Vacunas contra el sarampión

Transcripción

1 Vacunas contra el sarampión Documento de posición de la OMS En cumplimiento de su mandato de proporcionar orientación a los Estados Miembros en cuestiones de políticas de salud, la OMS publica una serie de documentos de posición actualizados periódicamente sobre vacunas y combinaciones de vacunas contra las enfermedades que tienen repercusión en la salud pública internacional. Estos documentos se ocupan principalmente del uso de vacunas en programas de inmunización de gran escala; las vacunaciones limitadas, como las realizadas principalmente en el sector privado, pueden ser un complemento valioso a los programas nacionales, pero no son el objeto principal de estos documentos sobre políticas. Los documentos de posición resumen la información básica fundamental sobre las vacunas y las enfermedades correspondientes, y concluyen exponiendo la posición actual de la OMS acerca de su uso en el ámbito mundial. Han sido examinados por varios expertos de la OMS y externos y han sido concebidos para uso principalmente por funcionarios de salud pública y directores de programas de inmunización de los países. No obstante, pueden interesar también a los organismos internacionales de financiación, a las industrias fabricantes de vacunas, a la comunidad médica y a los medios de divulgación científica. Resumen y conclusiones El sarampión es una enfermedad vírica extremadamente contagiosa que, antes del uso generalizado de la vacuna contra el sarampión, afectaba a casi todos los niños del mundo. Los grupos con riesgo alto de sufrir complicaciones por el sarampión comprenden los lactantes, las personas que padecen enfermedades crónicas e inmunodeficiencia, o las que padecen malnutrición grave, incluida la carencia de vitamina A. Desde la década de 1960 existe una excelente vacuna contra el sarampión elaborada con virus vivos atenuados que actualmente se administra a alrededor del 70% de los niños del mundo por medio de programas nacionales de inmunización infantil. En la mayoría de los países industrializados, el sarampión está ahora controlado eficazmente o incluso ha sido eliminado. También se ha aplicado con éxito en muchos países en desarrollo una estrategia integral de inmunización, que abarca el fortalecimiento de los servicios de inmunización sistemática, la realización de actividades suplementarias de inmunización (ASI) periódicas y la intensificación de la vigilancia. No obstante, dada la alta infectividad del virus del sarampión, es suficiente una pequeña proporción de personas vulnerables para mantener el virus en circulación en poblaciones de unos pocos cientos de miles de personas. En muchos países, incluidos varios de África y Asia, la cobertura de los programas nacionales de inmunización infantil continúa siendo baja. En estos países, la morbilidad por sarampión es desproporcionadamente alta con respecto a la media mundial. Se calcula que en 2002 murieron en todo el mundo alrededor de personas, la mayoría lactantes y niños de corta edad. Un número aún mayor de personas sufren complicaciones del sarampión como malnutrición y lesiones neurológicas permanentes. Las vacunas contra el sarampión vivas atenuadas disponibles ahora internacionalmente son seguras, eficaces y relativamente baratas y pueden utilizarse indistintamente en programas de inmunización.

2 Cuando la vacuna contra el sarampión se combina con la vacuna contra la rubéola (vacuna MR) 1 o con las vacunas contra la parotiditis y la rubéola (vacuna MMR), 1 la respuesta inmunitaria protectora a los componentes individuales no varía. El uso de este tipo de vacunas combinadas es ventajoso desde el punto de vista logístico y programático y se recomienda en zonas con carga de morbilidad de parotiditis y rubéola altas, siempre que el precio de la vacuna sea asequible y, en el caso de la rubéola, siempre que puedan mantenerse tasas de cobertura de vacunación superiores al 80%. Varios estudios rigurosos no han confirmado los informes preliminares que sugerían la existencia de una asociación entre la administración de la vacuna contra el sarampión viva atenuada o la vacuna MMR y casos de autismo o de inflamación intestinal crónica. Se recomienda vacunar contra el sarampión a todos los niños y adultos vulnerables para quienes la vacunación contra el sarampión no esté contraindicada. La vacuna debe utilizarse para evitar brotes epidémicos, pero la vacunación masiva no es muy eficaz para controlar los brotes existentes. La infección asintomática por el VIH es una indicación, no una contraindicación, para la vacunación contra el sarampión. Lo idóneos es administrar la vacuna en una fase lo más temprana posible de la infección por el VIH. En zonas con prevalencia de sarampión, o durante las epidemias, puede considerarse también la vacunación de personas con signos tempranos de inmunodeficiencia inducida por el VIH. La edad de vacunación contra el sarampión recomendada depende de las pautas epidemiológicas locales del sarampión, así como de consideraciones programáticas. En la mayoría de los países en desarrollo, la existencia de tasas de ataque altas y casos graves de la enfermedad en lactantes hacen necesaria la vacunación temprana, habitualmente a los nueve meses de vida, a pesar de las tasas relativamente bajas (80 85%) de seroconversión tras la vacunación en este grupo de edad. Salvo si padecen inmunodeficiencia grave, los lactantes infectados por el VIH deben recibir la vacuna contra el sarampión a los seis meses de edad, seguida de una dosis adicional a la edad de nueve meses. En la mayoría de los países industrializados, los sistemas de salud nacionales son continuamente capaces de administrar la vacuna contra el sarampión a una proporción alta de lactantes, lo que genera una disminución concomitante de la circulación del virus del sarampión. La probabilidad de que un lactante se exponga al sarampión antes de que cumpla un año es baja. Se recomienda, por consiguiente, retrasar la vacunación contra el sarampión hasta que el niño tenga de 12 a 15 meses, edad a la que cabe esperar tasas de seroconversión superiores al 90%. Para garantizar una inmunidad óptima de la población, es preciso proporcionar a todos los niños una segunda oportunidad de ser inmunizados contra el sarampión. 1 Si desea información detallada, consulte los documentos de posición de la OMS sobre las vacunas contra la rubéola (N.º 20, 2000, págs ) y sobre las vacunas contra la parotiditis (N.º 45, 2001, págs ).

3 Aunque se administra generalmente cuando los niños se incorporan a la escuela (con entre 4 y 6 años de edad), la segunda dosis puede administrarse incluso tan solo un mes después de la primera dosis, dependiendo de la situación programática y epidemiológica local. En países que se han fijado como meta la eliminación del sarampión, debería considerarse la realización de una ASI única dirigida a todos los niños de 9 meses a 14 años de edad, con independencia de si han sufrido la enfermedad o han sido vacunados anteriormente. Es también preciso tratar de vacunar a grupos específicos de adultos jóvenes que puedan estar expuestos a un mayor riesgo de infección por sarampión, incluidas las personas que ingresan en el ejército, los estudiantes universitarios, los profesionales sanitarios, los refugiados y quienes realicen viajes internacionales a zonas endémicas de sarampión. La eliminación del sarampión exige una vigilancia atenta, incluida la capacidad de confirmación en laboratorio de los casos sospechosos de sarampión. Aunque la erradicación del sarampión en todo el mundo es factible desde el punto de vista técnico, es posiblemente más realista aplicar una estrategia de eliminación escalonada, como la aplicada por muchos países industrializados y adoptada ahora también por cuatro de las seis regiones de la OMS. La estrategia de fortalecer los servicios de inmunización sistemática, combinada con la realización de ASI periódicas, ha demostrado ser costoeficaz en países desarrollados y menos desarrollados. No obstante, inicialmente es preciso centrar la atención en reducir la morbilidad y la mortalidad por sarampión en los países con una carga de morbilidad más alta. Antecedentes Efecto en la salud pública El virus del sarampión es probablemente el agente más infeccioso de cuantos producen enfermedades en el ser humano. Únicamente es patógeno para el ser humano: no tiene reservorio animal ni vector. Se transmite por gotículas respiratorias, en forma de aerosol y por contacto directo. Desde la exposición al virus hasta que aparece exantema (sarpullido) transcurren, por término medio, 14 días (entre 7 y 18 días); los pacientes son contagiosos desde 2 o 3 días antes de la aparición del exantema y hasta 1 o 2 días después. La infección normalmente no es persistente. Cuando el virus del sarampión se introduce en una población no inmune, normalmente infecta del 90 al 100% de las persona y prácticamente todos sufren manifestaciones clínicas de la enfermedad. En zonas con clima tropical, la mayoría de los casos de sarampión se producen durante la estación seca, mientras que en zonas con clima templado la incidencia es máxima a finales del invierno y comienzos de la primavera. El sarampión puede evitarse fácilmente mediante la vacunación. No obstante, a pesar de que la cobertura mundial de vacunación es del 70%, el sarampión continúa siendo la principal causa de muerte de niños prevenible por vacunación. Se calcula que en 2002 fallecieron por sarampión en todo el mundo aproximadamente personas, la mayoría lactantes y niños de corta edad que vivían en África, en Asia Oriental y el sur de Asia. Muchas más personas padecen complicaciones derivadas del sarampión, como malnutrición grave (incluido el agravamiento de la carencia de vitamina A), sordera, ceguera o lesiones en el sistema nervioso central. En países que han logrado y

4 mantenido tasas relativamente altas de vacunación contra el sarampión, la edad media de las personas infectadas ha aumentado gradualmente, dándose más casos en niños de mayor edad, adolescentes y adultos jóvenes. El agente patógeno y la enfermedad El virus del sarampión es un virus encapsulado de ácido ribonucleico del género Morbillivirus, perteneciente a la familia Paramyxoviridae. Es monocatenario, de polaridad negativa y antigénicamente estable, y sólo existe un serotipo. La cápsula del virus del sarampión contiene hemaglutinina y proteína de fusión. La función de la hemaglutinina es fijar el virus a la superficie de las células hospedadoras y la de la proteína de fusión es la penetración del virus a la célula. Los anticuerpos antihemaglutinina confieren protección contra la enfermedad. La información sobre la secuencia genómica ha permitido identificar hasta ahora al menos 20 genotipos diferentes entre las cepas de virus del sarampión aisladas en diversas partes del mundo. No obstante, las diferencias genéticas entre cepas son del orden del 0,5%; la función biológica de las secuencias diferentes, si la tienen, no se conoce. Estos cambios no interfieren, al parecer, con la eficacia protectora de las vacunas contra el sarampión existentes, basadas en cepas del virus aisladas hace varias décadas. El virus del sarampión se inactiva rápidamente al exponerlo a la luz solar, al calor y a valores extremos de ph, pero se mantiene viable durante mucho tiempo almacenado a entre 20 C y 70 C. Tras la inhalación de gotículas portadoras del virus del sarampión, éste infecta el epitelio nasofaríngeo y al poco tiempo se extiende a las células de los tejidos reticuloendoteliales. Unos 5 a 7 días después de la exposición, la infección se extiende por la sangre a la piel y a las conjuntivas, así como por el las vías respiratorias. La viremia culmina hacia el final del periodo de incubación, en el que los enfermos desarrollan los síntomas prodrómicos siguientes: fiebre alta, tos, rinitis y conjuntivitis. El exantema típico aparece 3 o 4 días más tarde, acompañado con frecuencia por fiebre, que alcanza un máximo de 39 a 40 C. El exantema maculopapuloso se extiende desde la cara y el cuello al tronco y las extremidades, y se desvanece al cabo de unos tres días. Cuando aparece el exantema, pueden apreciarse en la mucosa oral manchas de Koplik, de color azul blanquecino, que son patognomónicas del sarampión. Los enfermos mejoran normalmente al tercer día de presencia de exantema, y están plenamente recuperados a los 7 a 10 días desde la aparición de la enfermedad. La mayoría de las personas se recuperan del sarampión sin sufrir secuelas. No obstante, pueden producirse formas graves de la enfermedad, como el sarampión hemorrágico que provoca pérdida de sangre en la piel y las mucosas. Las personas malnutridas, sobre todo con carencia de vitamina A, o con inmunodeficiencia grave, como la derivada de una fase avanzada de la infección por el VIH, presentan un mayor riesgo de padecer formas graves o incluso mortales de sarampión. Algunas complicaciones relativamente comunes del sarampión son la otitis media, la laringotraqueobronquitis y la neumonía. En niños menores de cinco años, las complicaciones del sarampión más frecuentes son la otitis media (5 15%) y la neumonía (5 10%). En países en desarrollo, la enfermedad ocasionar diarrea persistente con enteropatía pierdeproteínas, sobre todo en lactantes de corta edad. Se produce encefalitis sarampionosa, considerada una enfermedad autoinmunitaria, en aproximadamente uno de cada 1000 casos de sarampión, y se produce panencefalitis esclerosante subaguda (PES), una infección del sistema nervioso central de progresión lenta, en alrededor de un caso de cada Algunas

5 complicaciones asociadas con el sarampión pueden derivarse de la supresión transitoria de la inmunidad celular, un efecto característico del sarampión. Las investigaciones realizadas en países en desarrollo han detectado por lo general tasas de letalidad del orden del 5 al 15%. En países desarrollados, los fallecimientos por sarampión son muy poco frecuentes, con tasas de letalidad del orden del 0,01 al 0,1%. Aunque no existe un tratamiento específico del sarampión, unos pocos estudios han puesto de manifiesto algunos efectos clínicos positivos de la ribavirina, un antivírico. Se ha comprobado que la administración de complementos de vitamina A reduce drásticamente la mortalidad asociada al sarampión en países en desarrollo y siempre deben administrarse a los enfermos de sarampión en zonas en las que la carencia de vitamina A sea prevalente. Es fundamental tratar las complicaciones bacterianas adecuadamente con antibióticos. El sarampión puede diagnosticarse con seguridad en zonas en las que la enfermedad continúa siendo endémica y el enfermo presenta infección respiratoria acompañada de fiebre durante 2 a 4 días, seguida de aparición de manchas de Koplik y el exantema típico. Si fuera preciso confirmar el diagnóstico clínico en laboratorio, pueden utilizarse diversos métodos serológicos muy confiables. El análisis inmunoenzimático de captura de anticuerpos IgM del sarampión es un método de gran sensibilidad y especificidad cuyo resultado es positivo poco después de la aparición de exantema y continúa siéndolo durante hasta cuatro semanas tras la infección por sarampión. En muchos centros de salud, este método de análisis se ha convertido en el método estándar de diagnóstico en laboratorio del sarampión. El aislamiento del virus del sarampión en cultivos celulares de muestras nasofaríngeas se utiliza pocas veces para fines diagnósticos rutinarios. Respuesta inmunitaria protectora Tras la infección por el virus del sarampión, se produce inicialmente una respuesta inmunitaria de mediación celular y a continuación una respuesta mediada por anticuerpos, coincidiendo con la aparición de exantema. Aunque las concentraciones de anticuerpos disminuyen en los años siguientes a la infección, al parecer persiste la inmunidad celular específica contra el virus del sarampión. Algunas personas con concentraciones de anticuerpos muy bajas o indetectables pueden ser vulnerables al sarampión. Una prueba adicional de la función de los anticuerpos en la respuesta inmunitaria es la protección temporal contra el sarampión que se produce en personas expuestas al virus tras la administración oportuna de inmunoglobulina. No obstante, para recuperarse del sarampión es precisa una respuesta adecuada de los linfocitos T. Los niños con agamaglobulinemia primaria no sufren manifestaciones más graves del sarampión que los niños inmunológicamente sanos, y también desarrollan una inmunidad duradera contra la infección. Los lactantes de corta edad están habitualmente protegidos contra el sarampión durante varios meses, aunque la protección es función de la concentración de anticuerpos maternos adquiridos pasivamente. Al alcanzar los lactantes una edad de entre 6 y 9 meses, esta protección decae y aumenta progresivamente su vulnerabilidad al sarampión. Una dosis infecciosa grande puede ocasionalmente superar la protección que confieren los anticuerpos maternos y producir sarampión en lactantes con tan solo 3 o 4 meses de vida. La infección natural por sarampión suele inducir concentraciones de anticuerpos mayores que la vacunación contra la enfermedad. Los lactantes de países no

6 endémicos cuyas madres han sido vacunadas contra el sarampión y no han estado nunca expuestas a virus del sarampión circulantes pueden recibir menos anticuerpos maternos y, por consiguiente, dejar de estar protegidos contra el sarampión a una edad más temprana que los lactantes cuyas madres pasaron el sarampión. Justificación del control por medio de vacunas No existe un tratamiento específico para el sarampión y, debido a la extrema infectividad de la enfermedad, las medidas de control de epidemias en comunidades muy vulnerables casi siempre fracasan. La vacunación preventiva es el único método racional de control del sarampión. Existe desde hace más de 40 años una vacuna segura, muy eficaz y relativamente barata, y se han reducido drásticamente las tasas de morbilidad y mortalidad por sarampión. En la Región de las Américas de la OMS, un programa de eliminación ha reducido el número de casos confirmados de sarampión en más del 99% desde 1990, y el número de fallecimientos anuales por sarampión se aproxima a cero. La eficaz estrategia utilizada en el programa regional de eliminación se basa en lograr y mantener una cobertura alta de vacunación contra el sarampión por medio de los programas nacionales de vacunación infantil, realizar una única ASI nacional de recuperación dirigida a todos los niños de 9 meses a 14 años, realizar ASI de recuperación periódicas (generalmente cada 4 a 5 años) dirigidas a niños de 9 meses a 4 años para evitar que aumente el número de niños vulnerables, y mantener una vigilancia atenta. La ejecución plena de esta estrategia ha interrumpido la transmisión del sarampión autóctono en el continente americano. Se han conseguido asimismo avances sustanciales en el control del sarampión en la Región del Pacífico Occidental de la OMS y en varios países de las regiones de la OMS de África, Europa, el Mediterráneo Oriental y Asia Sudoriental. La relación entre costos y beneficios de la vacunación contra el sarampión está bien documentada. De hecho, la vacunación contra el sarampión salva más vidas por costo unitario que ninguna otra medida sanitaria. Por consiguiente, se ha demostrado claramente la eficacia, en términos de salud pública, de los programas de inmunización masiva contra el sarampión. No obstante, a pesar de haberse logrado avances impresionantes en algunas partes del mundo, el sarampión continúa afectando a alrededor de 30 millones de personas cada año, de las que se calcula que fallecen unas , y muchas más sufren complicaciones y secuelas permanentes. La morbilidad y mortalidad por sarampión son totalmente evitables. Vacunas contra el sarampión Existen diversas vacunas contra el sarampión elaboradas con virus vivos atenuados, ya sea en forma de vacunas de antígeno único o en combinación con vacunas contra la rubéola o contra la parotiditis y la rubéola. Cuando se administran vacunas combinadas MR o MMR, la respuesta inmunitaria protectora a cada uno de sus componentes no varía. En 1963 se autorizó la comercialización de una vacuna inactivada contra el sarampión, pero se retiró al cabo de pocos años porque se asociaba con frecuencia con fiebre alta y neumonía atípica grave en exposiciones posteriores al virus del sarampión.

7 Cepas de vacunas contra el sarampión La mayoría de las vacunas contra el sarampión elaboradas con virus vivos atenuados utilizadas actualmente provienen de la cepa Edmonston del virus del sarampión aislada por Enders y Peebles en Posteriormente, esta cepa se sometió a numerosos pasos por diversos cultivos celulares hasta transformarse en la vacuna atenuada Edmonston B, cuya comercialización se autorizó en los Estados Unidos en 1963 y que se utilizó abundantemente hasta Se han desarrollado otras vacunas contra el sarampión atenuadas, la mayoría derivadas de la cepa Edmonston, y están utilizándose actualmente en todo el mundo. Aunque las vacunas derivadas de la cepa Edmonston se han desarrollado en diferentes tipos de cultivos celulares y han sido sometidas a diversos números de pasos por medios de cultivo, el análisis de las secuencias de nucleótidos de genes seleccionados muestra diferencias mínimas (<0,6%) entre estas vacunas. Algunas cepas vacunales bien conocidas derivadas de la cepa Edmonston original son la Schwarz, la Edmonston Zagreb y la Moraten, todas utilizadas ampliamente hasta la década de Las vacunas derivadas de cepas distintas de la cepa Edmonston, como las cepas CAM-70, TD 97, Leningrado 16 y Shanghai 191, muestran por lo general una mayor divergencia de las secuencias de nucleótidos. La mayoría de las vacunas contra el sarampión actuales han sido atenuadas y producidas en fibroblastos de embriones de pollo, aunque unas pocas, como la cepa ampliamente utilizada Edmonston Zagreb, fueron atenuadas originalmente en células diploides humanas. Como no hay diferencias significativas entre estas vacunas atenuadas en términos de reacciones adversas o eficacia, en el presente artículo se las identificará colectivamente como vacuna contra el sarampión elaborada con virus vivos atenuados, o bien con las expresiones más cortas vacuna contra el sarampión viva atenuada o simplemente vacuna contra el sarampión. Producción de la vacuna Típicamente, el proceso de producción de vacunas contra el sarampión vivas atenuadas comprende su cultivo en embriones primarios de pollo o en células diploides humanas a 32 C durante varios días. A continuación, se lavan las células y se sustituye el medio de cultivo inicial por otro que puede contener neomicina, sacarosa, sales, aminoácidos y albúmina humana. A continuación, se recoge, periódicamente, el líquido sobrenadante de los cultivos celulares, se comprueba su calidad y se congela. Las muestras que cumplen los requisitos de calidad establecidos, incluida una concentración alta de virus, se descongelan, se combinan, se comprueba su inocuidad, se clarifican, se dosifican y se recongelan como vacuna a granel. Las porciones de vacuna a granel que han superado satisfactoriamente los análisis en todas las etapas de su desarrollo, se descongelan, se diluyen, se envasan en viales y se liofilizan. Antes de usarse, la vacuna se reconstituye en un diluyente estéril. Cada dosis puede contener sorbitol o gelatina hidrolizada como estabilizantes y aproximadamente 25 µg de neomicina. La vacuna no contiene tiomersal. Se sabe que las vacunas desarrolladas en fibroblastos de embriones de pollo contienen cantidades mínimas de transcriptasa inversa del retrovirus EAV-0 exclusivo de especies aviares. Investigaciones rigurosas han concluido que este hecho no constituye peligro alguno para las personas a las que se administran estas vacunas. Características de la vacuna La vacuna contra el sarampión, al igual que el virus del sarampión, es muy estable almacenada a entre 70 C y 20 C. Según los requisitos de la OMS, la exposición de

8 la vacuna contra el sarampión liofilizada a una temperatura de 37 C durante al menos una semana no debería reducir la media geométrica de la concentración del virus en más de 1 log 10. La autoridad reglamentaria de cada país determina la concentración mínima de virus vacunal por dosis para administración humana, pero se considera generalmente que es de 1000 unidades infecciosas del virus. 2 La vacuna del sarampión reconstituida pierde alrededor del 50% de su potencia tras permanecer una hora a 20 C y pierde casi toda su potencia si permanece una hora a 37 C. La vacuna es también muy sensible a la luz solar, por lo que debe conservarse en viales de vidrio coloreado; una vez reconstituida, la vacuna debe almacenarse en la oscuridad a entre 2 y 8 C y debe utilizarse en menos de seis horas. La vacuna del sarampión generalmente se administra mediante inyección subcutánea, pero su administración intramuscular también es eficaz. Cada dosis de 0,5 ml contiene al menos 1000 unidades infecciosas del virus vacunal, también cuando se combina con las vacunas antiparotidítica o antirubeólica. La vacuna induce respuestas inmunitarias, tanto humorales como celulares, comparables a las producidas tras la infección natural, aunque las concentraciones séricas son habitualmente menores. Pueden detectarse anticuerpos IgM, IgG e IgA tanto en el suero como en secreciones nasales, y la IgG persiste durante muchos años. Cuando disminuye la concentración de anticuerpos, puede reforzarse mediante revacunación o por exposición al virus del sarampión circulante. La presencia de anticuerpos neutralizantes se considera el indicador más fiable de protección, aunque las evaluaciones de la inmunidad realizadas en la mayoría de los laboratorios se basan en los resultados de inmunoanálisis enzimáticos de IgG. Al igual que la cepa natural del virus, la vacuna contra el sarampión produce un efecto depresor de las respuestas inmunitarias por mediación celular debido a la regulación negativa de la IL-12. No obstante, este efecto depresor sólo dura un máximo de cuatro semanas tras la vacunación y se considera inofensivo, incluso para personas con tuberculosis no diagnosticada o en una fase temprana de la infección por el VIH. Nunca se ha documentado la transmisión de persona a persona del virus de la vacuna del sarampión. Calendario de vacunación y eficacia de la vacuna La edad óptima para la vacunación contra el sarampión depende de la situación epidemiológica local y de consideraciones programáticas. En las situaciones en las que el sarampión afecta principalmente a lactantes de corta edad, la edad de vacunación deberá fijarse teniendo en cuenta tanto la necesidad de vacunar lo antes posible para evitar la infección por sarampión durante los primeros meses de vida, que podría ser mortal, como la necesidad de esperar hasta que la respuesta de protección (tasas de seroconversión) sea aceptable. Con frecuencia, la vacunación de lactantes a los seis meses de vida o antes puede no inducir inmunidad, dada la inmadurez del sistema inmunitario y la presencia de anticuerpos maternos neutralizantes. En la mayoría de los países en desarrollo se vacuna a los niños contra el sarampión a los nueve meses de edad, cuando cabe esperar tasas de seroconversión de entre un 80 y un 2 Comité de Expertos en Patrones Biológicos de la OMS. Informe 43º. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1994 (Serie de Informes Técnicos de la OMS, N.º 840).

9 85%. Estas tasas de seroconversión y las estimaciones de la eficacia de las vacunas son menores que las de otros países, en los que la inmunización contra el sarampión puede retrasarse hasta que todos los niños hayan perdido sus anticuerpos maternos (es decir, a los 12 meses de vida), momento en el cual pueden alcanzarse tasas de seroconversión de hasta el 98%. Varios estudios han demostrado que la vacuna es más eficaz si se administra a niños de 15 meses que a niños de 12 meses, pero al parecer la protección conferida no mejora aún más si la primera dosis se administra después de los 15 meses de edad. La infección intercurrente leve en el momento de la vacunación no reduce la eficacia de la vacuna contra el sarampión y se logran frecuentemente tasas relativamente altas de protección en niños malnutridos y en niños infectados por el VIH asintomáticos. Un estudio de lactantes de 9 meses en la República Democrática del Congo notificó una tasa de seroconversión del 36% en niños sintomáticos y del 77% en niños asintomáticos infectados por el VIH. Entre los lactantes infectados por el VIH, se obtuvieron tasas de seroconversión mayores vacunando a los 6 meses que a los 9 meses de edad, probablemente debido a la progresión de la inmunodeficiencia con la edad. Se considera generalmente que una única dosis de la vacuna viva atenuada contra el sarampión proporciona protección de por vida. No obstante, se recomienda ofrecer a todos los niños dos oportunidades de vacunación contra el sarampión, con dos finalidades: reducir el número de niños no vacunados y reducir el número de niños vacunados pero que no responden a la vacuna (fracaso de la vacunación primaria). Los fracasos de la vacunación primaria se consideran más importantes que los de la secundaria. Aunque se administra generalmente cuando los niños se incorporan a la escuela (con entre 4 y 6 años de edad), la segunda oportunidad de vacunación contra el sarampión puede administrarse tan solo un mes después de la primera dosis, si así lo aconsejan consideraciones epidemiológicas y programáticas locales. En muchos países, se realizan ASI masivas contra el sarampión (o contra el sarampión y la rubéola) para aumentar rápidamente la inmunidad de la población y controlar la transmisión del sarampión. La realización de ASI periódicas puede proporcionar también a los niños una segunda oportunidad de vacunación contra el sarampión, además de la que ofrecen los servicios de vacunación sistemática. No obstante, la duración del efecto de las ASI será limitado a no ser que exista un programa de inmunización sistemática sólido que evite un rápido aumento del número de niños vulnerables. Por lo general, no se recomienda administrar la vacuna MMR, que además del componente contra el sarampión contiene antígenos de la parotiditis, en ASI masivas contra el sarampión en países con recursos escasos. No obstante, cuando resulte asequible, debe considerarse la administración de la combinación MR en países con una cobertura de vacunación sistemática contra el sarampión continuamente alta (>80%), en países en los que la prevención del síndrome de rubéola congénita sea una prioridad de salud pública, y en aquellos en los que exista un programa de inmunización de mujeres en edad fértil. Reacciones adversas Las reacciones adversas tras la administración de la vacuna contra el sarampión, ya sea sola o en combinaciones fijas, son generalmente leves y transitorias. Puede producirse

10 un leve dolor y dolor con la palpación en el lugar de inyección en un plazo de 24 horas, seguido en ocasiones por fiebre leve y linfadenopatía localizada. Unos 7 a 12 días después de la vacunación, hasta el 5% de los vacunados contra el sarampión pueden experimentar al menos 39,4 C de fiebre durante 1 a 2 días. La fiebre puede inducir ocasionalmente (1 caso de cada 3000) convulsiones febriles. Puede presentar exantema transitorio alrededor del 2% de los vacunados. Se produce púrpura trombocitopénica en aproximadamente uno de cada vacunados. Los acontecimientos adversos, exceptuando las reacciones anafilácticas, son menos frecuentes tras la recepción de una segunda dosis de una vacuna que contiene el componente contra el sarampión. Como en el caso de la vacuna que contiene únicamente el antígeno del sarampión, los acontecimientos adversos tras la administración de la vacuna MMR son generalmente leves y transitorios. No obstante, pueden observarse síntomas característicos del sarampión, la rubéola o la parotiditis. El componente antirubeólico ocasiona exantema, artralgias transitorias y artritis en entre el 10 y el 25% de las mujeres adultas, y el componente antiparotidítico ocasiona algunas veces parotiditis leve y, en escasas ocasiones, meningitis aséptica benigna u orquitis. Dado que la mayoría de las vacunas contienen neomicina y estabilizantes, como gelatina hidrolizada o sorbitol, pueden producirse ocasionalmente reacciones alérgicas a uno o más de estos componentes. Sufren reacciones anafilácticas entre 1 de cada a 1 de cada de vacunados. Según datos de las ASI, el riesgo de reacciones anafilácticas tras la vacunación contra el sarampión en países en desarrollo está más próximo a la cifra de 1 de cada No existe asociación entre los antecedentes de alergia al huevo y las reacciones alérgicas a la vacuna del sarampión. Las advertencias y contraindicaciones para la vacunación de personas con inmunodeficiencia grave son básicamente las mismas para todas las cepas de vacunas vivas atenuadas. En muy pocas ocasiones, la vacunación contra el sarampión accidental ha ocasionado casos de sarampión con peligro de muerte o la muerte de los vacunados. Según la opinión formulada por un comité de expertos del Institute of Medicine de los Estados Unidos en 1994, no hay datos suficientes para aceptar ni rechazar la existencia de una relación causal entre la vacunación contra el sarampión y la encefalopatía o la encefalitis. Un estudio retrospectivo realizado en Finlandia basado en la vinculación de las fichas de vacunación de más de niños con un registro nacional de altas hospitalarias no encontró pruebas de un aumento del riesgo de encefalitis tras la administración de la vacuna MMR. Otros estudios han concluido que no aumenta el riesgo de secuelas neurológicas permanentes y que no hay datos que demuestren un aumento del riesgo de síndrome de Guillain Barré tras la vacunación contra el sarampión. La virtual desaparición de la PES en países en los que se ha eliminado el sarampión es una señal clara de que la vacuna protege contra la PES al evitar la infección por sarampión. No hay datos que apoyen los informes de que la vacunación contra el sarampión puede ser un factor de riesgo de inflamación intestinal o de autismo. Indicaciones y contraindicaciones Cuando no hayan determinado contraindicaciones, la vacuna contra el sarampión debe administrarse a todos los lactantes y niños de corta edad y debe también ofrecerse a los adolescentes y adultos con probabilidad de ser vulnerables al sarampión o que tengan un riesgo relativamente mayor de estar expuestos al virus. Los numerosos brotes de sarampión que se producen en centros de salud, que afectan tanto a los profesionales

11 sanitarios como a los pacientes, ponen de manifiesto la importancia de vacunar a los profesionales sanitarios vulnerables. Para lograr una inmunidad óptima de la población, es preciso proporcionar a todos los niños una segunda oportunidad de ser inmunizados contra el sarampión. La vacuna debe utilizarse como medida preventiva; sin embargo, la vacunación masiva no es una medida muy eficaz para controlar los brotes existentes. En países que se han planteado la meta de eliminar el sarampión, se realiza con frecuencia una ASI única, dirigida a todos los niños de 9 meses a 14 años de edad, con independencia de si han sufrido la enfermedad o han sido vacunados anteriormente. Es también preciso intentar vacunar a grupos específicos de adultos jóvenes con riesgo alto de contraer la enfermedad, incluidas las personas que ingresan en el ejército, los estudiantes universitarios, los profesionales sanitarios, los refugiados y quienes realicen viajes internacionales a zonas endémicas de sarampión. Dada la gravedad del sarampión en enfermos con infección por el VIH avanzada, debe administrarse de forma sistemática la vacuna contra el sarampión a los niños y adultos infectados por el VIH asintomáticos que sean potencialmente vulnerables. Incluso podría considerarse la vacunación de personas infectadas por el VIH sintomáticas pero sin inmunodeficiencia grave según las definiciones convencionales. La vacunación antes de que transcurran dos días desde la exposición, administrada para proteger a personas concretas con riesgo muy alto durante una epidemia, puede modificar la evolución clínica del sarampión o incluso evitar los síntomas clínicos. En los casos en que la vacunación esté contraindicada, la administración de inmunoglobulina en los 3 a 5 días siguientes a la exposición puede producir un efecto beneficioso similar. La administración de inmunoglobulinas o de otros hemoderivados que contienen anticuerpos puede interferir con la respuesta inmunitaria a la vacuna. Después de la administración de sangre o hemoderivados, la vacunación debe retrasarse entre 3 y 11 meses, en función de la dosis de anticuerpos del sarampión administrada. Tras la vacunación contra el sarampión, debe evitarse la administración de productos sanguíneos durante dos semanas, si es posible. Las infecciones leves concurrentes no se consideran una contraindicación, y no hay pruebas de que la vacunación contra el sarampión exacerbe la tuberculosis. No obstante, la vacunación debe evitarse si el paciente tiene fiebre alta u otros signos de padecer alguna enfermedad grave. Desde el punto de vista teórico, la vacuna contra el sarampión debe también evitarse durante el embarazo. No debe vacunarse a las personas que hayan sufrido anteriormente reacciones anafilácticas a la neomicina, la gelatina u otros componentes de la vacuna. Además, la vacuna contra el sarampión está contraindicada en personas con inmunodeficiencia grave derivada de una enfermedad congénita, con infección por el VIH, con leucemia o linfoma evolucionados, con tumores malignos graves, o en tratamiento con altas dosis de esteroides, alquilantes o antimetabolitos, así como en personas que están siendo tratadas con radioterapia inmunodepresora.

12 Posición general de la OMS sobre las vacunas Las vacunas para uso en intervenciones de salud pública a gran escala deberán: cumplir los requisitos de calidad definidos en la actual declaración de política de la OMS sobre la calidad de las vacunas; 3 ser inocuas y producir un efecto significativo contra la propia enfermedad en todos los grupos de población objetivo; si se destinan a lactantes o niños de corta edad, adaptarse con facilidad a los calendarios y plazos previstos en los programas nacionales de inmunización infantil; no interferir significativamente con la respuesta inmunitaria a otras vacunas administradas simultáneamente; estar formuladas de forma que cumplan limitaciones técnicas comunes, por ejemplo en términos de capacidad de refrigeración y almacenamiento. Posición de la OMS sobre las vacunas contra el sarampión La vacuna contra el sarampión viva atenuada disponible internacionalmente, incluidas las vacunas combinadas MR y MMR, cumple la mayoría de los anteriores requisitos generales de la OMS para las vacunas. No obstante, la administración de las vacunas combinadas puede no ser idónea en países con recursos limitados o en los que la cobertura de vacunación contra el sarampión sea inferior al 80%. Durante varias décadas, el uso de vacunas eficaces contra el sarampión ha reducido drásticamente la morbilidad y mortalidad por sarampión. Los impresionantes resultados logrados mediante una aplicación agresiva de estrategias de control en los países desarrollados y muchos países en desarrollo han estimulado debates sobre la conveniencia y viabilidad de la eliminación (interrupción de la circulación virus del sarampión en zonas geográficas definidas) multirregional o incluso de la erradicación mundial de este azote. En 1996, un grupo consultivo conjunto de la OMS, la OPS y los CDC 4 concluyó que era, en teoría, posible erradicar el sarampión utilizando las vacunas disponibles actualmente. No obstante, dada la extrema infectividad del virus del sarampión, para lograr su erradicación es preciso inmunizar a la práctica totalidad de las personas vulnerables del mundo. Para ello, es preciso que todos los países cuenten con programas de inmunización infantil muy eficaces. Estos programas deben proporcionar también vacunación de recuperación a todos los niños en edad preescolar o escolar y, en países endémicos de sarampión, organizar posteriormente ASI nacionales repetidas durante el tiempo que sea necesario hasta interrumpir la transmisión nacional del virus. Además, dado el riesgo de reintroducción accidental o intencionada del virus del sarampión en las comunidades, se ha planteado la cuestión de si será algún día posible detener la vacunación contra sarampión, incluso si se logra interrumpir la transmisión del virus del sarampión en todo el mundo. Aunque la erradicación mundial puede ser viable desde el punto de vista técnico, precisaría un alto grado de apoyo político y recursos económicos significativos. 3 Documento inédito WHO/VSQ/GEN/96.02, disponible por medio del centro de documentación del IVB, Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza. 4 Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos.

13 Actualmente, parece razonable fijarse la meta mundial más realista de lograr una disminución sostenible de la mortalidad por sarampión, junto con metas de eliminación regional del sarampión. La inmunización de una gran proporción de la población reduciría drásticamente el riesgo de sarampión, incluso entre lactantes vulnerables. Cuatro regiones de la OMS (región de las Américas, de Europa, del Mediterráneo Oriental y del Pacífico Occidental) se han planteado ya como objetivo regional la interrupción de la transmisión del sarampión autóctono. Los programas de eliminación requieren una vigilancia atenta, incluida la confirmación en laboratorio de casos sospechosos de sarampión, y el acceso a instrumentos modernos de epidemiología molecular para determinar el origen geográfico de las importaciones de sarampión. En el ámbito mundial, no obstante, la prioridad principal debe ser mejorar el control del sarampión en aquellos países en desarrollo cuya carga de morbilidad por sarampión es desproporcionadamente alta con respecto a la media mundial. En 2002, el Periodo Extraordinario de Sesiones sobre la Infancia de la Asamblea General de las Naciones Unidas (Un mundo apropiado para los niños), al que asistieron 191 jefes de estado, fijó la meta de reducir, antes de finales de 2005, la mortalidad mundial por sarampión al 50% de su valor en La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia han elaborado un plan estratégico conjunto de reducción de la mortalidad por sarampión. La estrategia recomendada comprende cuatro componentes: lograr una cobertura alta (>80%) de la vacunación sistemática contra el sarampión en todos los distritos; proporcionar a los niños una segunda oportunidad de vacunación contra el sarampión, ya sea por medio de los servicios de vacunación sistemática o mediante actividades periódicas de vacunación complementaria; desarrollar y aplicar un sistema de vigilancia eficaz; y mejorar el tratamiento de los casos de sarampión. En 2003, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución en la que solicitaba a los países que aplicaran esta estrategia y que contribuyeran activamente y sin demora a la consecución de esta meta mundial. Aunque la vacuna contra el sarampión es una de las vacunas más eficaces y seguras de las existentes actualmente, ciertos informes que han difundidos ampliamente sobre posibles efectos adversos de la vacuna han creado una considerable preocupación pública. Por fortuna, no se han comprobado, a pesar de haberse investigado concienzudamente, las supuestas asociaciones entre la vacunación contra el sarampión y enfermedades neurológicas graves ni con afecciones intestinales crónicas. Otras preocupaciones se refieren al uso de vacunas de virus del sarampión vivos atenuadas en lugares con prevalencia de infección por el VIH. De nuevo, se ha comprobado mediante estudios rigurosos que, en las fases tempranas de la infección por el VIH, los efectos adversos graves de la vacunación contra el sarampión son muy poco frecuentes, y que la eficacia de la vacuna puede ser relativamente alta en niños infectados por el VIH. Por este motivo, en zonas endémicas del VIH, los programas nacionales de vacunación infantil deben vacunar a todos los niños excepto a los que padezcan, o se sospeche que padecen, inmunodeficiencia grave. La vigilancia atenta de la seguridad debe continuar siendo una parte fundamental de todos los programas de inmunización. La OMS ha publicado unas guías sobre el diseño y la aplicación de sistemas de vigilancia de la seguridad, principalmente para países en desarrollo. Estas guías incluyen una nueva monografía sobre la forma de garantizar la seguridad en las ASI contra el sarampión. La experiencia de la vigilancia de la

14 seguridad durante las ASI ofrece una oportunidad única a los países de mejorar también la vigilancia de la seguridad en los programas de inmunización sistemática. Se considera generalmente que el efecto de la inmunización contra el sarampión es duradero y muy probablemente para toda la vida; no obstante, no se ha confirmado aún de forma definitiva si una única dosis de vacuna contra el sarampión, sin el efecto inmunitario beneficioso del refuerzo natural de la inmunidad debido a la exposición a brotes recurrentes de sarampión, protege a todas las personas de por vida. Esta incertidumbre se debe en parte a la falta de indicadores séricos de la inmunidad sencillos y confiables. Según estudios recientes que realizaron mediciones de la avidez de las IgG para diferenciar los fracasos de la vacunación primaria de los fracasos de la vacunación secundaria, estos últimos son posibles, al menos en algunas ocasiones. La principal finalidad de la estrategia consistente en ofrecer dos oportunidades de vacunación contra el sarampión, que aplican ahora la mayoría de los países industrializados y muchos países en desarrollo, es mejorar la cobertura de vacunación y, simultáneamente, lograr y mantener altas cotas de inmunidad contra el sarampión en la población. Un panel de expertos ha establecido una cobertura de vacunación de al menos el 95% con la primera dosis de la vacuna y una cobertura de al menos el 80% de la segunda oportunidad de vacunación como uno de los cinco indicadores de progreso hacia la eliminación regional del sarampión. Además, la segunda oportunidad de vacunación contra el sarampión tiene la importante función de aumentar la proporción de la población con protección contra el sarampión de por vida, al desaparecer gradualmente el refuerzo que proporciona la infección natural.