con el corazón latiendo.

Transcripción

1 Conducta ante la debacle hemodinámica en la revascularización con el corazón latiendo. Dr. Pedro Eduardo Nodal Leyva. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor e Investigador Auxiliar Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. La cirugía de revascularización coronaria ha sido la mejor opción para el tratamiento de la cardiopatía isquémica, sin embargo como resultado del advenimiento de los procedimientos hemodinámicos, la complejidad de la enfermedad de los sometidos a cirugía ha aumentado importantemente. Cirugía cardiaca de invasión mínima: Puede definirse como aquellos procedimientos de cirugía cardiaca que se pueden realizar ya sea: Sin la utilización de la Circulación Extracorpórea (CEC). Sin la práctica de la esternotomía media longitudinal mediante incisiones torácicas limitadas. En forma parcial o totalmente endoscópica utilizando instrumental y técnicas de cirugía endoscópica video asistida. Los principales objetivos que persiguen estas técnicas son:

2 Reducir el uso del bypass cardiopulmonar para la cirugía de revascularización coronario. Reducir la invasividad de los abordajes quirúrgicos. La cirugía de Revascularización miocárdica sin CEC causa una menor respuesta inflamatoria y, en consecuencia un menor daño orgánico, al abolir la circulación extracorpórea y por tanto, la salida de bomba. Sin embargo, en muchos casos es incompleta, más difícil, más incómoda y no se puede llevar a cabo en todos los enfermos. Las modalidades de revascularización miocárdica mínimamente invasivas: a) Cirugía coronaria con el corazón latiendo sin CEC. Mas utilizada en Cuba. b) Cirugía coronaria de invasión mínima directa por toracotomía con el corazón latiendo,. c) Cirugía coronaria mediante puertos de acceso en la que se usa CEC por vía femoro-femoral, parada cardiaca global y, como vía de abordaje, minitoracotomía anterior izquierda. d) Revascularización con el corazón latiendo con asistencia circulatoria (CEC).Asistida. e) Revascularización Híbrida. Contraindicaciones para la cirugía con el corazón latiendo: Presencia de trombos intracavitarios.

3 Existencia de arritmias malignas. Vasos intramiocárdicos profundos. Procedimientos combinados con recambio valvular o aneurismas ventriculares. Valoración Preoperatoria: Revisar la historia clínica completa y evaluar tratamiento preoperatorio. Revisar informe de cateterismo coronario y ecocardiograma. Hacer examen físico exhaustivo incluyendo la evaluación de la vía aérea. Evaluar la posibilidad de utilizar técnicas de ahorro de sangre. Indicar premedicación mediata con benzodiacepinas. Trazar una estrategia para la conducción transoperatoria. Objetivos del manejo anestésico en cirugía cardíaca con el corazón latiendo: Máxima protección cardíaca. Estabilidad hemodinámica (monitorización y soporte farmacológico). Analgesia postoperatoria (con rápido despertar y ambulación) Estrategias anestésicas más utilizadas: Anestesia Total Intravenosa (TIVA). Anestesia Balanceada. Anestesia epidural torácica mas anestesia general (GOT). Anestesia general más opiáceos intratecales.

4 Anestesia general y bloqueos periféricos: intercostal, interpleural o paravertebral. Protección Miocárdica. Mejorar el balance miocárdico de oxígeno. Precondicionamiento isquémico o farmacológico. Profilaxis farmacológica Utilización de shunts quirúrgicos. Mejorar Balance de Oxígeno Administración de β-bloqueantes o calcioantagonistas Asegurar una presión de perfusión coronaria correcta. Mantener una PAM 70 mm Hg Evitar los β-agonistas hasta que se complete la revascularización. Pre-condicionamiento Isquémico: Mejora de la tolerancia a la isquemia inducida por períodos breves de isquemia seguidos de otros de reperfusión Puede ser inducido de forma farmacológica. Este ultimo recomendable en pacientes de riesgo elevado. Profilaxis Farmacológica: Uso perioperatorio de β-bloqueantes: medida más efectiva para prevención de isquemia perioperatoria

5 Mantener e incluir en la premedicación ó el tratamiento preoperatorio Los β-bloqueantes pueden dar lugar a disminución del Gc intraoperatorio con aumento de la PA. Calcioantagonistas: reducción de la Fc y de la PAP por cierto grado de vasodilatación arterial. Prevención de lesiones de reperfusión y post-isquemia, teóricamente pueden favorecer la permeabilidad de los hemoductos arteriales y evitar el espasmo de la AMI. Magnesio; reducción de incidencia de taquicardia supraventricular. Indicaciones para conversión a técnica convencional. Persistencia > 15 min de alguno de los siguientes elementos a pesar de tratamiento agresivo: Índice cardíaco < 1,5 l/min/m 2 SvO 2 < 60% PAM < 50 mm Hg Arritmias malignas Modificaciones del ST > 2 mm Colapso cardiovascular.

6 Manejo Hemodinámico: Esencial buena comunicación cirujano/ anestesiólogo Primer escalón terapéutico la recolocación del corazón. Obligatorio un perfusionista con equipo CEC preparado. Si disfunción severa valorar BCIA, y pasar a CEC y tomar todas las medidas de protección miocárdica. Si hipotensión optimización del volumen. Si PAM persiste baja α- agonistas. Si Fc elevada β-bloqueantes Si persiste elevada útil α 2 -agonistas: dexmetomidina ó Clonidina Si bradicardia importante cable MCP en AD Anastomosis coronaria derecha cable ventricular. Estimulación bicameral. Recomendable evitar los β-agonistas hasta que se completa la revascularización. Anticoagulación obligatoria. TCA s Heparina 1-2 mg/kg, ajustar cada 30 min Disminución transfusiones homólogas con el uso de Cell Server y de otras estrategias de ahorro de hemoderivados. Uso de antifibrinolíticos es opcional.

7 Referencias Bibliográficas: 1. Herrera Alarcón, V. Cirugía de revascularización coronaria sin pinzamiento aórtico, ventajas y resultados. Arch Cardiol Mex Vol. 76 Supl. 2/Abril-Junio 2006:S2, Zeledón S. F, Choque cardiogénico: Historia, fisiopatología e implicaciones terapeúticas. Parte II Rev. Costarr. Cardiol Enero-Diciembre, Volumen Villar, A. Primeros resultados comparativos de dos vías de abordajes de cirugía de revascularización coronaria mínimamente invasiva. Revista Cubana de Cirugía 2010:49(4):15 4. Careaga Reyna, G. Cirugía de revascularización miocárdica en el síndrome coronario agudo. Análisis de resultados. Cirugía y Cirujanos, sept/octubre, año/vol.74 numero Barragán García, R. La cirugía de revascularización coronaria. Hay avances que han impactado en este escenario: En su manejo y el contexto de las complicaciones mecánicas? Vol. 76 Supl. 2/Abril-Junio 2006:S2, Bovill, J. G. Intravenous Anesthesia for the Patient with Left Ventricular Dysfunction. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 10; 43