Seguridad y Eficacia en el Manejo del Dolor. Cifuentes Guatemala

Transcripción

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2 Seguridad y Eficacia en el Manejo del Dolor Dra. Mónica M Cifuentes Guatemala

3 Dolor Es una experiencia subjetiva compleja compuesta por la sensación n real o potencial de daño tisular que se acompaña a de un fuerte componente afectivo. (IASP)

4 FISIOPATOLOGIA LESION O INJURIA Liberación n de mediadores de la inflamación RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA ACTIVACION DE NOCICEPTORES Fibras Aferentes ASTA DORSAL MEDULA ESPINAL Sensibilización local LIMITACION FUNCIONAL (EFECTO PROTECTOR)

5 Mecanismos Neurofuncionales del Dolor II- TRANSMISIÓN: IMPULSO NOCICEPTIVO C B A Delta A Gamma A Beta A Alfa Dolor, Mecánicos Preganglionar Autónomo Dolor, Mecánico, Temp Tacto, Tono Muscular Tacto, Propiocepción Motor i ASTAS DORSALES MÉDULA M ESPINAL Láminas II y III de REXED

6 Mecanismos Neurofuncionales del Dolor III- MODULACIÓN: ASTAS POSTERIORES (Sist. Modulación) SIMPÁTICOS CORTICALES COLINÉRGICOS LÍMBICOS SEROTONINÉRGICOS RGICOS DIFERENCIACIÓN N DE ESTÍMULOS i SISTEMA ESPINOTALÁMICO TRACTO DE LISSAUER CEREBRO

7 Mecanismos Neurofuncionales del Dolor IV- PERCEPCIÓN: Tálamo, Corteza Cerebral y Proyecciones Corticomedulares SUSTANCIA SP NEUROTENSINA PROSTAGLANDINAS COLECISTOCININA SOMATOSTATINA PÉPTIDO PTIDO AVIAR OPIOIDES ENDÓGENOS NORADRENALINA i RECEPTORES CENTRALES A MORFINA GLUTAMATO Y ASPARTATO (RECEPTOR NMDA)

8 HISTORIA Y EXPLORACION FISICA Valorar el dolor Tipo Intensidad Localización Características Irradiación Relaciones temporales Factores que lo alivian o agravan

9 El dolor que mejor se soporta es el dolor ajeno Cervantes

10 Tipo de Dolor Según n su incidencia y duración: Agudo Crónico Según n su localización: Visceral Somático Según n su fisiopatología: a: Neurogénico Inflamatorio

11 DOLOR AGUDO Y CRÓNICO DOLOR AGUDO CRONICO Incidencia Frecuente Infrecuente Finalidad Util Inútil Duración Menos de 1mes Más de 3 meses Causa Conocida frecuentemente Incierta Multifactorial Comienzo Definido Indefinido Estímulo- Intensidad Relacionados No relacionados Equivalencia Síntoma Enfermedad Estado emocional Ansiedad Depresión Tratamiento Etiológico Multidisciplinar

12 INTENSIDAD DEL DOLOR Valorar nivel de dolor: reposo movimiento Usar escala de valoración del dolor apropiada a edad Niños 0 a 2 años: irritabilidad, signos vitales, grado de actividad Niños 3 a 12 años: escala facial Adultos y niños mayores: puntuación verbal (0 a 10)

13 LOCALIZACION DEL DOLOR Dolor localizado exactamente en lugar de lesión/incisión quirúrgica = lesión tisular local y nocicepción Dolor indefinido o mal localizado = dolor de órgano visceral

14 CARACTERISTICAS DEL DOLOR Ciertas sensaciones indican algún tipo de problemas Pinchazos, quemazón, hormigueo y entumecimiento Posible isquemia o compresión nerviosa Retortijón o dolor espasmódico Posible obstrucción de una víscera

15 IRRADIACION DEL DOLOR Se desplaza el dolor? La irradiación en patrones característicos indica una localización específica Ejemplo: Compresión radicular por desplazamiento del disco intervertebral L4-5 dolor posterior en el muslo y pantorrilla

16 RELACIONES TEMPORALES Es el dolor constante o intermitente, mejora, se mantiene o empeora? El dolor intermitente indica contracción/ espasmo del músculo liso o esquelético

17 FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR Mejora el dolor en reposo o en movimiento? Mejora o empeora el dolor con el frío o el calor? La respuesta a estas y otras preguntas ofrece indicios de la causa del dolor y el posible tratamiento

18 PRUEBAS DIAGNOSTICAS Dolor es una señal de alerta Van a depender de cada caso individual y del estado del paciente y la enfermedad

19 CONSECUENCIAS DEL DOLOR MAL CONTROLADO Cardiovasculares: aumento de FC, PA, GC facilita arritmias o isquemia en pacientes predispuestos Respiratorias: disminucion de CV, VEF, CFR hipoventilación con microatelectasias > infección Gastrointestinal: ileo Genitourinaria: retención urinaria Hemostásica: Inmovilidad > riesgo de tromboembolia

20 CONSECUENCIAS DEL DOLOR MAL CONTROLADO Osteoarticulares: recuperación más lenta > morbimortalidad en paciente críticamente enfermo Sicológicas, sociales y ético-legales: sentimiento de abandono Económicas: aumenta costo institucional > estadía hospitalaria

21 OTROS EFECTOS Retardo en la reparación del trauma Inmunosupresión Hipercoagulabilidad

22 Beneficios potenciales de la analgesia preventiva de la intensidad Retraso en la aparición de Dolor de la incidencia de complicaciones relativas al dolor de la incidencia de evolución a dolor crónico del consumo de analgésicos

23 Beneficios potenciales de la analgesia preventiva de la incidencia de efectos adversos y complicaciones por altas dosis de analgésicos > velocidad de recuperación < duración del periodo de internación global de costos

24 Un enfermo no debe sufrir porque su médico m ignora que existen los medios para aliviarlo

25 PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO Primero es necesario clasificar el dolor: Leve: 1 a 4/10 en la puntuación verbal del dolor Moderado: 5 a 7/10 en la puntuación verbal del dolor Severo: 8 a 10/10 en la puntuación verbal del dolor

26 ESCALA DE TRATAMIENTO DEL DOLOR Intenso AINE + Opioides mayores + técnicas especiales Moderado-Intenso AINE + _ Opioides mayores Moderado AINE + _ Opioides menores Dolor leve AINE

27 DOLOR SEVERO Las dosis iniciales comunes para opiáceos parenterales son: Fármaco Dosis inicial Inicio de acción Duración de efecto Morfina 2-5 mg IV 5-8 min 3-4 horas Meperidina mg IV 3-5 min 3-4 horas Hidromorfona 2-5 mg IV 3-5 min 2-3 horas Fentanilo 1-2 μg/kg IV 1-2 min 1-2 horas

28 DOLOR SEVERO Objetivo final del uso de opioides: alivio del dolor (puntuación verbal del dolor 3) aparición de efectos secundarios incontrolables Efectos adversos de los opioides: Náusea y/o vómitos Estreñimiento Sedación dependiente de la dosis Depresión respiratoria

29 TRATAMIENTO ESPECIFICO Dolor refractario a opiáceos Síndrome compartimental o isquemia Tratar la condición subyacente Dolor por lesión nerviosa: analgésicos adyuvantes antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) anticonvulsivos (gabapentina) anestesia regional Dolor episódico (x actividad o movimiento) difícil de controlar con opioides anestesia regional (bloqueos nerviosos, analgesia epidural) estabilización en caso de fractura

30 ASPECTOS BASICOS DEL TRATAMIENTO Elección de la droga más adecuada a la intensidad del dolor y el tipo de paciente Vía de administración Dosificación ponderada adecuada al estado físico, edad, patología, peso y tratamiento concomitante Posología de los analgésicos Intervalos de administración de analgésicos Posibles interacciones medicamentosas Fundamental contar con drogas coadyuvantes

31 TÉCNICAS ANALGÉSICAS TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA analgésicos no opiáceos analgésicos opioides coadyuvantes TÉCNICAS INTRAVENOSAS PCA (Analgesia Controlada por Paciente) BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA TÉCNICAS REGIONALES Bloqueos epidurales Bloqueos de nervios periféricos

32 TÉCNICAS ANALGÉSICAS TERAPÉUTICA NO FARMACOLÓGICA FISIOTERAPIA ANALGESIA POR HIPERESTIMULACIÓN ACUPUNTURA TERMOANALGESIA CRIOTERAPIA LASERPUNTURA TENS (Estimulación Eléctrica Trans Cutánea)

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34 COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS AINE sangrado disfunción plaquetaria epigastralgia hemorragia gastrointestinal lesión renal Opiáceos estreñimiento náuseas/vómitos Sedación prurito depresión respiratoria ACP sobredosis de opiáceos x mala programación de la bomba

35 COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Analgesia epidural/intratecal Los mismos que opiáceos: Prurito Retención urinaria Depresión respiratoria retardada (hasta 24 horas con morfina epidural/intratecal)

36 Evaluar el riesgo CV ESH/ESC. Guidelines.. J Hypertens 2007 Presión Arterial (mmhg) Otros factores de riesgo, lesión orgánica o enfermedad Normal PAS o PAD Normal Alta PAS o PAD HTA Grado 1 PAS o PAD HTA Grado 2 PAS o PAD HTA Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Sin FRCV adicionales 1-2 FRCV adicionales 3 o más FRCV, SM, LOD o Diabetes Riesgo de referencia Riesgo bajo añadido Riesgo moderado añadido Riesgo de referencia Riesgo bajo añadido Riesgo alto añadido Riesgo bajo añadido Riesgo moderado añadido Riesgo alto añadido Riesgo moderado añadido Riesgo moderado añadido Riesgo alto añadido Riesgo alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido Enfermedad CV o Renal establecida Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido PAS: presión sistólica; PAD: presión diastólica; CV: cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertension; Bajo, moderado, alto y muy alto hacen referencia al riesgo absoluto de padecer episodios CV mortales o no mortales a 10 años (<15%, 15-20%, 20-30%, >30% respectivamente). El término añadido indica que en cualquier categoría el riesgo es mayor que el de referencia. LOD: lesion silente de órgano diana; SM: síndrome metabólico. La línea discontínua indica que la definición de HTA es variable dependiendo del riesgo cardiovascular global

37 RIESGOS DE LOS AINE Factores de riesgo: Edad Antecedentes de úlcera gástrica Uso concomitante de: otros AINE antiagregantes plaquetarios anticoagulantes Corticoides Medidas efectivas de minimización de riesgos Menor duración posible Uso de inhibidores de la bomba de protones

38 RIESGOS DE LOS AINE Riñón Retención de líquidos Nefropatía Piel Síndrome de Stevens- Johnson Necrolisis epidérmica tóxica Durante el tercer trimestre del embarazo Cierre prematuro del ductus arteriosus Alteración de la función plaquetaria Inhibición del trabajo de parto Hígado: Hepatitis aguda y fulminante Cardiovascular: IAM ECV HTA e IC

39 Celecoxib Riesgo Cardiovascular: Riesgo incrementado de eventos trombóticos, infarto de miocardio y ECV que puede ser fatal Contraindicado en el manejo del dolor perioperatorio en pacientes de cx de bypass coronario Riesgo incrementado de hemorragia gastrointenstinal, úlcera y perforación

40 Valdecoxib En 2005 FDA requirió retiro de valdecoxib por: mismos efectos adversos reacciones cutáneas más severas (Sx de Stevens Johnson, eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica) No ventajas riesgo-beneficio sobre otros Aines

41 Analgesia Multimodal INTERACCIÓN Opioide mejorar la analgesia puede efectos indeseables dosis de cada analgésico mejora analgesia debido a efectos sinérgicos AINES Kehlet & Dahl. Anesth Analg 1993;77:1048

42 Enantiomería y Quiralidad Levo (-) Dextro (+) Dexketoprofeno S- ketoprofeno Levoketoprofeno R- ketoprofeno R S

43 Dexketoprofeno + rápido que diclofenaco, metamizol, tramadol No produce sedación como tramadol <volumen de inyección < problemas gástricos, > tolerancia No altera parámetros de coagulación Puede utilizarse con heparinas bpm

44 Dexketoprofeno Compatible con: todos los medios de administración todas las soluciones fisiológicas Puede combinarse con diversos medicamentos en: mezcla directa solución No produce hipotensión

45 La seguridad no consiste en hacer o no hacer sino en el criterio que se aplique en ello.

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