TEMA8: FARMACOS ANALGESICOS OPIOIDES

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1 TEMA8: FARMACOS ANALGESICOS OPIOIDES Analgésicos Opioides Complejidad del sistema 1.- Lugar y mecanismo de acción 2.-Relevancia relativa de cada receptor 3.-Tipo de analgésico opioide 4.- Aspectos Farmacocinéticos 1.- Lugar y mecanismo de acción Unión a receptores opioides localizados en SNC y SNP. Diferentes receptores opioides (μ,, δ,, κ y ORL1) 1

2 Diferentes distribuciones y densidades 2. Relevancia relativa de los receptores Receptor μ: : Componente fundamental del sistema opioide para las acciones de morfina. Cooperación entre receptores: μ δ MECANISMOS DE ACCIÓN OPIOIDES A.-Los receptores opioides están acoplados a proteínas Gi/G0 B.-Su activación produce inhibición de AMPc y aumenta la apertura canales potasio. C.-El aumento de la conductancia para potasio produce hiperpolarización y altera la liberación de diferentes neurotransmisores. D.- Activación PKC, fosfatil-inositol. 3.- Tipo de fármaco analgésico opioide Agonistas puros (μ) MORFINA, FENTANILO METADONA CODEÍNA PEPTIDINA,TRAMADOL, OXICODONA HIDROMORFONA Agonistas(κ) antagonistas (μ) 2

3 PENTAZOCINA, NALBUFINA, BUTORFANOL Agonistas parciales (μ) BUPRENORFINA 4.- Aspectos farmacocinéticos Absorción Distribución Metabolismo Eliminación Absorción de morfina oral Equivalencia de las formulaciones/preparados Aplicabilidad de resultados de voluntarios a pacientes Acumulación de morfina R.S. de Cmax y Tmax de morfina oral factores responsables de la variabilidad? Formulación Sujetos Duración del tratamiento Metabolismo: Meperidina : metabolito tóxico Morfina : metabolitos activos Indices metabolitos morfina en plasma Gran variabilidad: edad 3

4 función renal vía de administración Utilización clínica de opioides 1.- Qué opiaceo? 2. Con qué frecuencia de administración? 3. Por qué vía? 4. Problemática del tratamiento crónico? 1.- Elección del Opiaceo a.- Eficacia amplio rango de dosis y alto techo analgésico Agonista puro, mixto o parcial. b. Rapidez de comienzo y duración de efecto : -rapidez: medicación a demanda -larga duración: menor número de tomas/día c. Efectos secundarios -Comunes y específicos 2.- Frecuencia de administración El dolor continuo precisa medicación regular Intervalos según duración del efecto Administración a demanda si aparece dolor adicional 3.- Vías de administración.-cómodas y de larga duración de efecto: Oral Sublingual 4

5 Transdérmica.- De segunda elección: Rectal Subcutánea.- Especiales Intravenosa Epidural, intratecal, intraventricular 4.- Problemática del tratamiento crónico Progresión de la enfermedad Respuesta a opiaceos Tolerancia Dependencia Adicción CLASIFICACIÓN FARMACOS 1.-Agonistas Puros: Morfina, Heroína, Peptidina, Metadona, Fentanilo, Tramadol, Codeína, Oxicodona y Hidromorfona 2.-Agonistas-Antagonistas: Pentazocina y Butorfanol 3.-Agonistas Parciales: Buprenorfina 4.-Antagonistas: Naloxona y Naltrexona, Metilnaltrexona 5

6 La heroína se desarrolló comercialmente por la compañía Bayer Pharmaceutical. usos y se lanzó al mercado en 1900 para varios medicinales incluyendo la supresión de la tos. El jarabe relajante de la señora Winslow era indispensable para ayudar a las madres y al personal que cuidaba niños. Contenía un grano (65 mg) de morfina por onza, y en realidad calmaba a los niños inquietos. También relajaba a las madres después de un día pesado de trabajo. Se promocionaba en libros de cocina, calendarios y tarjetas de intercambio (trading cards) como la que se mustra aquí. Morfina: Bienestar, euforia, sedación, Analgesia: No existe techo terapéutico( la analgesia aumenta hasta la anestesia) Depresión respiratoria Miosis, hipotermia Depresión motilidad intestinal Bradicardia, nauseas, vómitos 6

7 Alteraciones endocrinas: PRL y LH, FSH y ACTH. Tolerancia y dependencia física y psíquica Absorción eficaz diferentes vías Tras la administración i.v. comienzo de acción a los 6-30 minutos Metabolismo: glucuronoconjugación y CYP:2D6 Vida media corta 3-4 horas Pasa BHE Morfina: Indicaciones y Efectos Indeseables Indicaciones: Dolores agudos y crónicos de intensidad alta. Efectos indeseables: No tolerancia, estreñimiento, miosis, retención urinaria. Tolerancia, nauseas, vómitos, depresión respiratoria, hipotensión postural AGONISTAS PUROS PRINCIPALMENTE µ PETIDINA O MEPERIDINA Dolantina Demerol).- 10 veces menos potente que morfina.- Tiempo de vida medio corto,.- Estreñimiento, anticolinérgico,.- No indicada en ancianos. Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de IMAO o en Insuficiencia Renal convulsiones, sobre todo asociados a.-dolores agudos. CYP:2D6 METADONA: ( Metasedin) Mayor potencia morfina, Vida media intermedia, Iguales efectos indeseables que morfina pero produce menor euforia. 7

8 Dolor crónico y mantenimiento adictos. CYPs: 1A2,2D6,3A4, inhibe 2D6 TRAMADOL: (Adolonta,Ceparidin,Tioner Tradonal,Tralgiol, Zytram).- Menor potencia morfina,.-tiempo vida media intermedia..-produce poca depresión respiratoria..-dolores moderados..-cyp: 2D6 y 3A4 A dosis altas aumenta la TA y FC FENTANILO: (DUROGESIC ) 50 veces o más potente que morfina Se usaba principalmente anestesia, vida media corta. Dolor fuerte e irruptivo Iguales efectos indeseables morfina, menor cardiotoxicidad, menor liberación histamina mejor tolerado insuficiencia renal. CYP: 2D6 y 3A4 Formas de adminisración : parches, aerosol ( Nalssafent), tabletas bucales( Fentora) CODEINA: (Codeisan ).CYP: 3A4 Antitusigeno Fentanilo aerosol nasal (Nassalfent) Indicaciones : dolor irruptivo oncologico 8

9 En ensayo clínico faseiii Una nebulización cada cuatro horas Efecto a los 15 o 20 minutos. Alta satisfacción pacientes Fentanil bucal ( Fentora) Fentora: utiliza la técnica Ora Vescent. Causa una reacción efervescente con la saliva, permite que la tableta se disuelva rápidamente y la absorción es rapida y mayor que con pastillas, efectos a los 15 min comparados con los de las pastillas normales AGONISTAS PUROS PRINCIPALMENTE µ HIDROMORFONA ( JURNISTA) Derivado semisintético de la morfina Es 5 veces más potente que morfina Administración cada 24 horas OXICODONA ( OXYCOTIN y OXYNORM) Es derivado de tebaina Efecto analgésico mediado parcialmente por receptor µ y k Su metabolización hepática CYP450 enzima CYP2D6 a OXIMORFONA y NOROXICODONA INACTIVO; interacciona con fármacos con igual vía de metabolismo Evidencia neuropatía periférica BIEN TOLERADA LC con 40% de fase rápida y el resto se libera en 6 horas. LI por todas las vías de administración 9

10 AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS Tienen actividad por diferentes receptores,con escasa actividad Producen menor depresión respiratoria Efectos : desorientación, cansancio, mareos vértigos, nerviosismo PENTAZOCINA: Menos potente morfina, Escasa absorción oral, vida media corta, Dolores agudos TAQUICARDIA E HIPERTENSIÓN. CYP: 2D6 Contraindicada en pacientes con infarto de miocardio o angina de pecho BUTORFANOL = PENTAZOCINA Pero tiene mayor potencia analgésica. CYP: 2D6 NALBUFINA = PENTAZOCINA Menos efecto sobre corazón y presión AGONISTAS PARCIALES ( Y ) BUPRENORFINA:.-Mayor potencia que morfina.-vida media larga.-dependencia muy lenta, no produce ni estreñimiento ni alteraciones cardiovasculares,.- Dolores agudos,crónicos y dependencia. Efectos Indeseables Opioides Sedación y somnolencia Depresión respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del CO 2) Hipotermia hipotalámica con diaforesis 10

11 Miosis Náuseas y vómitos: Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguida Ceden con : Metoclopramida, Haloperidol, Domperidona Rigidez muscular Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis altas ANTAGONISTAS PUROS 1-NALOXONA: absorción oral buena, vida media corta 2.-NALTREXONA: mayor potencia naloxona, tiempo de vida media larga. 3.- Se pueden utilizar en caso de intoxicación con opioides 4.- Metilnaltrexona.No pasa BHE. Tratamiento estreñimiento por morfina o fármacos opioides. Administración subcutanea cada 48 horas. USO CORRECTO DE LOS OPIOIDES 1.- ANALGESIA: Potencia Tiempo latencia Duración 2.- FARMACOCINETICA: Vías de administración Metabolismo hepático Conocimiento Estratégico Los ancianos tienen mayor probabilidad de desarrollar efectos adversos por analgésicos. 11

12 Los ancianos parecen ser mas sensibles a las propiedades analgésicas, especialmente de los opioides. Comparado con jóvenes una simple dosis de opioides (morfina y otros opioides) de acción inmediata provee al anciano mayor intensidad y tiempo del alivio del dolor. La incidencia de adicción a derivados opioides prescritos por patologías especificas en ancianos es muy baja. La baja tasa de prescripción de opioides esta en directa relación al escaso conocimiento y entrenamiento en el uso de estos fármacos y a las presiones de políticas de salud y presiones sociales generadas por miedo al uso ilícito de los mismos. SINDROME DE ABSTINENCIA 1.- SINTOMAS: ansiedad, inquietud e irritabilidad calambres musculares, disforioa, nauseas sudoración, diarrea, síntomas refriado, midriasis 2.-TRATAMIENTO: clonidina, sedantes y agonistas opioides, matadona y buprenorfina Escala de Expresión Facial 12

13 Escalas Numéricas Escala numérica verbal 0 NO dolor 10 MÁXIMO dolor imaginable Escala de graduación numérica Escala Objetiva: Observación de comportamientos y actitudes del paciente Expresión facial Movilidad Tensión muscular Postura corporal Presión arterial Frecuencia cardiaca 13

14 Escalas de Valoración del Dolor VENTAJAS Pone valor objetivo a la experiencia dolorosa. Todos utilizamos el mismo lenguaje. Evitan sesgos derivados de nuestras creencias y percepciones. Permiten evaluar de forma continua el dolor. Uso sencillo. Útiles para todos los tipos de dolor. Se pueden aplicar a niños, adultos y ancianos independientemente del nivel cultural. INCONVENIENTES Dificultad de utilización ocasional con ancianos debido a: Los trastornos de memoria ya que dificultan la recogida de información. Pueden tener disminuida la capacidad de abstracción. Habitualmente les duele en más de una zona 14

15 Educación terapéutica al paciente Es más efectiva la educación individualizada con un lenguaje sencillo. Para reforzar la información oral es importante que los pacientes reciban información escrita sobre la importancia del tratamiento del dolor, las diferentes formas de tratamiento y sus efectos adversos. La adecuada información del paciente es una de las formas más eficaces de tratar el dolor, en combinación con adecuados protocolos analgésicos. Esto implica incremento de la confianza del paciente y disminución de los niveles de ansiedad. El dolor está ligado a la ansiedad y puede reducirse con una correcta preparación y educación preoperatoria. 15

16 en el tratamiento crónico del dolor Metadona puede ofrer ventajas frento a otros opioides 16