Tratamiento de DAP/POP.

Transcripción

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2 Tratamiento de DAP/POP. Primer Objetivo: Reducir la transmisión de mensajes dolorosos. Segundo Objetivo: Reforzar control inhibidor o disminuir control excitador.

3 Opioides Opioides Mayores: Agonistas puros de los receptores mu: Morfina, meperidina, metadona, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo. Mixtos agonistas-antagonistas antagonistas: Pentazocina, nalbufina y butorfanol Agonistas parciales: Buprenorfina. Opioides Menores: Tramadol, codeina, dihidrocodeina, dextropropoxifeno

4 AINEs Acido Araquidonico Ciclooxigenasa AINES: Antiinflamación Analgesia Toxicidad Gastrointestinal Toxicidad Renal Antiagregante plaquetario. Prostaglandinas Mantenimiento de la función Renal y plaquetaria. Protección de la mucosa gastrica Inflamación y dolor.

5 AINES: Funciones de las dos ciclooxigenasas: Evitar AINEs (incluidos COX-2) en: COX-1 (constitutiva) Hipersensibilid ad. Hipertensos. Alteración renal. Estomago Intestino Riñon Plaquetas I.Cardiaca grave. Acido Araquidonico AINES (-) Glucocorticoides (Bloqueo del mrna) (-) Restriccíones en Nuevos COX-2: FRCV Enfermedad COX-2 (inducible) Isquémica Cardíaca. ACVA I Cardiaca grave Reacciones Adversas a los medicamentos. Comunidad de Madrid. Volumen 12. Nº1, 1 de abril de MSC. Lugares de inflamación Macrofagos Sinoviocitos Células endoteliales

6 Paracetamol El paracetamol comparte con los AINEs la acción analgesica y antipiretica,, pero se diferencia de ellos claramente por: Acción analgesica a nivel central Se ha sugerido la existencia de una nueva isoforma COX-3, con gran sensibilidad al paracetamol. Carecer de las acciones antiplaquetarias ni gastrolesivas de la inhibicion COX-1 Posibles efectos serotorinergicos centrales.

7 Tratamiento farmacológico del POP. Mecanismo de acción: n: Paracetalol Inhibición central de la sintesis de PGs Opioides Activación de los receptores de de opioides. Paracetamol Interación con la ruta inhibidora descendente serotoninergica. AINEs Inhibición central y periférica de la síntesis de PGs

8 Tratamiento farmacológico del POP. Esquema de dosis Administración de forma regular. Administración sólo cuando el paciente se Queja de dolor. Previene el control inadecuado del dolor Lagunas analgésicas mientras el paciente espera a la administración del fármaco

9 TÉCNICAS DE SUMINISTRO DE TRATAMIENTOS CONTRA EL POP ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA) 1 Auto-administraci administración n de analgésicos, utilizando una bomba computerizada por vía v a IV o epidural VENTAJAS - Estándar de las terapias frente al POP - Permite a los pacientes ajustar su propia analgesia - No existen lagunas analgésicas - Alto nivel de satisfacción n del paciente DESVENTAJAS - Se necesitan recursos significativos, así como disponibilidad de tiempo suficiente - La programación n de la bomba PCA por parte del personal aumenta la probabilidad de que se registren posibles errores - Potencial de fallos de la instalación

10 TÉCNICAS DE SUMINISTRO DE TRATAMIENTOS CONTRA EL POP ANALGESIA EPIDURAL Inyección n de analgésicos en el espacio epidural,, cerca de la médula m espinal y los nervios espinales, donde el fármaco f ejerce un efecto analgésico muy potente VENTAJAS DESVENTAJAS - Otorga un alivio dinámico y eficaz del dolor 2 - Bajas dosis de opioides menor incidencia de efectos secundarios asociados 2 - Reduce la respuesta de estrés s tras la cirugía 3 - Significativamente invasiva 4 - Requiere de mucho tiempo de dedicación n del personal 4 - Demanda una formación n previa del personal 4 - Altos índices de fallos del catéter ter (25%) 4 - Dolor de cabeza por pinchazo dural 1 - Aumento del riesgo de hematoma espinal 1,4

11 TÉCNICAS DE SUMINISTRO DE TRATAMIENTOS CONTRA EL POP BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS RICOS Inyección n de analgésicos locales, cerca de los nervios periféricos, ricos, con el fin de producir analgesia bloqueando los impulsos de dolor procedentes del nervio VENTAJAS 1 - Proporciona una analgesia excelente - Analgesia dirigida - Reduce la exposición n sistémica a los opioides - Disminuye los efectos secundarios DESVENTAJAS 2 - Requiere de mucho tiempo de dedicación n del personal - Demanda una formación n previa del personal - Riesgos potenciales de infección, n, hematoma, toxicidad anestésica sica local - No resulta útil en procedimientos abdominales y cardiotorácicos cicos

12 Combinación de distintos agentes analgésicos y/o suministro de técnicas de administración con diferentes mecanismos de acción. Potencial para aumentar y reforzar la analgesia (efectos aditivos o sinergísticos) y reducir los efectos secundarios 1-6

13 BENEFICIOS DE UNA ANALGESIA BALANCEADA Mejora del control del dolor 1-3 y de la satisfacción del paciente 1,2 Disminución de la morbilidad 2,4 Menor duración del ingreso 2,4,5 Menor número de efectos secundarios 1,4,6,7,8 Movilización más precoz 9 Retorno más rápido de la función intestinal 5 Reducción global de los costes de asistencia 4,10,11

14 ÁRBOLES DE DECISIÓN PARA EL MANEJO DEL POP PROPUESTOS POR EL COMITÉ CIENTÍFICO DEL PROGRAMA SIMPATHI

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16 Después de una cirugía, es probable sentir algún tipo de dolor, pero existen tratamientos eficaces para atajarlo Su dolor será siempre evaluado, de forma regular, después de la cirugía Es necesario entrenar a los pacientes sobre la evaluación del dolor antes de la cirugía Avise a su equipo médico siempre que sienta dolor Recibirá tratamiento para aliviar su dolor Es posible que experimente efectos secundarios como consecuencia de la cirugía, la anestesia o el propio tratamiento contra el dolor (náuseas, mareos, estreñimiento, picores, etc.)

17 Proyecto. Protocolos Analgésicos.

18 Que preguntas nos haremos Pueden practicarse de forma regular epidurales o bloqueos periféricos?. ricos?. Está formado el personal de enfermería?. Hay bombas de PCA disponibles?. Que analgésicos tenemos en el hospital?.

19 Que pasos debemos dar? Actualmente existen algunos residentes de Anestesiología a implicados en esta valoración n en el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Pacientes incluidos en el estudio: Cirugía a de Prótesis de Rodilla. Cirugía a de Prótesis de Cadera.

20 Protocolos fáciles f de aplicar PROTOCOLOS A (EVA 3-6). 3 PROTOCOLOS B (EVA 7 O más). m PROTOCOLOS C (C de Cuarto escalón analgésico) (EVA 7 O más). m

21 Intervenciones que habitualmente precisan de una pauta de dolor moderado EVA Extracción n de material de osteosíntesis Hallux-Valgus Laminectomía Atroscopias articulares. Artrotomía de rodilla. Osteotomías. Prótesis parcial/total de cadera.

22 PROTOCOLOS A. EVA

23 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO Dolor Moderado, EVA A) No Opiodes IV Perfalgan (Paracetamol) 1 g IV / 6 h y/o Metamizol ( Nolotil ) 2 g IV/ 6 h o Ketorolaco ( Droal, Toradol ) 30 mg IV/ 8h

24 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO Dolor Moderado EVA A) OPIACEO débil. d PCA intravenosa Tramadol ( Adolonta ) Dosis de carga 100 mg ( 1 ampolla ) Perfusión n mg /h Bolo 15 mg Intervalo de cierre 60 minuto Añadir antiemético tico si émesis: Ondansetron 4mg IV cada 12h y/o Metoclopramida 10mg IV cada 8h. Analgesia multimodal: Añadir Protocolo 1-A. 1

25 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO. Dolor Moderado EVA A) NO OPIODE + OPIACEO debil en BOLOS. Tramadol 300 mg IV cada 6-8h6 Añadir antiemético tico si émesis: Ondansetron 4mg IV cada 12h y/o Metoclopramida 10mg IV cada 8h. Analgesia multimodal: Añadir Protocolo 1-A. 1

26 Intervenciones que habitualmente precisan de una pauta de dolor severo EVA 7 o más. m Prótesis de rodilla. Artrodesis. Fijaciones vertebrales. Cirugía a de hombro. Instrumentacion de columna. Osteosintesis de MMII.

27 PROTOCOLOS B. EVA 7 o Más. M

28 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO. Dolor Severo EVA 7 o mayor. 1-B) OPIACEOS en PERFUSIÓN N CONTINUA: Cloruro mórfico m 50 mg ( 5 ampollas ) en 500 ml de suero a pasar ml/ h Añadir antiemético tico si émesis: Ondansetron 4mg IV cada 12h y/o Metoclopramida 10mg IV cada 8h.

29 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO. Dolor Severo EVA 7 o mayor. 2-B) OPIACEOS en PCA intravenosa. Dilución 100 ml Cloruro mórfico 1 mg / ml ( 100 mg = 10 amp ) Dosis de carga 0,07 mg / Kg Infusión 0,5-1 mg / h Bolus 0,5-1 mg Intervalo de cierre 30 minutos Máximo bolus/hora 2 Añadir antiemético si émesis: Ondansetron 4mg IV cada 12h y/o Metoclopramida 10mg IV cada 8h.

30 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO. Dolor Severo EVA 7 o mayor. Anexo a los protocolos 1-B y 2-B: Analgesia complementaria multimodal o de rescate Protocolo 1-A: Perfalgan (Paracetamol) 1 g IV / 6 h y/o Metamizol ( Nolotil ) 2 g IV/ 6 h o Ketorolaco ( Droal, Toradol ) 30 mg IV/ 8h

31 PROTOCOLOS C. Analgesia de Cuarto Escalón EVA 7 o Más. M

32 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO. Dolor Severo EVA 7 o mayor. 1-C) PACIENTES CON PERFUSIÓN EPIDURAL LUMBAR O CATETER REGIONAL CONTINUO CON ANESTESICO LOCAL: Bupivacaina 0,125% en 100 ml de suero a 5-12 ml/h Bupivacaina 0,25% en 100 ml de suero a 5-10 ml/h. Ropivacaina 0,2% en 200 ml a 5-12 ml/h.

33 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO. Dolor Severo EVA 7 o mayor. 2-C) PERFUSIÓN EPIDURAL LUMBAR O CATETER REGIONAL CONTINUO CON ANESTESICO LOCAL + OPIACEOS Bupivacaina 0,125% + 1 microg/ml de fentanilo (2ml) en 100 ml de suero a 5-12 ml/h. Bupivacaina 0,1% + 6 microg/ml de fentanilo (12ml) en 100ml de suero a 5-12 ml/h Ropivacaina 0,2 % ( Naropin Polybag 200 ml ) + 1 microg/ml de fentanilo ( 4 ml ) a 5-12 ml/h.

34 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO. Dolor Severo EVA 7 o mayor. 3-C) PERFUSIÓN EPIDURAL LUMBAR O CATETER REGIONAL EN PCA CON ANESTESICO LOCAL + OPIACEOS Reservorio 100 ml Bupivacaina 0,125% + 1 microg/ml de fentanilo (2 ml) Perfusión continua 6ml/h Bolo de 6 ml. Intervalo de cierre 30 minutos.

35 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO. Dolor Severo EVA 7 o mayor. 4-C) PERFUSIÓN EPIDURAL LUMBAR O CATETER REGIONAL EN PCA CON ANESTESICO LOCAL + OPIACEOS Reservorio 200 ml ( Polybag ) Ropivacaina 0,2% + 1micrg/ml de fentanilo ( 4 ml ) Perfusión 6ml/h Bolo 6 ml Intervalo de cierre 30 minutos

36 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO. Dolor Severo EVA 7 o mayor. Anexo a los protocolos 1-C; 2-C; 3-C y 4-C: Analgesia complementaria Protocolo 1-A: Perfalgan (Paracetamol) 1 g IV / 6 h y/o Metamizol ( Nolotil ) 2 g IV/ 6 h o Ketorolaco ( Droal, Toradol ) 30 mg IV/ 8h

37 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSOPERATORIO. Dolor Severo EVA 7 o mayor. Anexo a los protocolos 1-C; 2-C; 3-C; 4-C. En caso de catéteres axilares, infraclaviculares, interescalénicos, femorales o poplíteos son aplicables TODOS los protocolos anteriores. En caso de catéteres torácicos, la dosis máxima de la perfusión pautada disminuirá a 7-8 ml/h.

38 Muchas Gracias por vuestra atención.