Anestesia locorregional para cesárea en gestante a término con la presencia de un ventrículo único

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1 NOTAS CLÍNICAS Anestesia locorregional para cesárea en gestante a término con la presencia de un ventrículo único R. Rodríguez de la Torre a A. Hachero Torrejón a F. Álamo Tomillero a M. Echevarría Moreno b R. Rodríguez Rodríguez c a Médico especialista en formación en Anestesiología y Reanimación. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. b Adjunto de Anestesiología y Reanimación. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. c Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Una gestante a término de 29 años, diagnosticada de ventrículo único y con un feto con presentación podálica, motivo por el que se indicó el final del embarazo mediante intervención cesárea, fue intervenida bajo anestesia epidural sin complicaciones. El número de mujeres con enfermedad cardíaca congénita cianógena que llegan a la edad de procrear es cada día mayor. Las gestantes con cardiopatías leves o moderadas presentan una mortalidad materna baja. Sin embargo, la mortalidad se incrementa en aquellas gestantes valoradas de alto riesgo, considerándose la cardiopatía una contraindicación para la concepción. Hay pocas experiencias recogidas en gestantes cuya cardiopatía congénita consiste en la existencia de un único ventrículo. Palabras clave: Anestesia locorregional. Cesárea. Ventrículo único. Locoregional anesthesia for full-term cesarean delivery of a parturient with a single ventricle A parturient at full-term diagnosed of a single ventricle and with the fetus in podalic presentation underwent scheduled delivery by cesarean section under epidural anesthesia without complications. The number of women with this cyanogenic congenital heart disease who reach childbearing age is high. The rate of death among parturients with mild or moderate heart disease is low; however, mortality is higher for high-risk

2 women for whom conception is considered contraindicated due to heart disease. Few cases of single-ventricle congenital heart disease have been reported in the literature. Keywords: Locoregional anesthesia. Cesarean. Single ventricle. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: Introducción Las anomalías congénitas del corazón y sistema cardiovascular ocurren en un 7-8/1.000 recién nacidos vivos, constituyendo la forma más frecuente de enfermedad congénita. Los tratamientos adecuados y las medidas curativas como la cirugía correctora en etapas bastante tempranas de la evolución de la enfermedad han hecho que muchas de estas pacientes sobrevivan hasta la etapa de procreación; sin embargo, del 10 al 15% de los pacientes con cardiopatías congénitas llegan a la edad adulta sin tratamiento 1. A pesar de todos los éxitos clínicos, es importante señalar que la presencia de enfermedad cardíaca ha sido una de las grandes contraindicaciones del embarazo. Aunque la tasa de mortalidad materna actualmente es inferior al 1% en mujeres con cardiopatía leve o moderada, la tasa de mortalidad para cardiopatías valoradas como III y IV por la clasificación NYHA (New York Heart Association) es más elevada y se señala como de un 5-15%, mientras que la mortalidad fetal alcanza el 30%. Las cardiopatías congénitas que provocan hipoxemia se asocian a un pobre crecimiento fetal, alto riesgo de abortos espontáneos, partos prematuros y mayor incidencia de complicaciones fetales. La presencia de síntomas leves y cianosis ligera antes de la concepción no asegura una evolución benigna de la gestación. Son pocas las referencias bibliográficas en el tratamiento de mujeres gestantes a las que se asocia una cardiopatía congénita con cianosis y mínimas las que hacen referencia a la existencia de un único ventrículo y gestación que finaliza mediante parto vaginal 2 o mediante cesárea 3,4. Presentamos el caso clínico de una mujer portadora de un único ventrículo y gestante a término con presentación del feto en posición podálica, motivo por el que el servicio de ginecología y obstetricia indicó el nacimiento del neonato mediante intervención cesárea. Caso clínico Mujer de 29 años de edad, 69 kg de peso y 164 cm de altura, a la que 5 años antes se le diagnosticó la existencia de un ventrículo único izquierdo que evolucionó sin clínica durante la infancia, y hasta ese momento no presentaba otros antecedentes clínicos de interés, excepto una agenesia del antebrazo izquierdo. Actualmente se encontraba en las 37 semanas de gestación, la cual

3 había evolucionado sin descompensación de su afección cardíaca. En el estudio obstétrico se detectó por ecografía una presentación anómala del feto en posición podálica, con un crecimiento adecuado del feto, motivo por el que se programó realizar el nacimiento mediante intervención cesárea. Se remitió la gestante al servicio de anestesiología y reanimación, que tras realizar el estudio preoperatorio decidió llevar a cabo la cesárea bajo anestesia epidural. La gestante no refirió otros antecedentes de interés y no presentó disnea de esfuerzo ni limitaciones en su vida cotidiana. En la exploración la auscultación cardiológica presentaba un ruido de galope con soplo sistólico IV/VI polifocal y una presión arterial sistólica de 120 mmhg y diastólica de 60 mmhg; la auscultación pulmonar se consideró normal. Las pruebas complementarias de hematología y bioquímica estaban dentro de los valores normales. Destacaban en la gasometría arterial una hipoxemia (PaO 2 66,2 mmhg ) y una saturación de oxígeno del 94,6%. El último informe ecocardiográfico realizado 15 días antes informaba de la existencia de un ventrículo único izquierdo con cámara derecha rudimentaria accesoria, leve hipertrofia del ventrículo izquierdo con buena contractilidad, estenosis pulmonar moderada con gradiente de 60 mmhg y fracción de eyección del 67%. Se valoró a la paciente de riesgo ASA III. Se ingresó en el hospital a las 38 semanas de gestación, una semana antes de la fecha prevista de la intervención quirúrgica. El día de la intervención, se realizó profilaxis de endocarditis bacteriana con 1 g de amoxicilina y 80 mg de gentamicina, ambos por vía intravenosa 30 min antes de trasladarse al área quirúrgica. Como premedicación, se administró 300 mg de ranitidina por vía oral la noche antes de la intervención y como profilaxis del tromboembolismo pulmonar UI por vía subcutánea de heparina de bajo peso molecular (Fragmin ). La monitorización consistió en electrocardiograma (ECG), pulsioximetría, y presión arterial invasiva, tras realizar la prueba de Allen. Los valores basales que se registraron fueron una frecuencia cardíaca de 118 lat/min, saturación de oxígeno del 93% y presión arterial de 130/50 mmhg. Se hidrató a la paciente con 500 ml de hidroxietil almidón infundidos en 30 min, y se continuó la fluidoterapia con solución de Ringer lactato. La técnica anestésica consistió en la colocación de un catéter epidural en el interespacio L3-L4 con aguja Tuohy 18G (Portex ), usando la técnica de pérdida de resistencia con aire. La comprobación de la correcta colocación del catéter se realizó administrando un bolo de 4 ml de bupivacaína isobárica al 0,5% con epinefrina 1/ , no observándose cambios hemodinámicos. Tras colocar a la gestante en decúbito supino y discreto decúbito lateral izquierdo, se

4 realizó un vendaje elástico de los miembros inferiores que se mantuvieron con una elevación de 30 durante la cirugía. A los 15 min de la administración del bolo de prueba, se inyectaron nuevamente 4 ml de la misma solución a la que se asociaron 0,05 mg de fentanilo. A los 30 min de la dosis prueba se añadieron nuevos bolos de 2 ml, cada uno en un intervalo de 10 min. Durante este período se investigó el nivel de bloqueo sensitivo mediante la técnica del algodón impregnado de alcohol. Cuando el nivel de bloqueo alcanzó T4, se inició una perfusión de bupivacaína al 0,125% junto a 100 µ g de fentanilo, a una velocidad de 8 ml/h que se mantuvo el tiempo que duró la intervención. La dosis total de bupivacaína que se administró en bolo fue de 60 mg y 5 mg en perfusión. Durante todo el procedimiento se suministró oxígeno 3 l/min mediante administración nasal. Como medida profiláctica, para evitar la hipotensión arterial provocada por bloqueo simpático, se inició una perfusión de 50 mg de efedrina en 500 ml de suero fisiológico a una velocidad de 750 ml/h durante 2 min, continuando a 150 ml/h. Al observarse un incremento de las variables hemodinámicas se suspendió esta perfusión a los diez minutos de su inicio. La canalización de la vena yugular interna derecha fue imposible y se abandonó tras diferentes intentos realizados por varios anestesiólogos. La cirugía se inició transcurridos 45 min de iniciado el bloqueo anestésico, y la extracción del feto se realizó a los 15 min de iniciada la cirugía. Después de la extracción de la placenta se administraron 0,4 mg por vía intravenosa de metilergometrina (Methergin ). Tras el nacimiento se presentó un episodio de hipotensión arterial (90/40 mmhg) y desaturación del 89% que se trató con 5 mg de efedrina y se inició de nuevo la perfusión de efedrina en iguales condiciones que las anteriormente expuestas, manteniéndola durante 4 min hasta la recuperación de las cifras tensionales (120/60 mmhg). A excepción de este episodio, la paciente permaneció hemodinámicamente estable durante todo el acto anestésico. El neonato pesó g y presentó un Apgar de 10 al minuto y a los 5 min. Durante el curso de la cesárea, las pérdidas sanguíneas se estimaron en 500 ml. La fluidoterapia total infundida fue de ml de Ringer lactato y 500 ml de hidroxietil almidón. La cirugía tuvo una duración de 35 min. Finalizada la cirugía se trasladó a la unidad de cuidados intensivos, donde permaneció durante 48 h manteniéndose hemodinámicamente estable, sin episodios de hipotensión arterial, desaturaciones o arritmias, no precisando analgesia por vía epidural ni sistémica. A los 7 días de la cesárea se dio el alta hospitalaria sin haber presentado ninguna complicación derivada de la cirugía o de la anestesia.

5 Discusión Clásicamente las cardiopatías se han dividido en acianóticas y cianóticas, correspondiendo a estas últimas el 10% del total. El ventrículo único es una cardiopatía congénita cianótica que se presenta con una incidencia inferior al 1%, constituida por un conjunto de lesiones complejas en las que ambas válvulas auriculoventriculares o una común se abren en una cavidad ventricular. En la mayoría de los pacientes, se parece morfológicamente a una cavidad ventricular izquierda. Las anomalías asociadas son frecuentes y pueden comprender posiciones anómalas de las grandes arterias, estenosis valvular o subvalvular de la arteria pulmonar y estenosis subaórtica. Dependiendo de la anomalía asociada, la presentación del ventrículo único simula otras cardiopatías con cianosis y disminución del flujo pulmonar o aumento de éste; por ejemplo, la tetralogía de Fallot, en el primer caso, y la transposición completa de las grandes arterias en el segundo. La supervivencia hasta la edad adulta depende de la existencia de un flujo pulmonar relativamente normal y una buena función ventricular. Los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo tienen un efecto deletéreo sobre el débil equilibrio que mantiene el sistema cardiovascular. De esta manera, la disminución de las resistencias vasculares periféricas, junto con el aumento del gasto cardíaco y del retorno venoso a un ventrículo derecho obstruido, aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda y reduce la saturación arterial de oxígeno. Los objetivos durante la anestesia en las cardiopatías congénitas cianóticas deben ser prevenir cambios indeseables en la dirección de los cortocircuitos cardíacos, preservando la función ventricular, manteniendo una precarga adecuada, y evitando técnicas anestésicas que se asocien a depresión miocárdica. Por tanto, es primordial evitar un aumento del desequilibrio entre las resistencias vasculares sistémicas y las resistencias vasculares pulmonares, ya modificadas por el propio embarazo, que favorece el aumento del cortocircuito derecha-izquierda. Si se asocia a estos cambios la vasodilatación que puede provocar la propia anestesia, y por tanto la reducción del retorno venoso, existe el riesgo de que todo ello desemboque en un colapso cardiovascular, hipoxemia grave e incluso muerte súbita. La elección de la técnica anestésica en pacientes con enfermedades cardíacas cianóticas dependerá de la forma en que se produzca el nacimiento del feto. El bloqueo cervical o pudendo y la analgesia epidural segmentaria se consideran adecuadas para el trabajo de parto y nacimiento 2,5. Así, hay datos en la bibliografía que confirman la eficacia de la analgesia epidural cuando se ha utilizado durante el trabajo de parto 2. Ahmad et al 5 administraron opiáceos intratecales con mínimas dosis de anestésicos locales durante el trabajo de parto en una gestante con un único ventrículo, y Fong et al 4 combinaron

6 fentanilo y morfina durante el trabajo de parto en otra paciente de iguales características consiguiendo alivio del dolor rápido y mantenido sin alteraciones hemodinámicas. Cuando se indica la intervención cesárea, la mayoría de los autores abogan por el bloqueo epidural de instauración lenta y una hidratación apropiada con el fin de mantener la estabilidad hemodinámica 1. Sin embargo, otra opinión minoritaria recomienda una técnica anestésica general inducida con etomidato, ketamina y opiáceos 6,7. La anestesia epidural, cuando se instaura de forma continua, origina una mínima depresión miocárdica, mínimos cambios en las resistencias vasculares periféricas y disminuye el riesgo de arritmias, mejorando la función del ventrículo izquierdo por la disminución de la poscarga. Además de estas ventajas, reduce la hemorragia quirúrgica y proporciona analgesia postoperatoria. Todos los autores coinciden en la contraindicación de la anestesia subaracnoidea en pacientes con enfermedades cardíacas cianóticas por la menor predecibilidad de los cambios hemodinámicos. Son pocas las referencias que hay sobre el tratamiento anestésico de pacientes gestantes con un único ventrículo para analgesia epidural durante el trabajo de parto o intervención cesárea. Nosotros nos decantamos, después de evaluar las alteraciones hemodinámicas a las que se asociaba la existencia del ventrículo único en nuestra paciente, por realizar una anestesia epidural segmentaria. Ante la posibilidad de hipotensión materna que se podía producir por la vasodilatación del territorio bloqueado, y por la disminución del retorno venoso, procedimos al vendaje compresivo de extremidades inferiores y posición de litotomía, medida mecánica que ha demostrado ser eficaz al favorecer el retorno venoso y reducir la caída de la presión arterial 8,9. La administración de aminas en perfusión tras la punción intradural ha resultado ser más eficaz que la fluidoterapia como medida preventiva de la hipotensión arterial. Por esta razón, decidimos administrar aminas a las dosis recomendadas por estos autores; sin embargo, al observar un incremento de la presión arterial con respecto a la basal, se decidió interrumpir la infusión 10. La monitorización en estas pacientes es un requisito indispensable. La pulsioximetría con una saturación de oxígeno del 92% es un reflejo de una PaO 2 inferior a 60 mmhg, con el consiguiente riesgo de hipoxia fetal. La monitorización invasiva de la presión arterial y de la presión venosa central permitirán detectar y tratar rápidamente los cambios hemodinámicos. En el caso que nos ocupa no fue posible la colocación de un catéter central en la vena yugular interna, tras el intento de un residente y dos adjuntos del servicio de anestesia. Se desestimó continuar con más intentos debido al estrés que se estaba creando a la paciente y la posibilidad de la existencia de malformaciones anatómicas asociadas a su cardiopatía congénita que no se habían estudiado.

7 Un aspecto importante a considerar es evitar la pérdida de calor, que puede estar favorecida por la técnica anestésica o la temperatura del quirófano. La hipotermia induce la aparición de escalofríos y temblores que incrementan el consumo de oxígeno e inducen a hipoxemia y acidosis, lo que aumentó la resistencia vascular periférica. Tampoco se debe descuidar el riesgo de embolismo aéreo y se debe evitar la inyección de aire por las vías intravenosas, y al realizar la punción epidural con la técnica de pérdida de resistencia con aire; a pesar de ello nosotros preferimos el aire por ser la práctica habitual del servicio. Probablemente, cada día será más frecuente que el anestesiólogo se vea en la difícil tarea de atender a mujeres gestantes con enfermedades cardíacas consideradas clásicamente de alto riesgo. El éxito creemos que está en la preparación cuidadosa de la paciente para la operación lo que disminuye la frecuencia y gravedad de las complicaciones intra y postoperatorias, y en elegir la técnica que tenga menos repercusiones sobre la débil estabilidad que mantienen estas gestantes. Consideramos que la anestesia epidural segmentaria, conjuntamente con una adecuada monitorización, puede ser beneficiosa para las gestantes con cardiopatía congénita cianótica, como lo avala el caso que presentamos. Referencias Bibliográficas: 1. Findlow D, Doyle E Congenital heart disease in adults. Br J Anaesth 1997; 78: [Medline] 2. Ammar T, Beilin Y, Bernstein HH Successful regional anesthesia for a woman with a single ventricle presenting for labor and delivery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: [Medline] 3. Peng TC, Chuah EC, Tan PP Epidural anesthesia for emergency caesarean section in a patient with single ventricle and aortic stenosis. Acta Anaesthesiol Sin 1997; 35: [Medline] 4. Fong J, Druzin M, Antonacci G Epidural anaesthesia for labour and caesarean section in a parturient with a single ventricle and transposition of the great arteries. Can J Anaesth 1990; 37: [Medline] 5. Ahmad S, Hawes D, Dooley S Intrathecal morphine in a parturient with a single ventricle. Anesthesiology 1981; 54: [Medline] 6. Zavisca FG, Johnson MD, Holubec JT General anesthesia for cesarean section in a parturient with a single ventricle and pulmonary atresia. J Clin Anesth 1993; 5: [Medline] 7. Wilton NCT, Traber KB, Deschner LS Anaesthetic management for caesarean section in a patient with uncorrected truncus arteriosus. Br J Anaesth 1989; 62: [Medline] 8. Rout CC, Rocke DA, Gouws E Leg elevation and wrapping in the prevention of hypotension following spinal anaesthesia for elective caesarean section. Anaesthesia 1993; 48: [Medline]

8 9. Bhagwanjee S, Rocke DA, Rout CC, Koovarjee RV, Brijball R Prevention of hypotension following spinal anaesthesia for elective caesarean section by wrapping of the legs. Br J Anaesth 1990; 65: [Medline] 10. Gajraj NM, Victory RA, Pace NA, Van Elstraete AC, Wallace DH Comparison of an ephedrine infusion with crystalloid administration for prevention of hypotension during spinal anesthesia. Anesth Analg 1993; 76: [Medline]