INTRODUCCION. El anestesiólogo debe manejar un arsenal de fármacos para alcanzar una

Transcripción

1 INTRODUCCION El parto por cesárea, que se define como parto de un neonato a través de incisiones abdominal y uterina, ha progresado a través de los años desde un procedimiento quirúrgico, casi uniformemente mortal, practicado únicamente en situaciones de urgencia, a un procedimiento realizado en forma electiva con un índice de complicaciones aceptables, que produce buenos resultados tanto maternos como neonatales. El índice de nacimientos por cesáreas ha aumentado desde cerca del 5% hace 20 años, hasta aproximadamente 25% de los nacimientos en la actualidad. (1). Es indudable que este aumento se debe a múltiples factores, pero también es testimonio de la seguridad del procedimiento, en particular para nuestros propósitos, el incremento en la seguridad y disponibilidad de técnicas anestésicas. La anestesia para parto por cesáreas se ha vuelto extremadamente confiable y eficaz para lograr como resultado final un nacimiento rápido y seguro del feto con morbilidad y mortalidad materna mínimas. Probablemente las técnicas que han producido la mayor parte de estos cambios, son los bloqueos de los neuroejes o sea la anestesia peridural y subaracnoidea. La elección de la anestesia en la cesárea depende de muchos factores que se conjugan al momento de hacer la elección. Aunque no existe una técnica anestésica ideal para la cesárea: La conductiva es la más usada y dentro de ésta, la peridural. (2). El anestesiólogo debe manejar un arsenal de fármacos para alcanzar una 1

2 buena analgesia y anestesia obstétrica, en el intento de reducir los efectos tóxicos tanto maternos como neonatales. Dentro de esta inmensa gama de medicamentos están los opioides, catecolaminas y anestésicos locales. (1). Los anestésicos locales son drogas que tienen la propiedad de producir una pérdida en la sensibilidad en un área específica del cuerpo, por inhibición de los procesos de conducción en los tejidos nerviosos periféricos y se clasifican en estéres y amidas. La lidocaína es el grupo amida y es uno de los anestésicos locales más utilizado no solo por su acción como anestésico local sino por sus propiedades amtiarrítmicas, se metaboliza en el hígado a través de la hidroxilación aromática, N-dealquilación e hidrólisis de amida. Su mecanismo de acción es a través de una cascada de acontecimientos. Como son: 1) Difusión de la forma no ionizada (base a través de la vaina y membrana el nervio 2-par desequilibrio entre la forma basal y catiónica del axoplasma y por unión de un receptor dentro del canal del Na +, lo que origina su bloqueo e inhibición consecuente del transporte de sodio. La potencia de los anestésicos locales está dada por su liposolubilidad, mientras más se unan a las proteínas mayor es su duración, y del grado de ionización va a depender que el inicio de su actividad sea mayor o menor, es decir que si el Pka es cercano al Ph tisular más rápido es su inicio. La toxicidad afecta los sistemas cardiovasculares y nervioso central y entre los efectos colaterales tenemos: mareos, tinnitus, hormigueo peribucal, confusión, sacudidas musculares, alucinaciones auditivas y visuales, 2

3 convulsiones tónico-clónicxas, inconsciencia hasta paro cardíaco, hipertensión, taquicardia, menor gasto cardíaco, hipotensión, bradicardia, arritmias ventriculares y paro respiratorio. La Lidocaína es uno de los anestésicos locales más seguros y de uso más frecuente, su peso molecular es de 234, su unión a las proteínas plasmáticas es de 56% y su Pka 7,8. El uso de opioides se ha popularizado en los últimos años, cuando en 1979 se demostró por primera vez el uso seguro y con buenos resultados de la Morfina Intratecal en pacientes con dolor. A partir de entonces se han inyectado diversos opioides y entre éstos, el Fentanyl que es el fármaco más utilizado, debido a que brinda potencia analgésica y proporciona comodidad materna durante la cirugía, pero dentro de sus efectos adversos maternos están las náuseas y vómitos, prurito y en algunos pacientes ansiedad e intranquilidad. (2) Actualmente se han realizado varios estudios en donde han utilizado el Droperidol por vía peridural para reducir los efectos colaterales causados por los opioides. (2). El thalamonal contiene un potente analgésico opioide (Fentanyl) y un neuroléptico específico del grupo de las butirofenonas (Droperidol). Está compuesto por 2,5 mg de Droperidol y 50 mcg de Fentanyl (1:50) por cc. El Thalamonal consigue una neuroléptoanalgesia caracterizada por reducción de 3

4 actividad motriz, indiferencia psíquica, estabilización neurovegetativa y profunda analgesia del paciente; reduce la incidencia de náuseas, vómitos y los dolores postoperatorios inmediatos. El Fentanyl es un potente analgésico opioide, sus efectos se inician de forma rápida. Al igual que los demás analgésicos narcóticos pueden ocasionar rigidez muscular, euforia, miosis, bradicardia y depresión respiratoria dependiendo de la dosis, vía y velocidad de administración. El Droperidol es un neuroléptico del grupo de las butirofenonas caracterizado por su efecto bloqueante del receptor D2 de dopamina y del receptor Alfa-1. Carece de actividad anticolinérgica y antihistamínica, produce y sedación, alivia la depresión e induce un estado de desapego mental e indiferencia al tiempo que mantiene la alerta refleja, reduce la incidencia de náuseas y ofrece protección antiemética durante el periodo postoperatorio. Es un vasodilatador y reduce el efecto presor de la Epinefrina. El Droperidol puede producir hipotensión y reducir la resistencia vascular periférica y la presión arterial pulmonar. Reduce la incidencia de arritmias inducidas por la Epinefrina, pero no otros tipos de arritmias. Se metaboliza principalmente en el hígado, se une a las proteínas plasmáticas en un 85 90%. El volumen de distribución es de litros, el 75% de sus metabolitos se eliminan por el riñón, el 11% por las heces. Velocidad de eliminación del plasma es de 570 ml 2 /min. La vida media de eliminación 134 más o menos 13 min. 4

5 El Thalamonal está indicado para producir sedación, analgesia y protección antiemética, en la premedicación anestésica y como accesorio, en la inducción anestésica, mantenimiento de la anestesia general, regional y profilaxis antiemética. La administración de fármacos a la madre puede afectar al feto fundamentalmente alterando la circulación uteroplacentaria o por el efecto del mismo fármaco al atravesar la placenta, y esto dependerá de la vía de administración y de la cantidad del producto administrado. (4). Los efectos de los anestésicos sobre el neonato pueden ser evaluados por varios métodos, siendo la calificación de la Escala de APGAR el índice usado más frecuentemente. (4) Esta calificación también se usa como guía del éxito para la reanimación del recién nacido. La calificación APGAR se practica después de 1, 5 y 10 minutos de vida extrauterina y califica cinco variables fisiológicas con un resultado máximo posible de 10 puntos. La frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio son los parámetros más importantes. (5). El método de la puntuación de APGAR, realizado al minuto, cinco y diez minutos tiene un valor práctico como guía en el pronóstico y la necesidad o no de practicar una observación meticulosa o algún tipo de intervención tanto en el período alrededor del nacimiento como en la sala de recién nacidos. 5

6 La evaluación hecha al minuto es un índice de asfixia y de necesidad de una ventilación asistida. La puntuación a los cinco minutos es un parámetro relacionado con la posibilidad de fallecimiento o de lesión neurológica residual y una evaluación a los 10 minutos nos indica el estado definitivo del neonato. (6). Las cifras de cero a tres indican depresión grave en el recién nacido, mientras una calificación de 7 a 10 se considera normal y una evaluación total de 10 puntos indica el mejor estado general posible de un neonato (5). El objetivo de este trabajo es determinar el efecto depresor en los recién nacidos obtenidos por cesárea bajo anestesia peridural con Thalamonal más lidocaína al 2%. 6

7 MATERIALES Y METODOS Tipo de estudio: Prospectivo, comparativo, simple, ciego. Población y Muestra Población: Estuvo constituida por recién nacidos cuyas madres ingresaron al Servicio de Sala de Partos del Hospital Central Antonio María Pineda y a quienes se les practicó cesárea bajo anestesia peridural en el período de Julio a Diciembre de 1998 y quienes cumplieron con los criterios de selección. (Anexo 2). Muestra Estuvo constituida por 50 pacientes recién nacidos obtenidos de madres con embarazo a término y con estado físico ASA I Y ASA II, con edades comprendidas entre años y a quienes se les realizó operación cesárea bajo anestesia conductiva peridural. Estos 50 pacientes fueron distribuidos en 2 grupos, compuesto cada uno por 25 pacientes. El grupo estudio que recibió Thalamonal + Lidocaína al 2% por vía peridural y el grupo control recibió sólo Lidocaína al 2%. Se tomaron como criterios de inclusión los siguientes: 7

8 Maternos: Paciente con ASA I o II, edades entre años, embarazo a término, embarazo controlado, sin compromiso de bienestar fetal, programadas para cesárea bajo anestesia peridural. Neonatales Extracción del recién nacido sin complicaciones, sin complicación durante la colocación de la anestesia peridural; no circular del cordón, no maniobras enérgicas de extracción, sin compromiso de bienestar fetal. Los datos fueron registrados por medio del uso de una ficha de recolección (Anexo 5) Procedimiento Una vez ingresadas los pacientes a la sala de partos y realizada su selección se procedió a la cateterización de una vía periférica con catéter Nº 16G ó 18G y se inició la infusión con solución Ringer Lactato 1000 cc previos a la intervención. Se les colocó un esfigmomanómetro y se le registró los valores de presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria. Distribución por grupos Dos grupos de 25 cada uno. 8

9 Grupo I Estuvo constituido por pacientes que recibieron anestesia conductiva peridural con Lidocaína al 2% a la dosis 400 mg (20 cc) a nivel de L 3 L 4 con aguja de Tuohy Nº 16, realizando la punción con la paciente en decúbito lateral (Anexo 3). Grupo II Estuvo constituido por 25 pacientes a quienes se les practicó cesárea bajo anestesia conductiva peridural con Lidocaína al 2% a dosis 380 mg (19 cc) más 1 cc de Thalamonal (2,5 mg de Droperidol + 50 mcg de Fentanil). Con aguja de Tuohy Nº 16 a nivel de L 3 L 4 y la paciente en igual posición decúbito lateral (Anexo 3). La punción peridural se realizó por métodos convencionales utilizando la prueba de Nesi de la resistencia vencida. Tras la punción peridural se administró a las pacientes por vía endovenosa solución Ringer Lactato, entre cc a 2000 cc, durante el período transoperatorio. Todos los recién nacidos de ambos grupos fueron evaluados según el test de APGAR al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos de nacidos. Los neonatólogos que valoraron a los recién nacidos desconocieron qué tipo de medicamentos se había empleado en la anestesia peridural, para 9

10 garantizar así la objetividad de los resultados. Además fue evaluada la presencia o no de efectos colaterales de los fármacos utilizados en la técnica anestésica. La calidad y duración de la analgesia por medio de la escala análoga visual. Análisis de los Datos Pese a los criterios de inclusión considerados, para asegurar la comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que hubiesen podido existir entre ambos con respecto a dos parámetros de conocida influencia desde el punto de vista obstétricos; como son la edad de la madre y la edad gestacional (18), ya que ambas variables son cuantitativas, se compararon por la prueba T de Student para datos no pareados, de dos colas (14, 15, 16, 19). Se trató la variable puntaje de APGAR como cuantitativa y se expresó como promedio ( ± Error estándar) el cual varió a través del tiempo post operatorio. Esta variable se midió en tres momentos diferentes: Tiempos de minutos, y se llevó a un gráfico, utilizando el análisis de varianza de dos factores (Anova), los cuales en este caso fueron el tipo de intervención y el uso o no de la droga, independientemente del curso del tiempo. Un análisis adicional similar al anterior sería realizado con el fin de determinar el efecto del tratamiento sobre la analgesia postoperatoria materna. Por otra parte, se haría un registro de otros aspectos clínicos del 10

11 postoperatorio en las pacientes de ambos grupos, que sólo se plantearían de manera descriptiva, por no poder determinarse con certeza su relación con el tratamiento empleado. Se usaron los programas Graphpad Prism, versión 2.01 y Microsoft Excel 97 para los cálculos. Se aceptó significancia estadística ante valores de p 0,05 11

12 RESULTADOS La tabla 1 muestra el contraste entre los grupos tratados y control con respecto a dos variables intervinientes: La edad materna y la edad gestacional. Tabla 1 Características Clínicas Basales de las Pacientes de Cada Grupo de estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto, Variable Grupo Tratado Grupo Control P Edad Materna 26,16 ± 3,18 27,71 ± 3,61 0,12 Edad Gestacional 38,92 ± 1,47 39,25 ± 1,36 0,42 No se observaron diferencias significativas en cuanto a los parámetros basales de los grupos en estudios; a pesar de que las edades en ambos grupos presentaron una discrepancia de más de un año (p < 0.12). (Ver tabla 1). 12

13 El gráfico 1 muestra como varió el puntaje de APGAR a lo largo del período de evaluación. Gráfico 1 Variación del puntaje de APGAR según tiempo desde el nacimiento en cada grupo de estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto, Puntaje de APGAR Grupo A Grupo B Tiempo (min) Se observó diferencia significativa (p < 0.001= en el puntaje de APGAR al minuto, con un valor de para el grupo tratado versus para el grupo no tratado. 13

14 Gráfico Nº 2 Variación del dolor medido por escala análoga visual según tiempo de postoperatorio en cada grupo de estudio. Hospital Central Universitario 5 4 EAV Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto, 1999 Grupo A Grupo B Tiempo de Postoperatorio (minutos) En este gráfico se observan diferencias que resultaron significativas (p < 0,0001), demostrando que, el uso de la droga se relacionó con un mayor valor de EAV. El postest realizado demostró que la diferencia se debía tanto a la determinación realizada a los sesenta minutos como a la realizada a los ciento veinte minutos, por lo que se indica que el Thalamonal induce una analgesia significativamente mayor, la cual se mantiene en el tiempo. En cuanto al reporte de otros aspectos clínicos del postoperatorio, se observó que en el grupo control 11 pacientes presentaron náuseas (44%), mientras que 4 presentaron franca emesis (16%). En el grupo tratado sólo una paciente presentó náuseas (4%), mientras que hubo 19 reportes de 14

15 somnolencia (76%) y 5 de mareos (20%) 15

16 DISCUSION Se comparó la variación de la escala de APGAR en los recién nacidos obtenidos por cesárea bajo anestesia peridural con Lidocaína al 2%, contra otro grupo que recibió Thalamonal asociado a Lidocaína al 2%, en un universo de 50 pacientes; dividido en 2 grupos de 25 recién nacidos cada uno, cuyas madres eran de 20 a 35 años de edad, ASA I o II y programadas por cesárea segmentaria y del Servicio de Sala de Partos del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Se trató la variable de APGAR que varió a través del tiempo. Esta variable se midió en tres momentos diferentes al minuto, a los cinco y a los diez minutos de nacidos. También se midió el grado de analgesia post operatoria de las Madres por medio de la Escala Análoga Visual y los efectos colaterales en uno y otro grupo. Al igual que otros estudios realizados (Aldrete, Vitoh, Wilder y Col) se comprobó que el grupo en estudio, es decir el que recibió Thalamonal asociado a Lidocaína al 2% hubo disminución de los efectos colaterales como prurito, náuseas y vómitos. Así mismo se pudo demostrar que la calidad y duración de la analgesia Fue superior en el grupo que recibió Thalamonal por vía epidural en contraste con reportes de estudios realizados (Isosu, Naji, Wilder, Grip y Col). En diversos estudios realizados como fueron (Isosu, Shinada)) demostraron que el Droperidol por vía epidural a la dosis de 2,5 mg incrementaba Los efectos analgésicos de los opioides y la misma dosis 2,5 mg 16

17 no producía reacciones extrapiramidales como fue demostrado (Aldrete, Isosu, Shinada, Vitoh, Naji, Wilder)) al igual que en nuestro estudio en donde la calidad y duración de la analgesia fue significativamente mayor y no se presentaron estas reacciones extrapiramidales. A pesar de no existir reportes con resultados sobre la variación de la escala de APGAR en recién nacidos que hayan sido obtenidos por cesárea bajo anestesia peridural con thalamonal o droperidol en nuestro estudio se pudo demostrar que no hubo disminución de la puntuación de APGAR de estos recién nacidos por lo tanto no hubo depresión de los parámetros neurológicos ni cardiovasculares. La anestesia peridural es una de las técnicas mayormente utilizadas en la actualidad sobre todo para analgesia y anestesia obstétrica. En la búsqueda de una mayor eficacia y seguridad en la anestesia para la cesárea se han utilizado una gran cantidad de drogas (anestesicos locales, opiáceos, alfagonistas, etc.) buscando la manera de producir una mayor cantidad de beneficios tanto para la madre como para el feto, con el menor número de efectos colaterales para ambos. Los opioides han sido una de las drogas más utilizadas asociadas a los anestésicos locales, pero estos producen una cantidad de efectos colaterales como son náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria, etc., tratando de contrarrestar esta cantidad de efectos se han utilizado drogas como el Droperidol que es un atiemético potente y tranquilizantes en combinación con opioides, como es el Thalamonal que contiene 2,5 mg de Droperidol / 50 mg de Fentanil, como ha sido demostrado en este estudio sin 17

18 producir ningún grado de depresión en el neonato a la dosis utilizada (1 cc) y obteniéndose también mejor calidad y duración de la analgesia post operatoria para la madre. CONCLUSIONES No hubo disminución de la puntuación de APGAR en aquellos recién nacidos a cuyas madres se les administró Thalamonal más Lidocaína al 2% en la anestesia peridural para la cesárea, por lo tanto No se produjo depresión de los parámetros neurológicos ni cardiovasculares del recién nacido. La puntuación de la Escala de APGAR fue significativamente superior en los recién nacidos cuyas madres recibieron anestesia peridural con Thalamonal más Lidocaína al 2%. El uso de Thalamonal asociado con Lidocaína al 2% para anestesia peridural, produjo una significativa disminución de los efectos colaterales producidos en el grupo control tales como náuseas, vómitos, prurito. La calidad y duración de la analgesia fue superior en aquellos pacientes a quienes se les practicó cesárea bajo anestesia peridural con Thalamonal más Lidocaína al 2%. 18

19 RECOMENDACIONES En base a los resultados del presente trabajo, es posible recomendar ampliamente el uso de Thalamonal (1 cc.) asociado con Lidocaína al 2%; en anestesia peridural para cesáreas, pues quedó demostrado que esta asociación, no solo no produce depresión del recién nacido según la Escala de APGAR, sino que al contrario, hay mejoría significativa de los parámetros neurológicos y cardiovasculares del neonato, al mismo tiempo que minimiza o anula los efectos secundarios como náuseas, vómitos y prurito que se presentaron en el grupo que recibió anestesia peridural con Lidocaían al 2% y a la vez optimiza la calidad y duración de la analgesia materna. 19