INTRODUCCIÓN A LA NEUROOFTALMOLOGÍA PARA EL ÓPTICO : PATOLOGÍA URGENTE

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN A LA NEUROOFTALMOLOGÍA PARA EL ÓPTICO : RECONOCER LA PATOLOGÍA URGENTE Programa d estades clíniques Centre Universitari de la Visió Universitat Politècnica de Catalunya 26/04/2012 LIDIA MARTINEZ ALVAREZ ICR, BARCELONA

2 Índice Alteraciones pupilares - Defecto pupilar aferente relativo - Anisocoria Parálisis de pares craneales motores oculares Diferentes patrones de pérdida de agudeza visual que pueden sugerir patologías neuro-oftalmológicas urgentes.

3 Anatomía Cerebro y vías visuales. Tronco cerebral y pares craneales. Reflejos pupilares.

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6 Vìa visual

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8 Vías pupilares Parte aferente : estimulo luminoso que viaja por el nervio óptico hasta el quiasma, la cintilla y el tronco del encéfalo (con los núcleos del III nervio). Parte eferente : reacciona a la cantidad de luz para contraer o dilatar. Fibras nerviosas del sistema PARASIMPÁTICO que viaja con el III nervio y contrae las pupilas. Fibras nerviosas del sistema SIMPÁTICO que dilatan la pupila al disminuír la cantidad de luz.

9 Reflejo fotomotor parte aferente parte eferente (parasimpático)

10 PARASIMPÁTICO OCULAR Contrae en respuesta a la luz Acompaña al nervio oculomotor (III par) desde el tronco del cerebro hasta la órbita.

11 SIMPÁTICO OCULAR Dilata cuando disminuye la intensidad de luz No acompaña a ningún nervio motor ocular, tiene un trayecto largo por la medula espinal, el tórax y el cuello, y acompaña a la arteria CAROTIDA.

12 Defecto Pupilar Aferente Relativo

13 Defecto Pupilar Aferente Relativo Menor contracción de las dos pupilas al iluminar el ojo del lado afectado, por la lesión de la retina o el nervio óptico. Se aprecia al pasar de forma alternante una linterna de un ojo a otro como una REDILATACIÓN del ojo afectado bajo la luz.

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15 Defecto Pupilar Aferente Relativo

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17 Defecto Pupilar Aferente Relativo Daño de las células nerviosas RETINA o el NERVIO ÓPTICO. (cuanto más profundo, el DPAR será más claro)

18 Defecto Pupilar Aferente Relativo La opacidad de medios : catarata, defectos refractivos, el hemovítreo... No da DPAR.

19 Alteración de las vías eferentes (simpático y parasimpático) : ANISOCORIA

20 1. Anisocoria más evidente con luz: 2. Anisocoria más evidente en oscuridad: 3. Anisocoria igual en luz y oscuridad: Anisocoria esencial

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22 ANISOCORIA más evidente con luz Alteraciones del músculo esfínter del iris Midriasis farmacológica Pupila de Adie Parálisis del III nervio

23 DAÑO DEL ESFÍNTER DEL IRIS

24 Midriasis farmacológica

25 Pupila de ADIE: Alteración de la inervación PS del esfínter del iris Pupila dilatada, fija, no reacciona a la luz. Contrae lentamente en acomodación. Redilata lentamente

26 Pupila de ADIE: Alteración de la inervación PS del esfínter del iris

27 Parálisis del MOTOR OCULAR COMUN con PUPILA

28 URGENCIA VITAL!!!!

29 ANISOCORIA con pupila contraída patológica, más evidente en oscuridad Restricción a la dilatación Síndrome de Horner

30 Restricción a la dilatación

31 Síndrome de Horner Alteración de la vía del SIMPÁTICO OCULAR : múltiples lesiones a muchos niveles. Pupila reactiva a la luz, más pequeña, y le cuesta dilatar. Ptosis leve 1-2 mm

32 Síndrome de Horner

33 Síndrome de Horner Confirmación : PRUEBA FARMACOLÓGICA CON APRACLONIDINA Si se confirma : INVESTIGAR SIEMPRE.

34 Síndrome de Horner URGENTE Dolor cuello/cabeza mismo lado del Horner + Antecedente de golpe en cabeza o cuello Disección de la pared de la carótida interna : riesgo alto de infarto cerebral

35 Parálisis de los nervios craneales oculomotores: Estrabismo parético: Limitación al movimiento Diplopia binocular

36 Cómo reconocer la situación aguda DIPLOPIA ESTRABISMO PARÉTICO DIPLOPIA BINOCULAR AGUDA +++ ESTRABISMO NO PARÉTICO DIPLOPIA BINOCULAR AGUDA +/- HISTORIA Antecedente - Antecedente + LIMITACIÓN DE LA MOTILIDAD PATRONES CARACTERÍSTICOS DE LIMITACIÓN +++ +/ INCOMITANCIA +++ +/-

37 Estrabismo parético Exploración

38 Estrabismo parético Exploración

39 Estrabismo parético Exploración

40 Estrabismo parético Exploración

41 Parálisis del III par Completo : ptosis total y falta de movilidad de todos los músculos menos RECTO EXTERNO Y OBLICUO SUPERIOR Incompleto : grados de afectación más leves (parcial y sólo de algunos músculos) Con pupila dilatada Sin pupila dilatada

42 Parálisis del III par Limitación a la motilidad parcial o total de todos o algunos de los músculos que inerva.

43 Parálisis del III par completa RL OS

44 Parálisis del III par

45 Parálisis del III par

46 Parálisis del IV par

47 Parálisis del IV par Oblicuo superior : inciclotorsión y depresión en aducción Inclinación cefálica hacia el lado contralateral a la parálisis.

48 Parálisis del IV par

49 Parálisis del IV par BIELCHOWSKY +

50 Parálisis del IV par

51 Parálisis del VI par

52 Parálisis del VI par Endotropia Diplopia horizontal

53 Parálisis del VI par

54 Parálisis del VI par

55 Causas de las parálisis oculomotoras Microvascular : (pequeño infarto del nervio, reversible) Descompensación de paresia congénita : IV Traumatismo : IV Tumores Esclerosis múltiple: VI Infartos cerebrales Hipertensión intracraneal: VI Aneurismas

56 Parálisis combinadas : órbita congelada

57 Parálisis de pares oculomotores: conclusiones Clave : diplopia binocular aguda con limitación en el campo de acción del músculo o músculos correspondientes/ cover test incomitante. Siempre referir para estudio. Urgencia si hay pupila dilatada + limitación de la motilidad. Urgencia si asocian con otros signos (Horner, parálisis múltiples o bilaterales, déficits neurológicos). A pesar de todo, a menudo la causa es benigna.

58 Patrones de pérdida de AV (en ojo blanco e indoloro) que pueden indicar patología urgente Súbita A lo largo de horas o días

59 Pérdida de AV súbita y completa Infarto OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA ANTERIOR (NOIA)

60 Pérdida de AV súbita y completa OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA Precisa estudio URGENTE de enfermedad cardiovascular embolígena.

61 Pérdida de AV súbita y completa ó de gran parte del CV: NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA ANTERIOR No Arterítica : benigna Arterítica : maligna

62 Pérdida de AV súbita y completa ó de gran parte del CV: NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA ANTERIOR NO ARTERÍTICA Hipotensión arterial + forma del disco óptico predisponente. La más leve: a menudo da pérdidas de CV altitudinal : muy sugestivo Sin tratamiento.

63 Pérdida de AV súbita y completa ó de gran parte del CV: NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA ANTERIOR ARTERÍTICA Inflamación de las ARTERIAS de cabeza y cuello : arteritis oclusiva. Malestar general. Personas ancianas (> 70 años)

64 Pérdida de AV súbita y completa ó de gran parte del CV: NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA ANTERIOR ARTERÍTICA Suele dar pérdida visual total o casi total. Riesgo de ceguera bilateral en horas. Necesidad de tratamiento inmediato con corticoides. Urgencia neuro-oftalmológica. ++++

65 Pérdida de AV súbita y completa ó de gran parte del CV Otras causas:

66 Pérdida de AV súbita y completa ó de gran parte del CV Conclusión Sugiere un daño profundo de la retina o del nervio óptico, salvo en el caso del HV. Habrá DPAR. Siempre necesaria la valoración urgente por el ofalmólogo para descartar las causas más severas.

67 Pérdida de AV a lo largo de horas o pocos días : Escotoma central DMAE exudativa

68 Pérdida de AV a lo largo de horas o pocos días : cortina o mancha que se extiende hacia el centro desde la periferia del campo visual Desprendimiento de retina

69 Pérdida de AV a lo largo de horas o pocos días + Dolor profundo al mover el ojo Neuritis óptica Inflamación del nervio óptico en cualquier parte de su trayecto. Relacionado a menudo con EM DPAR Jóvenes

70 Pérdida de AV a lo largo de horas o pocos días + Dolor profundo al mover el ojo Neuritis óptica Se altera más la visión de colores que la agudeza visual. (a diferencia de las isquémicas, que suelen devastar la AV y perder mucho CV)

71 Pérdida de AV gradual

72 Verdaderas urgencias neurooftalmológicas Parálisis del III nervio con pupila dilatada. Síndrome de Horner con dolor de cabeza o cervical severo del mismo lado ó síndrome de Horner + parálisis oculomotora. NOIA arteritica. Órbita congelada : parálisis múltiples + dolor de cabeza.

73 Casos clínicos

74 Caso clínico 1 Hombre de 35 años consulta porque desde que se ha levantado esta mañana, ve borroso. Además, le han dicho en su trabajo que tiene una pupila más grande que la otra. Examinamos la pupila, y vemos que la del OD está más dilatada, y al apagar la luz, la diferencia de tamaño disminuye. Con la luz directa de la lintena: no reacciona.

75 Caso clínico 1 No gotas, no traumatismos. AV 1.0 en lejos ambos ojos y 0.4 en cerca OD, y 1.0 en OI. En qué pensaríamos? Alteración de la inervación parasimpática Qué otras cosas debemos explorar? Motilidad : no limitaciones. Cover test: exoforia leve en VP. Convergencia : pupila se contrae! Referir para estudio y test con gotas : confirmará/ descartará.

76 Caso clínico 1 Es muy raro que un aneurisma de sólo pupila aisladamente, y la contracción pupilar en acomodación es muy sugestiva. Anisocoria con pupila derecha más dilatada, que no reacciona a la luz pero sí a la acomodación, y sin alteraciones de la motilidad. Sugestivo de pupila de Adie.

77 Caso clínico 2 Mujer de 68 años, consulta porque desde esta mañana, ve doble. Comprobamos que la diplopia es binocular. Exploramos motilidad : 70% 100% 100% 100% 100% 80% 100% 100% 80% 100% 100% 100%

78 Caso clínico 2 III nervio derecho incompleto? Cover test: exotropia + hipotropia incomitante derecha mayor en la mirada a la izquierda. En qué nos fijaríamos? Pupilas isocóricas, normoreactivas. Qué le diríamos? Acudir urgentemente al hospital Consultar con su oftalmólogo o neurólogo en las próximas 48 horas Esperar 1 semana, y, si los síntomas no han remitido, consulltar

79 Caso clínico 3 Hombre de 75 años, consulta porque desde hace 3 días, ve doble. No otros síntomas. Comprobamos que la diplopia es binocular. Exploramos motilidad : 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 20% 100% 100% 100% 100%

80 VI nervio izquierdo? Cover test: endotropia incomitante mayor en la mirada a la izquierda. Pupilas: normales. Párpados: normales. Qué le diríamos? Acudir urgentemente al hospital. Consultar lo antes posible a su neurólogo u oftalmólogo para comenzar seguimiento. Esperar 1 semana, y consultar si no remiten los síntomas.

81 Caso clínico 4 Chica de 28 años, consulta porque desde esta mañana, ve doble. No otros síntomas. Comprobamos que la diplopia es binocular. Exploramos motilidad : 100% 100% 100% 100% 40% 100% 100% 40% 100% 100% 100% 100%

82 Antecedentes de estrabismo? No. Orientación? VI par bilateral. Enviar de urgencia al hospital.

83 Gracias