Javier Mailan Bello Departamento de Anestesiología, Reanimación y Dolor. Institut Universitari Dexeus. Barcelona (España)

Transcripción

1 Javier Mailan Bello Departamento de Anestesiología, Reanimación y Dolor Institut Universitari Dexeus. Barcelona (España)

2 REVISION DE LOS ANESTESICOS LOCALES DOSIS, EFECTOS SECUNDARIOS Y CRITERIOS DE SEGURIDAD

3 ANESTESICOS LOCALES AL. AMINOESTER Reac. hipersensibilidad-alérgia cruzada por ser derivados del PABA (sulfamidas, tintes de pelo...) Cocaina: éster de metabolismo hepático parcial y parte excretada inalterada por el riñón. Anestesia tópica (vasoconstricción de la mucosa nasal) AL. AMINOAMIDA el metilparabeno (conservante) tiene una estructura química similar al PABA metabolismo en microsomas hepáticos: alterado en enfermedad hepática (cirrosis, hepatitis crónica,...) por flujo hepático anómalo en ICC

4 PROPIEDADES CLÍNICAS DE LOS AL L-BUPIVACAINA ROPIVACAINA ETIDOCAINA BUPIVACAINA LIDOCAINA MEPIVACAINA PRILOCAINA TETRACAINA CLORPROCAINA PROCAINA Duración (min) Potencia relativa Latencia (min)

5 DOSIS MÁXIMAS DE LOS AL Sin Adren. (mg/kg) Con Adren. (mg/kg) Conc. Plasm. Máx. (mg/ml) Dosis convulsivante (mg/kg) PROCAINA CLORPROCAINA TETRACAINA PRILOCAINA MEPIVACAINA LIDOCAINA BUPIVACAINA ETIDOCAINA ROPIVACAINA L-BUPIVACAINA > 6

6 ANESTESICOS LOCALES Lugar de inyección y conc. plasmática INTRAVENOSO TRAQUEAL INTERCOSTAL CAUDAL PARACERVICAL EPIDURAL PLEXO BRAQUIAL PLEXO LUMBO-SACRO SUBCUTÁNEO

7 DOLOR A LA INYECCIÓN ph ácido aditivos o conservantes soluciones con adr duelen más Mepivacaina > Lidocaina iny lentamente + agujas finas + alcalinizar la sol sin que precipite + diluir el AL en soluciones balanceadas que contengan calcio (Ringer lactato o acetato) + calentar la sol a C No diluir en agua bidestilada

8 CARBONATACION Objetivo = latencia y duración del AL Bicarbonato CO 2 ph intracelular la forma ionizada (activa) del AL+ permanece más t en el receptor del canal de Na + = atrapamiento iónico profundidad y duración del bloq. 1 ml de Bic. 1 molar / 10 ml AL Está limitada por la precipitación Es estable 24 horas dolor a la iny. (ph )

9 MEMBRANA CÉLULA NERVIOSA

10 ADRENALINA Y AN LOCALES Vc local retarda absorción sistémica AL más t en la terminación nerviosa. Disminuye el t de latencia Aumenta la intensidad del bloqueo Aumenta la duración Permite detectar una iny. i.v. inadvertida reduce absorción sistémica = toxicidad por la conc. plasmática reduce sangrado quirúrgico No usar en territorios de circulación terminal (bloq. peneano o digital)

11 ADRENALINA Y AL CONTRAINDICACIONES angor inestable arritmias cardíacas con-sin tto HTA severa-no controlada cardiopatía hipertiroidismo IMAOs, ADTricíclicos, beta-bloqueantes crisis HTA territorios terminales (dedos, pene...) Monitorizar TA, FC, ECG

12 TOXICIDAD SISTEMICA Niveles plasmáticos tóxicos por sobrepasar la dosis máxima recomendada, dosis repetidas o iny i.v. inadvertida Alteraciones en: función del músculo cardíaco, esquelético y liso sistema de conducción cardíaco transmisión nerviosa en SNC SNC: Tres fases Suele preceder a la toxicidad cardiovascular Es > si acidosis respiratoria o mixta

13 TOXICIDAD SOBRE SNC Signos premonitorios entumecimiento o acorchamiento lingual-perioral, gusto metálico, somnolencia, inquietud, desasosiego, desorientación, alt visuales (diplopia, nistagmus) y auditivas (acúfenos), fasciculaciones-espasmos musculares (m. facial y de extremidades) Fase de excitación convulsiones tonico-clónicas generalizadas Fase de depresión inconsciencia, depresión gral del SNC, depresión y paro respiratorio

14 EFECTOS TERAPEUTICOS Y TOXICOS DE LA LIDOCAINA A MEDIDA QUE AUMENTA SU CONCENTRACION PLASMATICA mg/ml mg/ml EFECTO 22 Antiarrítmico Antiarrítmico 33 Anticonvulsivante Anticonvulsivante 44 Inotropismo Inotropismo positivo positivo 55 Aturdimiento Aturdimiento 66 Alteraciones Alteraciones visuales visuales 88 Temblores Temblores Convulsiones Convulsiones Pérdida Pérdida de de conciencia conciencia Coma Coma Parada Parada respiratoria respiratoria Depresión Depresión cardiocirculatoria cardiocirculatoria

15 COMPLICACIONES LOCALES EQUIMOSIS o HEMATOMAS Pruebas de coagulación 7 días antes // antiagregantes plaquetarios = AAS, Ticlopidina (Ticlid ) y Clopidogrel (Plavix ) ó (Iscover ) ABSCESO LESION NERVIOSA Parestesias (aguja) Dolor a la inyección (intraneural) HIPERSENSIBILIDAD LOCAL

16 ANESTESIA TUMESCENTE Ringer Lactado 1000 ml: Sol balanceada con calcio dolor a la iny Calentar la sol a C dolor a la iny Lidocaina / Mepivacaina 500 mg Bicarbonato 1 M 50 ml (ph ) Adrenalina 1 mg = 1/ TRES litros = mg AL Liposuctor 10 % y con BIC menos

17 CRITERIOS DE SEGURIDAD Evaluación del estado físico Utillaje y fármacos de reanimación Monitorización adecuada Anestesia tumescente: Mepivacaina vs Lidocaina Respetar dosis máximas espinal ó general Infiltrar 1-2 zonas intervenir infiltrar Vigilar al paciente 6 ó más horas Bupivacaina, Ropivacaina o Levobupivacaina en bloq. periféricos