Capitulo V SÍNDROME CONVULSIVO

Transcripción

1 Capitulo V Emergencias Neurológicas Síndrome Convulsivo Meningitis A.C.V. "Es increíble con que poca lectura puede practicar medicina un médico, pero no es increíble lo mal que lo puede hacer" Sir William Osler SÍNDROME CONVULSIVO DEFINICIÓN 4 Una convulsión es un cambio de comportamiento que ocurre en respuesta a una descarga eléctrica anormal del encéfalo, que habitualmente se manifiesta por sacudidas musculares bruscas, involuntarias, que generalmente abarca todo el cuerpo, mal coordinadas y de breve duración. Es un síntoma de un trastorno encefálico subyacente. Los trastornos pueden ser transitorios, como en la hipoglicemia o la convulsión relacionada con drogas, o persistentes, como las que se asocian con cicatriz cortical postraumática o malformación arteriovenosa. CLASIFICACIÓN 5 Las convulsiones pueden ser: 1.- Tónicas 2.- Clónicas 3.- Tónico-Clónicas Convulsiones tónicas: Son contracciones musculares sostenidas y sin desplazamiento. Convulsiones clónicas: Son contracciones que se repiten, suceden muy rápidamente y que dan lugar a desplazamiento de los distintos segmentos corporales. Convulsiones tónico - clónicas: Se inicia con una fase tónica y luego sigue una fase clónica, a menudo con incontinencia urinaria y mordedura de la lengua. 51

2 ETIOLOGÍA 5 Las convulsiones tónico - clónicas pueden tener diversas causas que la originen, así tenemos: 1.- Traumatismo de cráneo reciente o tardío. 2.- Epilepsia. 3.- Interrupción brusca del tratamiento anticonvulsivante. 4.- Envenenamiento e intoxicaciones por medicamentos (antidepresivos tricíclicos). 5.- Alteraciones metabólicas (hipoglicemia). 6.- Alteraciones eléctroliticas (hiponatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia), insolación. 7.- A.C.V. agudos. 8.- Tumores cerebrales y hemangiomas. 9.- Enfermedades infecciosas del Sistema Nervioso Central (encefalitis, meningitis) Alteraciones sistemicas como: encefalopatía hipertensiva, insuficiencia hepática e insuficiencia renal Toxemia gravídica (eclampsia ). SÍNTOMAS Y SIGNOS Las convulsiones tónico - clónicas generalizadas pueden comenzar a cualquier edad. El paciente entra en fase tónica, perdiendo la conciencia, cae al suelo, primero presenta una flexión tónica sostenida de los músculos de la cara, con desviación de la mirada, de los músculos del cuello, tronco y extremidades, extensión tónica del cuello (con oclusión forzada de la boca), el tronco y las extremidades, esta fase dura unos 20 segundos aproximadamente. La fase clónica dura de 30 a 60 segundos, presenta movimientos clónicos del cuerpo y las extremidades, seguida por pérdida del tono muscular. Durante las convulsiones se produce: 1.- Aumento de la presión arterial. 2.- Aumento de la frecuencia cardíaca. 3.- Cianosis debido a que deja de respirar. 4.- Piloerección. 5.- Se muerde la lengua. 6.- Emite espuma por la boca. El periodo post-ictal; esté es el período que sigue a las convulsiones y se caracteriza por presentar: 1.- Relajación muscular. 2.- Ausencia de reflejos superficiales y osteotendinoso. 3.- Dilatación pupilar (midriasis). 4.- Relajación de esfínteres, vesical, anal. 5.- Palidez 6.- Taquipnea 7.- Taquicardia y presión arterial alta persistente. El paciente se va despertando poco a poco en un período que va de 5 a 15 minutos. 52

3 CONDUCTA PREHOSPITALARIA - Evitar que se haga daño, por caída o golpe. - Mantener permeables las vías aéreas de ser posible, coloque una cánula de mayo que además evita que se muerda la lengua. - Aspire las secreciones. - Administre oxígeno 5 lts/min. - Permeabilice una vena y administre solución glucosada al 5%. - Administre diazepam i.v. bajo control médico si persiste convulsión. - Traslade al hospital controlando signos vitales. MENINGITIS CONCEPTOS 3 Meningitis: Inflamación aguda de las membranas encefalomedulares (Duramadre, Aracnoides y Piamadre), de diversa etiología, que cursa con signos de irritación meningea, hipertensión endocraneana y alteraciones del L.C.R.. Encefalitis: Inflamación aguda del encéfalo, que se acompaña de trastornos del estado de conciencia, de la conducta y de daño neuronal. Meningismo: Signos clínicos de meningitis sin alteraciones de las meninges ni del L.C.R.. Clínicamente se aprecia gran dificultad en separar meningitis de encefalitis porque rara vez una u otra cursa aisladamente, por lo que la separación es más bien didáctica y es preferible referirse a meningoencefalitis. CLASIFICACIÓN 3 Según su etiología se clasifican en meningitis Infecciosas y no infecciosas. Infecciosas: Viral No Infecciosas: Químicas Bacteriana A.C.V. (hemorragia Micotica subaracnoidea) Tuberculosa Parasitarias PATOGENESIS Y FISIOPATOLOGIA 3 Las vías de llegar el agente infeccioso a las meninges, son las siguientes: a.- Hematógena, b.- Linfática, c.- Continuidad. Cualquiera que sea la vía de contaminación de las meninges se produce una vasculitis, lo que lleva a una congestión y edema de capilares el cual al 53

4 generalizarse se convierte en edema cerebral e hipertensión endocraneana. Una vez en el fluido cerebro espinal, la bacteria puede ser eliminada por las vellosidades aracnoideas, o bien, pueden estar presentes en número suficientes para dominar al sistema y multiplicarse libremente. Posteriormente, la infección se extiende a través del espacio subaracnoideo, produciendo finalmente la obstrucción del flujo normal del fluido cerebroespinal, edema cerebral, déficit neurológico y muerte, a menos que se realice una intervención médica rápida, apropiada y efectiva. CUADRO CLÍNICO En casos de meningitis bacteriana y viral: Los síntomas clásicos de la meningitis aguda incluyen: fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, rigidez de nuca, letargo, malestar general, alteración sensorial, ataques convulsivos, vómitos y escalofríos. Esta clínica varía o se manifiesta de acuerdo a la edad: Recién Nacido: Rechazo al alimento, Irritabilidad, Fiebre, Hipotermia, Temblor incontrolable, Cianosis periférica, Ictericia, Mirada ausente, Vómitos, Diarrea, Fontanela abombada, Diastasis de suturas, Rigidez de nuca, Llanto agudo, etc.. < de 2 años: Fiebre, Vómitos, Irritabilidad, Somnolencia, Convulsiones, Abombamineto de fontanela anterior, Rigidez de nuca, Signo de Kerning, Signo de Brudzinsky, otros. Preescolares y Escolares: Cefalea intensa, Vómitos en proyectil, Fiebre, Fotofobia, Rigidez de nuca, Signo de Kerning, Signo de Brudzinsky, Complicaciones de los pares craneales. DIAGNOSTICO La prioridad del diagnostico de meningitis, cualquiera que sea su etiología es primordial para evitar muerte precoz y sus secuelas. Las bases son las siguientes: a.- Antecedentes (es importante indagar acerca de procesos infecciosos) b.- Clínica características. c.- Examen de sangre: Hematología, V.S.G., glicemia. d.- Punción lumbar y estudio citoquimico, micologico y bacteriano del L.C.R.. e.- Estudios especiales: inmuno - electroforesis y en cada caso en particular, T.A.C.. TRATAMIENTO Cuidados prehospitalarios: La estabilización y el traslado del paciente con meningitis serán dictados por su condición. Cuando el paciente está consciente con signos vitales normales, será suficiente la aplicación de oxígeno y el transporte rápido al centro hospitalario, previa toma de venoclisis. Si hay alteración del estado mental, puede ser necesario proteger, preservar una vía aérea, los estados de shock requerirá de 2 vías venosas adecuadas y administrar soluciones cristaloides, oxígeno al 100%, los ataque convulsivos por 54

5 lo general se manejan con la administración de Diazepam en dosis de 5-10 mg. i.v., y traslado rápidamente a centro hospitalario. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) DEFINICIÓN 1 Son todas aquellas enfermedades vasculares en las cuales uno o más vasos del cerebro, es afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o sangramiento debido a un proceso patológico. Utilizando una evaluación sistemática y una historia orientada que incorporen un conocimiento del funcionamiento de la fisiopatología y la anatomía vascular, se logra una atención adecuada en los pacientes con eventos neurológicos. Esta evaluación deberá estar orientada a establecer la causa del accidente isquemico, instituir la terapia de prevención de ACV y minimizar la invalidez neurológica. El término "déficit neurológico focal" se refiere al trastorno en una área localizada del sistema nervioso. El accidente cerebrovascular o "ACV" normalmente describe un déficit neurológico focal súbito que dura más de 24 horas, como resultado de una enfermedad cerebrovascular que involucra un territorio vascular. Este término implica infarto cerebral que es el resultado de la isquemia en ese territorio vascular. Esto se manifiesta clínicamente como una pérdida persistente de las funciones cerebrales. Estos accidentes se categorizan como ACV isquemico o hemorrágico. Aproximadamente 80% de los infartos cerebrales o "ACV" son de origen isquemico. Isquémicos Trombótico: ACV trombótico, ocurre como resultado de la oclusión trombótica de un vaso, con una incidencia de aproximadamente del 30%. La trombosis normalmente ocurre en una placa ateroesclerotica ulcerada. Embólico: El ACV embólico se considera que ocurre aproximadamente entre 20-25% de los casos y normalmente se origina en las arterias carótidas o en el propio corazón. Los infartos Lacunares son el resultado de la enfermedad oclusiva de ramas arteriales más pequeñas, más periféricas que penetran el parénquima del cerebro. Éstos son comunes en individuos hipertensos y es responsable de aproximadamente el 13 a 25% de todos los ACV Hemorrágicos Los eventos Hemorrágicos pueden ser subclasificados como intracerebrales o subaracnoideos y se pueden considerar como el 10-15% de los ACV. ACV hemorrágico ACV isquemico ACV trombótico 55

6 Los déficit neurológicos que son el resultado de la interrupción del flujo de sangre cerebral, y la isquemia resultante pueden ser súbita, rápidamente progresiva, transitoria o permanente. Un ACV en evolución se refiere a un déficit que empeora en de un período de minutos a horas. Un accidente isquemico transitorio (AIT) se define como, la pérdida reversible, de la función neurológica o "déficit focal neurológico " de aparición súbita que se resuelve completamente dentro de 24 horas. Los accidentes isquémicos transitorios involucran isquemia cerebral que afecta una área limitada del cerebro perfundida por un sistema vascular. La mayoría de los AIT se resuelven dentro de la primera hora, ocurriendo el mayor déficit neurológico dentro de los primeros segundos a minutos del ataque. El cerebro es irrigado por una circulación anterior y posterior. La circulación anterior, formado por las arterias carótida, perfunden el 80% del cerebro. Éstas se dividen en las arterias cerebrales anteriores y medias. Esta circulación perfunde la parte anterior del cerebro, incluso el nervio óptico, retina, lóbulo frontal, parietal, y parte anterior de los lóbulos temporales. El sistema posterior o vertebrobasilar que originan las arterias cerebrales posteriores, irrigan la corteza visual, el tallo y el cerebelo. Los dos sistemas forman el Polígono de Willis. La isquemia en una distribución vascular particular puede dar lugar a signos y síntomas neurológicos específicos, determinando así la localización del proceso a una región especifica del cerebro. Síntomas basados en la circulación cerebral Afectada Anterior (Carótida) confusión/cambios de conducta trastorno/disartria/afasia del idioma si involucra hemisferio dominante ceguera ipsilateral monócula (arteria oftálmica) dificultad contralateral del campo visual (hemianopsia homónima) debilidad/parálisis contralateral de cara y/o extremidad perdida de sensibilidad, o parestesias de cara contralateral y/o extremidad Posterior (Vertebrobasilar) ceguera parcial o ceguera en ambos campos visuales debilidad/parálisis de cara y/o extremidades parestesia de cara y/o extremidades visión doble mareos/vertigo inestabilidad, pérdida de equilibrio dificultad para tragar CONDUCTA PREHOSPITALARIA Nota: El tratamiento pre-hospitalario está destinado primariamente a mejorar el flujo sanguíneo y la oxigenación cerebral. 56

7 1.- Tome signos vitales y mantenga al paciente en decúbito dorsal, a menos que presente marcada hipertensión arterial, en dicho caso el paciente debe estar en posición semisentada. 2.- Asegure la vía aérea y administre oxígeno por mascarilla a 5 lts por minutos (1 a 2 litros por minuto si el paciente presenta EPBOC). 3.- Monitorizar el ritmo cardíaco. 4.- Tome vía periférica y administre solución glucosada al 5% a 21 gotas por minuto. 5.- Proteja el (o los) miembro (s) parético. 57