Información y Datos de Cliente Nuevo Potencial

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1 510 State Street, Suite 265 TEL: (805) FAX: (805) Santa Barbara, California Información y Datos de Cliente Nuevo Potencial Nombre: Dirección (incluir la ciudad, estado y código postal): Teléfono de casa: Teléfono celular: Cuál número / a qué hora es mejor para contactar a Ud.? Correo electrónico: Cómo se enteró de nosotros? Fecha de nacimiento: Empleador: Dirección y número de teléfono del empleador: La fecha en que Ud. fue contratado La fecha de la última vez que trabajó para ese empleador Ud. dejó el empleo o fue despedido? Qué explicación se dio para su terminación?

2 Cuál era el título de su puesto? Cuáles eran las responsabilidades de su trabajo? Cuál era su salario? Tiene un contrato escrito para el empleo con este empleador? Yes No Era miembro del sindicato mientras trabajó para este empleador? Yes No Alguna vez ha trabajado más de 8 horas por día o 40 horas por semana sin recibir pago de horas extras? Yes No Se permitía tomar un descanso de 10 minutos cada 4 horas de trabajo? Yes No Se permetía tomar un descanso para comer de por lo menos 30 minutos sin interupciones durante el día laboral? Yes No Ha presentado una queja con respecto a sus salarios con el Comisionado de Trabajo? Yes No Si es así, cuándo? Sabe de otras personas que trabajen para el mismo empleador de que Ud. se queja a quienes también se denegaban los descansos? Si es así, cuáles son sus nombres y números de teléfono? Yes No Cuántos empleados de tiempo completo hay en el lugar de trabajo? Fue voluntaria su terminación? Yes No Cree que fue despedido injustamente? Yes No Por qué cree que su despido fue injusto? PAGE 2

3 Ud. ha sido víctima de alguno de los siguientes? Acoso sexual Discriminación por etnia u origen nacional Discriminación por género Discriminación por embarazo Discriminación por edad Discriminación médica/por discapacidad Discriminación por orientación sexual Denegación de permiso de ausencia médico o familia PAGE 3

4 Cuál es el nombre y título de la persona que cree que le ha discriminado o acosado a Ud.? Había testigos al trato por el cual Ud. se queja? Había alguien más que también fue discriminado o acosado de esta manera? Alguna vez Ud. se quejó a su empleador de su trato en el trabajo? Qué sucedió después de quejarse? Cuál fue la última fecha en que Ud. fue acosado o discriminado? Ha presentado una queja formal ante el Departamento de Igualdad en el Empleo y Vivienda o la EEOC con respecto a sus reclamaciones? Si es así, cuándo? Ha recibido una carta de "derecho de demandar" (Right to Sue) de una agencia gubernamental? Durante su tiempo de empleo, Ud. se enteró de que su empleador se involucraba en conducta injusta o ilegal? Ud. se negó a participar en esa conducta? Ud. se quejó de la conducta? Qué sucedió después de quejarse? Ha podido conseguir un trabajo nuevo? Quién es su patrón actual? Cuál es su salario hoy? Cuál es su puesto actual y las responsabilidades del puesto? PAGE 4

5 Si hay alguna información adicional que le gustaría ofrecer, por favor utilice este espacio para hacerlo: Si Ud. tiene documentos escritos o declaraciones de testigos con respecto a sus demandas, favor de mandar este formulario, además de esos documentos por fax al (805) También puede ajuntar este documento a un correo electrónico a: PNCevaluation@adamsemploymentlaw.com. Gracias por contactar a Adams Law con respecto a sus reclamaciones legales o preguntas. Valoramos a cada cliente potencial que nos contacte y haremos los arreglos necesarios para reunir o hablar con Ud. cuando sea conveniente, incluyendo los sábados. Sea avisado que Adams Lay no es su asesor legal hasta que se haya firmado un acuerdo de pago entre Ud. y la firma. Al enviar este formulario, Ud. pide que evaluemos si tiene una demanda válida. No hemos accedido a actuar como su asesor legal. Se requiere que Ud. reconozca que entiende que Adams Law no es su representante legal y no se ha comprometido a representar a Ud. por la entrega de este documento de información. Por favor, su firma y fecha a continuación. Firma: Fecha: Nombre (en letras mayúsculas): PAGE 5