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3 Índice 1. Qué el sarampión? 2. Cómo se transmite el sarampión? 3. Cómo se previene el sarampión? 4. Qué significa el concepto de eliminación del sarampión y la rubéola? 5. Cuál es el riesgo de enfermar o tener brotes por sarampión o rubéola si los países de América ya interrupieron la transmisión endémica? 6. Qué ocurriría si se presentara un brote de sarampión por la importación de un caso? 7. Cuáles son los efectos potenciales de la ocurrencia de casos de sarampión y rubéola relacionados con la importación y aparición de casos secundarios? 8. Cuál es la justificación técnica para aplicar una dosis adicional de SRP aun cuando los niños tengan una o más dosis previas de SRP? 9. Cuándo se recomienda dar esa dosis adicional de vacuna SR/SRP? 10. La aplicación de esa dosis adicional es una estrategia costo-efectiva? 11. Cuáles son las características de efectividad y seguridad de la vacuna SR o SRP? 12. Existe un riesgo mayor de eventos adversos con la aplicación de esa dosis adicional de SR o SRP? 13. Cuál es el efecto inmunitario de aplicar una dosis adicional de vacuna SR o SRP?

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5 1 Qué el sarampión? El sarampión es una de las enfermedades más transmisibles que existen, causada por un virus del género morbillivirus, de la familia paramyxoviridae. Durante los primeros días, las personas con sarampión presentan fiebre, malestar general, tos, coriza y conjuntivitis. Al cabo de 3 a 4 días, se observan manchas de Koplik en la mucosa bucal, poco antes de que aparezca la erupción cutánea, la cual se manifiesta aproximadamente 3 ó 4 días después de los síntomas prodrómicos. La erupción eritematosa (cutánea rojiza) es de tipo maculopapular no vesicular. Se inicia generalmente en la región retroauricular, extendiéndose en 2 ó 3 días al tronco y extremidades, en especial las superiores. Este proceso dura de 3 a 7 días y es seguido por una fina descamación. Cuando la fiebre persiste, se puede sospechar de complicaciones como otitis media, neumonía y encefalitis. En niños vacunados que ocasionalmente presentan sarampión, el cuadro clínico es benigno, con fiebre leve y erupción mínima y de corta duración. 5

6 En presencia de deficiencia de vitamina A, las complicaciones son más frecuentes y severas (incluyendo la ceguera) y aumenta la letalidad. Las complicaciones pueden ser consecuencia directa del virus o de una infección bacteriana sobreañadida, e incluyen otitis media, neumonía, laringotraqueítis (crup), diarrea y encefalitis. Aproximadamente, 5% de los niños (50 de cada 1.000) con sarampión desarrollan neumonía. La encefalitis, una infección del cerebro debida al sarampión, es una complicación muy grave, que ocurre en uno de cada mil casos de sarampión natural, y puede resultar en un daño cerebral permanente en los sobrevivientes. Las complicaciones de la enfermedad, que pueden causar la muerte, son más frecuentes en menores de 5 años y adultos de más de 20 años. 2 Cómo se transmite el sarampión? El sarampión se propaga por el contacto con la persona o con las secreciones nasales o faríngeas infectadas, las cuales pueden permanecer hasta dos horas en el 6

7 ambiente. El periodo de incubación del sarampión es de aproximadamente 10 a 12 días desde que la persona se expone al virus y aparece la fiebre, y de 14 días (rango de 7 a 21 días) desde la exposición hasta que se presenta el exantema. Un enfermo de sarampión puede contagiar el virus desde cuatro días antes del inicio de la erupción hasta cuatro días después. La posibilidad de contagio es mayor durante los tres días anteriores al inicio de la erupción. Si el virus circula en una población susceptible, entre el 75% y el 90% de las personas que entren en contacto con él se van a enfermar. Por ello, es necesario que toda la población esté inmunizada para evitar su propagación. 3 Como se previene el sarampión? La mejor forma para evitar el contagio es vacunarse. La vacuna contra el sarampión es muy efectiva pues protege al 95% de los vacunados. Las personas que tuvieron sarampión quedan inmunizadas para toda la vida. La vacunación sistemática contra el sarampión a niños y niñas, así como las campañas de inmunización 7

8 masiva, son estrategias de salud pública fundamentales para prevenir la enfermedad y reducir la mortalidad mundial debida a ella. La vacuna contra el sarampión, que se utiliza desde hace 48 años, es segura, eficaz y barata. Otra manera de evitar el contagio es aislar a la persona enferma. 4 Qué significa el concepto de eliminación del sarampión y la rubéola? Eliminación del Sarampión: Interrupción de la transmisión endémica del virus del sarampión en todos los países de las Américas por un periodo igual o superior a 12 meses, en presencia de un sistema de vigilancia de alta calidad. Eliminación de la Rubéola: Interrupción de la transmisión endémica del virus de la rubéola en todos los países de las Américas por un período igual o superior a 12 meses sin la ocurrencia de casos de Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) asociados con la transmisión endémica, en presencia de un sistema de vigilancia de alta calidad. 8

9 5 Cuál es el riesgo de enfermar o tener brotes por sarampión o rubéola si los países de América ya interrupieron la transmisión endémica? En la región de las Américas, se eliminó la circulación de virus autóctonos de sarampión desde el año 2002 y de rubéola desde Sin embargo, mientras otras regiones del mundo mantengan activa la circulación de estos virus, como ocurre en países de Europa -dentro de ellos, España, Francia e Inglaterra- y en naciones del continente asiático y africano, existe un permanente riesgo de importación de estos virus en los países de América. El riesgo de importación de casos de sarampión y rubéola está asociado al desplazamiento de la población entre países y continentes: turismo internacional, comercio e industria, migración en zonas fronterizas, etc. Los últimos brotes de sarampión y rubéola en las Américas resultan de la existencia de bolsones de susceptibles, entre ellos, grupos religiosos renuentes a la vacuna o poblaciones indígenas, 9

10 entre otros. Dada la susceptibilidad a la enfermedad en estos grupos, al entrar en contacto con el virus, se generan brotes que pueden extenderse a otras comunidades con personas susceptibles. Por ello, es indispensable mantener un nivel de inmunidad poblacional elevado y homogéneo en todos los estratos del país, evitando acumulación de poblaciones susceptibles que representen un riesgo para la reintroducción de estos virus. 6 Qué ocurriría si se presentara un brote de sarampión por la importación de un caso? Evidenciaría que los niveles de inmunidad no son los requeridos para evitar la transmisión del virus. En comunidades urbanas y de alta movilización poblacional, sería difícil controlar el brote. Generaría elevados costos para investigar y evitar nuevos casos. Se requeriría de recursos adicionales para investigación y búsqueda de casos. 10

11 La velocidad de la transmisión del virus, por su elevada contagiosidad, será mayor que la velocidad de las acciones de vacunación para proteger a los susceptibles. La capacidad instalada de servicios de salud se vería forzada a responder a la demanda de atención de casos de sarampión. Por ello, la recomendación de grupos de expertos es mantener niveles de inmunidad poblacional elevados para evitar que, de introducirse un virus de sarampión, se produzcan casos secundarios y brotes. 7 Cuáles son los efectos potenciales de la ocurrencia de casos de sarampión y rubéola relacionados con la importación y aparición de casos secundarios? Percepción de fracaso de las estrategias para la eliminación del sarampión y la rubéola. Pérdida de la confianza de la opinión pública en el programa de inmunización y en la eficacia de las vacunas. 11

12 Incremento de la preocupación en los países de la región y el mundo. Costos de contención para evitar la transmisión del virus son elevados. Si el virus importado permanece circulando en el país por 12 meses o más, se reestablecería la transmisión endémica del virus en la región de las Américas. 8 Cuál es la justificación técnica para aplicar una dosis adicional de SRP o SR aun cuando los niños tengan una o más dosis previas de SRP o SR? 1. La cobertura de la vacunación y el nivel de inmunidad no son universales y, además, son heterogéneos al interior del país. Por lo tanto: Existen niños/as que no han sido vacunados. También existen niños que, aunque recibieron sus vacunas, no fueron registrados como vacunados y no fueron reportados a los servicios 12

13 de salud, ni cuentan con un comprobante de vacunación. Por lo tanto, no es posible verificar que fueron vacunados. 2. Ninguna vacuna es 100% eficaz. Existen fallas primarias y secundarias en la vacunación. Esto ocurre porque la persona vacunada no responde y permanece susceptible o porque los anticuerpos declinan con el tiempo y se pierde la inmunidad. 3. La eficacia de la vacuna contra el sarampión es aproximadamente del 95%, lo que significa que no todos los vacunados logran niveles protectores de anticuerpos. La eficacia de la vacuna también puede reducirse por cambios en la termosensibilidad de la cepa vacunal y el manejo de la red de frío, entre otras condiciones. 4. Si se vacuna al 90% de niños, se tendrán 900 vacunados. De ellos, solo 855 tendrán niveles de anticuerpos protectores, quedando 145 niños/as susceptibles. Si no se hace una campaña masiva para captar a los no vacunados y los no inmunizados, se irá acumulando esa cohorte de 13

14 población susceptible, que eleva el riesgo de introducir el virus de sarampión en el país y la región de las Américas. 5. La población no vacunada más la población que no se inmunizó al vacunarse, sea por fallas primarias o secundarias, permanece susceptible si no se le da otra oportunidad de vacunación. 6. La única forma de identificarlos desde un enfoque individual es la determinación de anticuerpos para sarampión y rubéola por laboratorio, lo cual, en términos de costos y factibilidad, no es eficiente. Por otro lado, siempre hay un rango de resultados indeterminados de laboratorio, y en esas personas no se puede tener la certeza de que realmente están inmunizadas y responderán adecuadamente con anticuerpos protectores ante el contacto con el virus salvaje. 7. Por lo tanto, desde una estrategia de salud pública, lo indicado para lograr un mayor impacto en la población es mantener coberturas elevadas de vacunación con SRP en el programa de rutina, complementadas con campañas de vacunación 14

15 masivas para reducir la susceptibilidad al sarampión y elevar la inmunidad poblacional al darle una dosis adicional. Con ello se evitará la ocurrencia de casos secundarios por la importación de un virus de sarampión. 9 Cuándo se recomienda dar esa dosis adicional de vacuna SR/SRP? Los expertos de OPS y OMS respectivamente (TAG-SAGE) recomiendan que cuando un país alcance un número de susceptibles igual o superior a la cohorte de nacimientos anual para ese país, debe realizar una campaña de seguimiento que brinde una oportunidad adicional de inmunización a esa cohorte de edad. Estudios han revelado que cuando el virus del sarampión se reintroduce en una comunidad, puede propagarse incluso en poblaciones con altas tasas de cobertura de vacunación. En estos casos, la revacunación proporciona una protección adicional y una oportunidad más para generar anticuerpos protectores de por vida. 15

16 10 La aplicación de esa dosis adicional es una estrategia costo-efectiva? La recomendación de dar una dosis adicional surge del análisis epidemiológico de los brotes de sarampión en la década de los 80, que afectaron a población preescolar que había recibido solamente una dosis de SRP o no había sido vacunada en el esquema de rutina. En 1989, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunizaciones modificó la recomendación al incorporar una segunda dosis en el esquema de vacunación. Esta recomendación fue reafirmada en 1998 por el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría (AAP), al demostrar que la estrategia había sido esencial para evitar brotes en escuelas, con la consiguiente transmisión a la comunidad. Estudios económicos de esta estrategia de vacunación han demostrado que es costo-efectiva. Se estima que esa segunda dosis de SRP evitó casos de sarampión y parotiditis en Estados Unidos. 16

17 Al aplicar una dosis adicional de vacuna, estimaciones indican que el número de casos de sarampión, parotiditis, rubéola y SRC se reducirían en 99,7%, 99,8%, 97,6%, y 99,9%, respectivamente. 11 Cuáles son las características de efectividad y seguridad de la vacuna SR o SRP? Estas vacunas están elaboradas con cepas vivas atenuadas de virus de sarampión Edmonston Zagreb; del virus de parotiditis Leningrad-Zagreb (LZ) y del virus de rubéola Wistar RA 27/3. La presentación SR utilizada en la campaña es de 10 dosis. Las cepas de estos virus vivos atenuados de sarampión y rubéola se preparan en células humanas diploides (HDC), lo que reduce la probabilidad de alergia a la vacuna. El virus de parotiditis que se incluye en la vacuna SRP se cultiva en fibroblastos 17

18 de polluelos nacidos de huevos libres de patógenos específicos. Por ello, la vacuna, en su presentación SR, no tiene contraindicación en personas alérgicas al huevo. Las vacunas SR (sarampión y rubéola) y SRP (sarampión, rubéola y parotiditis) han demostrado tener una elevada eficacia (estimada en 95%) y un apropiado perfil de seguridad. Esto se ha comprobado no solo mediante ensayos clínicos, sino por la experiencia de aplicación a millones de personas en todo el mundo desde hace varias décadas. Ambas son vacunas certificadas internacionalmente por su garantía de calidad. Por su mecanismo de acción, al ser vacunas vivas atenuadas, provocan una respuesta inmune superior y más prolongada que la que generan las vacunas inactivadas o muertas, pues inducen todos los mecanismos inmunitarios de protección, tanto humorales como celulares. 18

19 12 Existe un riesgo mayor de eventos adversos con la aplicación de esa dosis adicional de SR o SRP? Estas vacunas tienen unas excelentes referencias de seguridad cuando se administran a personas que previamente han recibido una o más dosis y elevan el nivel de inmunidad en las personas ya vacunadas. La aplicación de una dosis adicional, al ser una vacuna de virus vivo atenuado, provocará un efecto de refuerzo, que activa la memoria inmunológica en la persona inmune y revierte fallas primarias en personas que no respondieron a la primera dosis de vacuna. Si la persona ya estaba inmune, elevará su nivel de protección. En ese caso, la posibilidad de eventos adversos inherentes a la vacuna es menor, pues esos efectos ocurren en personas susceptibles. Por ello, está recomendada la revacunación en personas que ya han recibido la vacuna del sarampión, sola o en combinación con la vacuna contra la rubéola y la parotiditis. 19

20 13 Cuál es el efecto inmunitario de aplicar una dosis adicional de vacuna SR o SRP? Por su mecanismo de acción, al ser vacunas vivas atenuadas, inducen una respuesta inmune superior y más prolongada que la que generan las vacunas inactivadas o muertas, pues inducen todos los mecanismos inmunitarios de protección, tanto humorales como celulares. La administración de dosis adicionales de esta vacuna induce una mayor protección inmune, ya que reduce la posibilidad de fallas primarias y secundarias a la vacuna, o sea, inmuniza a quienes no respondieron a la primera dosis y reduce la posibilidad de pérdida de protección a lo largo de la vida. Se reporta que la administración de una dosis adicional de parotiditis confiere 5 veces mayor protección que una dosis única. En otras palabras, si una persona no se inmunizó, la dosis adicional le brindará otra oportunidad de inmunidad; si la persona es inmune, elevará su nivel de protección. 20

21 Algunos estudios sugieren que la elevada duración de la inmunidad al sarampión y rubéola, que según reportes permanecía por toda la vida, estaba determinada no solo por el efecto protector de la vacuna o de la infección por el virus salvaje, sino también por el refuerzo dado por la exposición repetida a los virus circulantes de sarampión y rubéola. Al reducirse la circulación del virus salvaje, la única posibilidad de generar y mantener la inmunidad poblacional es mediante la vacunación, dado que ya no existe el efecto de refuerzo inmunológico que años atrás provocaba el virus salvaje al entrar en contacto con personas inmunizadas. Por lo tanto, la vacunación de rutina y la administración de dosis adicionales de vacuna permitirán alcanzar un adecuado nivel de inmunidad poblacional. Este es el único mecanismo que permitirá mantener la eliminación del sarampión y rubéola en las Américas. 21

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