Dolor en pediatría. Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiología & Reanimación UdeC

Transcripción

1 Dolor en pediatría Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiología & Reanimación UdeC

2 Definición Experiencia emocional y sensorial no placentera asociado con una daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño. Merskey and Bogduk, 1994

3 Subtratados? Por muchos años se ha reconocido que los pacientes pediátricos son mas susceptibles a tener dolor tratado menos agresivamente que sus contrapartes adultas. (Eland, 1974 ; Asprey, 1994 ; Ferrell et al., 1995 ; Bildner and Krechel, 1996 ; Twycross et al., 1999 ; Sahler et al., 2000) Guías de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Manuales de la Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

4 Falta de acceso a la información sobre manejo del dolor en pediatría?

5 Neurofisiología Insultos químicos, térmicos o mecánicos Nocireceptores Fibras aferentes (rápidamente conductoras, fibras C*, fibras A-δ) Cuerno dorsal de la medula: sinapsis de primer orden en layers 1, 2 y 5 Tálamo Corteza Tallo cerebral, sistema límbico, hipotálamo Neuronas clase 2: hiperalgesia

6 Neurodesarrollo y nocicepcion Infantes: incompleta mielinización Percepción del dolor comienza antes del nacimiento Anad & Hickey: neonatos experimentan dolor Halotano Vs Sufentanil: epinefrina, norepinefrina, glucagón, corticosterona, 11- deoxycorticosterona, and 11-deoxicortisol Mayor estabilidad hemodinámica, menor soporte ventilatorio

7 Nocicepcion & neurodesarrollo Fitzgerald: reflejos a estímulos sensoriales a las 7,5 semanas Estimulación repetida: hiperexcitabilidad Electromiografía: mayor respuesta a mayor intensidad del estimulo (Andrews and Fitzgerald, 1999, 2000) Dolor quirúrgico: activación de vías nociceptivas: hipersensibilidad, hiperalgesia, alodinia Punciones repetidas en talón: reducción del umbral del reflejo sensorial Increased sprouting of primary sensory fibers

8 Valoración del dolor La expresión facial es un útil indicador de dolor en lactantes hasta los 6 meses [Johnston and Strada (1986)]

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10 Wong & Baker

11 Bieri

12 >6-8 años Escala Visual Análoga Vs Escala Verbal Análoga

13 Manejo farmacológico Acetaminofén Antipirético y analgésico débil Bloquea síntesis de prostaglandinas, reduce hiperalgesia inducida por sustancia P, modula producción de oxido nítrico NAPQI/TRPA1 & AM404/TRPV1 Tiene efecto techo Seguro en neonatos Lesko and Mitchell, 1999 ; van Lingen et al., 1999a, 1999b Antipirético: mg/kg Analgésico: mg/kg

14 AINES Inhiben ciclooxigenasa COX2: trauma e inflamación Ahorradores de opioides Ketorolaco: POP Pilas en : gastropatías, inhibición de la agregación plaquetaria, reducción de flujo sanguíneo renal Inhibidores COX2: reducen flujo sanguíneo renal Toxicidad cardiovascular en niños?

15 Opioides

16 Morfina y fentanil Vida media prolongada en neonatos ¼ - ½ de la dosis Monitorizar con pulsioximetria Efectos adversos: nausea, vomito, prurito, retención urinaria, desasosiego, constipación, somnolencia

17 Cuando preferir infusión continua a PCA? Pacientes muy jóvenes Morfina: 5-25 μgr/kg/hora Fentanyl : 2-4 μgr/kg/hora *Estabilidad cardiovascular* Sí persiste dolor durante la infusión: 50% del bolo estándar y aumentar infusión 10-20%

18 Como manejar los efectos adversos?

19 Hidromorfona Fenantreno 6 veces mas potente que morfina Menos prurito Menos depresión respiratoria De elección en enfermedad renal

20 Metadona Agonista μ Vida media larga Para el weaning de opioides 1/6 dosis diaria de morfina C/12hrs 5 días?

21 Codeína Dolor leve-moderado Ο demetilación ( Cyt p-450 2D6) a morfina Combinaciones fijas con acetaminofén e ibuprofeno

22 Tramadol 1970 Vs 1995 μ agonista + inhibición de receptación de noradrenalina y serotonina Biodisponibilidad oral 75% Metabolizado por Cyt P-450 Convulsiones

23 Oxicodona Fenantreno Biodisponibilidad oral 60% Combinaciones fijas con acetaminofén, ibuprofeno, asa Liberación prolongada: Oxycontin

24 Otros 1. Clonidina 2. Ketamina: antagonista NMDA 3. Antidepresivos tricíclicos 4. Anticonvulsivantes

25 Dolor agudo El manejo inicia con educación

26 Anestesia tópica EMLA (2,5% lidocaína + 2,5% prilocaína) Aplicarla 60 min con vendaje oclusivo 60 minutos antes del procedimiento Cuando? Venopunción, colocación de catéteres, circuncisión, puertos de acceso, punción lumbar, aspiración de médula ósea, sutura de laceraciones, miringotomias, etc.

27 Infiltración intradérmica Usar hipodérmicas 30G TAC (tetracaine-adrenalinecocaine) Convulsiones

28 PCA Pequeñas dosis, intervalos frecuentes: mejor titulación, menos efectos adversos >5años Comparable a la infusión de morfina Predictores de éxito: madurez, habilidad, soporte familiar y de enfermería, familiaridad del paciente con el ambiente hospitalario PCA controlada por los padres o la enfermera: infusión basal mas alta + tiempos mas largos de lockout para dosis individuales No bolos sí el niño esta dormido o mareado

29 Lo que hay que saber Comenzar con bolos de morfina de: 0,01-0,02mg/kg El intervalo: Cada 6 a 10 min Cuál es la dosis máxima horaria? 0,1-0,15mg/kg Cuál es la dosis para la infusión basal? 0,004-0,03mg/kg/hora Qué otros opioides se pueden usar: hidromorfona, meperidina, fentanyl

30 Cuando la enfermera tiene el poder Dosis basal: 0,004-0,03mg/kg/hora Bolos de rescate: 0,05-0,1mg/kg

31 Opioides en infusión intravenosa continua En quién? Niños incapaces de usar PCA Qué opioide? Morfina Qué rata? 0,02-0,03mg/kg/hora

32 Analgesia epidural Para quien? Procedimientos torácicos, abdominales altos, procedimientos en MsIs Ventajas? Menor incidencia de depresión respiratoria postoperatoria, complicaciones cardiovasculares (Wolf), rápido weaning del ventilador (Murrell), menor espasmo vesical, menores estancias hospitalarias y en UCI (McNeely)

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34 Tips Dosis máxima de bupivacaina/hora: 1. Neonatos: 0,2mg/kg 2. Niños: 0,4mg/kg Sí la epidural es torácica: 0,1-0,15 ml/kg Dosis máxima de morfina: 3-5 μgr/kg

35 y sí no pega? 1. Pasar bolo igual al volumen de una hora de infusión 2.Incrementar la infusión 20%

36 Single shot de bupi en analgesia caudal? Si Orquidopexias, hernias inguinales Opioides? No Opioide por caudal monitoria intrahospitalaria

37 Dónde dejar la punta del catéter? En el dermatoma donde se hará la incisión

38 Qué tengo que tener en mente? Anestesia espinal completa Inyecciones intravasculares/convulsiones Arritmias cardiacas Parestesias transitorias

39 Dolor crónico % de la población pediátrica (Goodman and McGrath, 1991) Ausencia de signos del sistema nervioso No test Como se clasifica? 1. <1 mes meses 3. >6 meses Consecuencias: pobre desempeño escolar, aislamiento social Problema familiar Ejemplos: cefalea, dolor miofacial, dolor abdominal crónico, síndrome doloroso regional complejo, cáncer, miembro fantasma, parálisis cerebral, artritis, anemia de células falciformes

40 Abordaje Historia clínica completa Descartar depresión Historia social Estresores: muerte en la flia, divorcio, cambio de ciudad Presentar plan de tratamiento a toda la familia Ilustrar sobre nutrición, hábitos de sueño, ejercicio Promover reinserción en actividades escolares Combinación de intervenciones farmacológicas, físicas, y de terapia ocupacional. Masajes, acupuntura, estrategias cognitivas, meditación, relajación, y consejería individual y familiar.

41 The team

42 Terapias alternativas Terapia cognitiva-comportamental: hipnosis reduce trasmisión de dolor en astas posteriores Relajación muscular con electromiografía de feedback Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea: Cierre de la puerta para la transmisión del dolor, Estimulación de la producción de endorfinas Acupuntura: Estimulación de pequeñas fibras dolorosas, 70% efectividad en cefalea, endometriosis, sind doloroso regional complejo

43 Gracias