamatoria originada por el daño local. En cervicalgia no se recomienda el uso inicial de este método, ya que puede generar más malestar al paciente, pero si el paciente refiere mejoría de su patología puede ser utilizado. Evitar el uso de crioterapia como primera elección ya que puede llevar a una sensación de disconfort más que bienestar en el paciente.

11 6.3 ELECTROESTIMULACION No se recomienda el uso de electroestimulación ya que al tratarse de un método que genera contracciones musculares repetidas, va a generar un aumento del dolor que puede deberse a hipoxia o simplemente por cansancio muscular. Hay casos reportados en los cuales la electroestimulación lleva a una mejoría del dolor después de múltiples sesiones. No utilizar electroestimulación 6.4 MASAJE MANUAL El masaje manual puede ser realizado por el paciente o por un acompañante se recomienda que sea realizado en el sentido de la fibra muscular. Teniendo en cuenta que las causas más frecuentes son calambres o espasmos musculares, los masajes locales, van a ayudar a que la fibra muscular vuelva a su estado normal. Como coadyuvante se puede utiliza tanto geles como sprays de analgésico local. La realización de masaje manual, preferiblemente por terceros a tolerancia del paciente. El uso de analgésicos locales pueden ser benéficos para la recuperación del paciente. 6.5 EJERCICIOS Y/O ESTIRAMIENTOS Teniendo en cuenta que parte de los factores de riesgo para presentar un espasmo muscular cervical son las malas posturas, la mejoría del tono muscular y de la fortaleza de la musculatura del cuello, la nuca y la zona alta de la espalda ayuda a prevenir la cervicalgia recurrente. Algunos ejercicios útiles que pueden realizarse en cualquier momento del día, son los siguientes:

12 La realización de ejercicios y estiramientos diariamente por lo menos 3 veces al día o en momentos cuando hay aumento de intensidad del dolor

13 7. ALGORITMO CERVICALGIA HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO CONTRACTURA MUSCULAR RADICULOPATIA MIELOPATIA TRAUMA MANEJO CONSERVADOR ANALGESIA Y EJERCICIOS MEDIDAS LOCALES NO MEJORA IMÁGENES DIAGNÓSTICAS RX, TAC, RNM MANEJO CONSERVADOR ANALGESIA COLLAR CERVICAL DENTRO DE PARAMETROS NORMALES HALLAZGOS PATOLOGICOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS COMPRESION MEDULAR O DE LA RAIZ NERVIOSA REMITIR A ESPECIALISTA