REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PEDIÁTRICA INTRAHOSPITALARIA PROTOCOLO

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1 PROTOCOLO Código: PT-MI-01 Entrada en vigor: 21/Agosto/2013 NOMBRE DEPARTAMENTO ELABORADO REVISADO POR APROBADO POR Grupo de trabajo para elaboración de protocolo de RCP pediátrica intrahospitalaria Coordinador: Teresa Eizaguirre Pediatría Subcomité de procedimientos y protocolos de Enfermería Presidente: Rafael de Fresno Cerezo Farmacia América Hernández Valiño Dirección de Enfermería CARGO Enfermera Jefe de Unidad Directora de Enfermería FECHA 04/06/ /07/ /08/2013 FIRMA

2 Página 2 de 25 INDICE 1.- INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS RESPONSABILIDADES ÁMBITO ASISTENCIAL POBLACIÓN DIANA REFERENCIAS PROTOCOLO Definiciones Consideraciones previas Prevención de la PCR intrahospitalaria Manejo de la RCP intrahospitalaria hasta la llegada del experto Actuación con el experto en RCP Registro de los cuidados INDICADORES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Anexo I: Ficha de indicador Anexo II: Estratégia de búsqueda bibliográfica Anexo III: Grupo de trabajo Anexo IV: Algoritmo soporte vital básico pediátrico intrahospitalario Anexo V: Algoritmo soporte vital avanzado intrahospitalario Anexo VI: Técnicas de apertura de vía aérea y masaje cardiaco Anexo VII: Vía intraósea Anexo VIII: Tabla de elección de TET según edad del niño Anexo IX: Terapia eléctrica (desfibrilación)... 24

3 Página 3 de INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN La parada cardiorrespiratoria (PCR) es poco frecuente en pediatría. Su incidencia intrahospitalaria es de 0,19 a 2,45 acontecimientos por ingresos (1). Sin embargo, en caso de que ocurra, la inmediata actuación es esencial para que el niño sobreviva sin deterioro de su función neurológica y sin menoscabo de su calidad de vida a corto y largo plazo (2). Las paradas cardiorrespiratorias en niños tienen características diferentes que en los adultos. Mientras que en estos, son más frecuentes las paradas ocasionadas por arritmias, en los niños son las causas respiratorias las que ocasionan entorno al 25% de las PCR, y solo un 16.1% presentan ritmo inicial desfibrilable (2-4). La prevención de la parada cardiaca intrahospitalaria requiere formación del personal, monitorización de los pacientes, reconocimiento del deterioro del paciente, un sistema para pedir ayuda y una respuesta eficaz (5-9). Los factores determinantes de la supervivencia tras una PCR en la infancia, además del estado clínico previo del paciente y de la causa que lo desencadenó, son el tiempo trascurrido hasta el inicio de las maniobras de RCP, la calidad y duración de las mismas y los cuidados intensivos postreanimación (10). 2.- OBJETIVOS Objetivo principal Responder de forma adecuada a situaciones de parada cardiorrespiratoria y/o cualquier agravamiento rápido y alarmante de un paciente pediátrico que pone en riesgo su vida y requiere de ayuda inmediata. Objetivos específicos 1. Detectar las situaciones susceptibles de desencadenar una parada cardiorrespiratoria. 2. Sustituir inicialmente y restablecer posteriormente las funciones básicas respiratoria, circulatoria y de prevención de daño hipóxico. 3. Realizar los cuidados inmediatos post parada cardiaca.

4 Página 4 de RESPONSABILIDADES Dirección de enfermería: responsable de la divulgación, despliegue e implementación. Mandos intermedios de enfermería: son responsables de que el protocolo sea conocido y aplicado en las unidades asistenciales. Personal de enfermería: responsables de la aplicación y cumplimiento del protocolo. Servicio de Calidad o en su defecto el que la Dirección de enfermería designe: realizar periódicamente estudios para evaluar la implementación y/o el resultado de la aplicación del protocolo. 4.- ÁMBITO ASISTENCIAL Este protocolo aplica al personal de enfermería de las unidades o dependencias del hospital donde pueda producirse una parada cardiorrespiratoria pediátrica, exceptuando paritorios que dispone de protocolo específico. 5.- POBLACIÓN DIANA Niños desde el nacimiento hasta la pubertad, ingresados o ambulantes, así como visitantes pediátricos que durante su estancia en el hospital presenten una parada cardiorrespiratoria. Criterios de exclusión: Pacientes con enfermedades terminales que en su historia clínica aparece como no reanimable o no RCP. 6.- REFERENCIAS Alcaide Costa J, Andrés Gimeno B, Arias Rivera S, Díaz Caro I, Martínez Piédrola M, Merino Ruiz M et al. Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos enfermeros. Atención especializada. Dirección General de Hospitales. Servicio Madrileño de Salud. Colegio Oficial de Enfermería de Madrid Disponible en: language=es&pagename=comunidadmadrid%2festructura PG-ENF-01

5 Página 5 de PROTOCOLO 7.1. Definiciones Parada respiratoria: Es el cese de la ventilación pulmonar (11). Parada cardiaca: Es el cese de la actividad mecánica del corazón; va seguido de forma casi inmediata de la parada respiratoria por anoxia miocárdica (11). Parada cardiorrespiratoria (PCR): Es la interrupción brusca y potencialmente reversible de la circulación y la respiración espontánea. Esta situación se convertirá, de no solucionarse rápidamente, en una muerte biológica irreversible (11). Reanimación cardiopulmonar (RCP): Conjunto de maniobras con ayuda o no de dispositivos, encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo primero, para intentar restaurar después, tanto la circulación como la respiración espontáneas, con el objetivo fundamental de recuperar las funciones cerebrales completas (2). Lactante: Niño menor de 1 año (3,10). Niño: desde 1 año a la pubertad sin necesidad de establecer formalmente el inicio de la pubertad (3,10) Consideraciones previas Es prioritario identificar las fases previas al fracaso respiratorio o cardiaco para instaurar una intervención precoz (2). Tras la detección de PCR, se debe iniciar inmediatamente la RCP básica, y solicitar ayuda sin abandonar al paciente. El material necesario para atender una PCR debe estar bien visible, siempre revisado y dispuesto para su uso (véase PD-GEN-100) (5). La atención debe darse en las mejores condiciones de seguridad para los reanimadores y para el paciente (utilización métodos de barrera). El manejo de la PCR intrahospitalaria se fundamenta en el trabajo en equipo. El número recomendado de personas en una RCP será de 5 profesionales: 1 persona para la ventilación, una para masaje cardiaco, un profesional de apoyo a la vía aérea (preparación de intubación, aspiración de secreciones ), otro de apoyo a la

6 Página 6 de 25 vía circulatoria (canalización vías, medicación ) y una quinta persona de ayuda para obtener el material necesario u otras tareas precisas de apoyo Prevención de la PCR intrahospitalaria Reconocer con premura los signos clínicos de compromiso respiratorio y/o circulatorio, es primordial para instaurar un tratamiento precoz. La evaluación debe ser rápida, sistemática y constante del estado de oxigenación, ventilación y perfusión (12). En la evaluación respiratoria hay que analizar: frecuencia respiratoria (taquipnea, bradipnea brusca, signos de fatiga ) signos de insuficiencia mecánica respiratoria (aleteo nasal, tiraje, ruidos respiratorios, respiración paradójica, espiración alargada) coloración cutáneo mucosa (pulsioximetría) Los signos más importantes a analizar en la evaluación cardiocirculatoria son: frecuencia cardiaca presión arterial perfusión periférica (relleno capilar y gradiente térmico) estado de conciencia diuresis 7.4. Manejo de la RCP intrahospitalaria hasta la llegada del experto. La distinción entre RCP básica o avanzada en el ámbito hospitalario es una línea muy fina, sin embargo siempre se debe de mantener la secuencia establecida de RCP. A medida que va llegando más personal al lugar, cada uno participará de acuerdo a su capacidad, solapándose algunas actividades (2,3). Reconocimiento de PCR: Valorar nivel de consciencia Analizar el nivel de consciencia o grado de respuesta del niño aparentemente inconsciente mediante llamadas, preguntas, palmadas en la cara anterior del tórax y pequeñas sacudidas. Si el niño responde, controlar estado de forma periódica y pedir ayuda si es preciso.

7 Página 7 de 25 Si el niño no responde a estímulos, continuar con la secuencia de RCP. Pedir ayuda Solicitar ayuda a las personas del entorno gritando ayuda o pulsando el timbre de urgencia de la habitación, SIN ABANDONARLE. Verificar la hora del inicio de PCR (13). Si sólo hay un reanimador, iniciar la RCP de forma inmediata. Es importante realizar las maniobras de RCP durante un minuto antes de perder tiempo en buscar ayuda. Si hay más de un reanimador, uno comenzará la RCP mientras el otro activa el sistema de emergencias (Adjunto de UCIP: 46897, Adjunto de UCINeo: ) y acercará el carro de RCP con ambú, tablero dorsal y desfibrilador con monitor. Posicionar Colocar al paciente en decúbito supino sobre una superficie dura, no inclinada, bien alineado y con las extremidades pegadas al cuerpo. Abrir vía aérea Utilizar preferentemente la maniobra frente-mentón para abrir la vía aérea y ventilar adecuadamente. Retirar cualquier obstrucción evidente de la boca con barrido de un dedo. No hacer barrido a ciegas (Para el manejo del paciente con obstrucción de vía aérea ver PD-GEN-09). Colocar cánula orofaríngea (Guedell ), si es posible (ver PD-GEN-10). Comprobar respiración Comprobar respiración mediante ver, oír, sentir : con la vía aérea abierta, aproximar la mejilla a la boca del niño para ver si hay movimientos torácicos/abdominales, oír si hay ruidos respiratorios o sentir el aire exhalado en la mejilla. No dedicar más de 10 seg a esta maniobra. Tener en cuenta que la respiración tipo gasping no es eficaz. Si el niño respira de forma espontánea y eficaz, mantener vía aérea abierta y poner en posición de seguridad hasta la llegada del médico. Si no hay respiración o es ineficaz, iniciar ventilación.

8 Página 8 de 25 Ventilar Dar 5 respiraciones de rescate. Boca a boca-nariz en lactantes, y boca a boca en niños o con Ambu y mascarilla de tamaño adecuado conectado a una toma de oxígeno (PD-GEN-10), tan pronto como sea posible. Confirmar que al menos 2 de las cinco respiraciones son eficaces. Cada insuflación debe hacerse de forma lenta (1 segundo aprox.) comprobando que el tórax se expande al insuflar y desciende al dejar de hacerlo. Administrar el volumen suficiente para producir una elevación normal del tórax. Mantener un buen sellado y recolocar la posición de la vía aérea hasta conseguir una buena ventilación. Si tras cinco respiraciones (recolocando) no se consigue la expansión del tórax, se debe sospechar de obstrucción de la vía aérea (PD-GEN-09). Si al menos dos de las cinco respiraciones han sido eficaces, continuar RCP. Comprobar signos de vida Buscar signos de vida : movimientos, tos, respiraciones normales, etc. La palpación de pulso arterial central (braquial y femoral en lactantes y carotídeo en los demás) es útil, pero dada la dificultad para valorarlo en menos de 10 segundos sólo se recomienda realizarlo por profesionales con experiencia suficiente. Si hay signos de vida o presencia de pulso mayor de 60 latidos por minuto (lpm), continuar ventilando a un ritmo de 12 a 20 respiraciones por minuto y comprobar cada 2 minutos la presencia de signos de vida hasta que el niño recupere la respiración espontánea o deje de tener signos de vida. Si no hay signos de vida, no se palpa pulso o su frecuencia es inferior a 60 lpm con mala perfusión periférica, iniciar masaje cardiaco sin demora. Realizar masaje cardiaco Utilizar la técnica del abrazo, de los dos pulgares o de uno, o dos talones de la mano, dependiendo de la edad del niño y del tamaño del reanimador (Anexo VI). Independientemente de la técnica de masaje cardiaco que se utilice, para que las COMPRESIONES TORÁCICAS sean eficaces deben ser:

9 Página 9 de 25 o En la mitad inferior del esternón o Comprimir un tercio del diámetro antero-posterior del tórax o De forma rítmica, continuada y potente o Permitiendo la descompresión del tórax o A una frecuencia aproximada entre 100 y 120 compresiones por minuto o De suficiente calidad como para producir pulso central durante la RCP La relación masaje / ventilación es de 15/2. Cuando haya dos reanimadores la actuación ha de ser conjunta y coordinada. Reducir al máximo las interrupciones. Intentar cambiar la persona que hace las compresiones torácicas cada 2 minutos, con la mínima interrupción. Monitorización y acceso venoso Monitorizar la función respiratoria y cardiocirculatoria tan pronto como sea posible con pulsioxímetro y ECG. Asegurar un acceso vascular: puede ser una vía venosa periférica, intraósea o central si se dispone de ella. Canalizar la vía intraósea cuando no se consiga una venosa en menos de 1 minuto (5) (Anexo VII). Tanto la vía venosa como la intraósea son accesos preferibles a la vía traqueal para la administración de fármacos (5). Revaloración Pasados dos minutos de RCP parar brevemente, buscar signos de vida, y reanudar la reanimación si procede Actuación con el experto en RCP Soporte ventilatorio (2,3): Preparar el material para intubación: laringoscopio adecuado a la edad del niño, fiador, tubo endotraqueal (TET) de varios números (Anexo IX), lubricante, pinzas de Magill, esparadrapo o venda para fijación. Preparar material para aspiración de secreciones: sondas de diferentes tamaños, aspirador, suero, conexiones (ver PD-GEN-11).

10 Página 10 de 25 Asegurar la vía aérea: o Continuar con ventilación con Ambu con alto flujo de oxígeno hasta que sea posible la intubación. o Colocar cánula orofaríngea (Guedell ), si es posible y no se ha realizado todavía. o Aspirar secreciones de boca, orofaringe y, si es posible, tráquea especialmente en los lactantes, si precisa. o Colaborar en la intubación del paciente y fijación del tubo. La secuencia de intubación debe incluir la pre-ventilación y pre-oxigenación. Soporte circulatorio (2,3) Preparación de medicación: o Adrenalina: Diluir 1 ampolla de 1mg + 9cc SSF, resultando una dilución 1/ Preparar dosis de 0,1 ml/kg peso y administrar según prescripción médica. o Amiodarona: En caso de ritmos desfibrilables preparar 5 mg /Kg peso. Diluir en suero glucosado al 5%. o Bicarbonato sódico 1M: Tenerlo preparado, aunque no se recomienda su administración rutinaria. Si se prescribe, tener en cuenta que 1mEq /Kg= 1mL/kg. Diluir a la mitad con SSF. Aunque la utilización de un desfibrilador es poco frecuente en los niños ya que la incidencia de arritmias susceptibles de tratamiento eléctrico es relativamente baja en la infancia, se debe sospechar de ritmo desfibrilable en niños cardiópatas o en caso de colapso súbito (14) (Anexo IX). Estabilización y traslado Una vez estabilizado se procederá a su traslado a la unidad de cuidados intensivos correspondiente acompañado del personal médico y la enfermera responsable Registro de los cuidados Registrar en la hoja de observaciones de enfermería (13): o Si ha sido presenciada o no la PCR

11 Página 11 de 25 o Hora de identificación de la PCR o Hora de inicio y fin de las maniobras de RCP. Descripción de RCP realizada. o Etiología si se conoce o Signos premonitorios si se conocen Registrar en la hoja de medicación: fármacos administrados, dosis, vía, fecha y hora de la medicación prescrita y firma de la enfermera. 8.- INDICADORES La revisión de este procedimiento se realizará cada cinco años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje según recomendaciones del ERC (Comité Europeo de Resucitación). La evaluación de este procedimiento se realizará mediante estudio de incidencia o corte de prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevaluación, según el siguiente criterio a evaluar: Están anotadas en las observaciones de enfermería la hora de inicio y la de fin de la RCP: INDICADOR: Número de RCP realizadas que están registradas la hora de inicio y la de fin de RCP X 100/ Número total de RCP realizadas. La fuente de información utilizada será el registro de las observaciones de enfermería. 9.- BIBLIOGRAFÍA (1) Van Voorhis KT, Willis TS. Implementación de un sistema de respuesta pediátrica rápida para mejorar la calidad y la seguridad del paciente. Clínicas pediátricas de Norteamérica 2009;56(6): (2) Rodríguez Núñez A. Soporte vital básico y avanzado en pediatría. Recomendaciones. Pediatr Integral 2011;XV. (3) Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce Cid J, Maconochie I, Rodríguez Núñez A, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;81(10):

12 Página 12 de 25 (4) Iglesias Vázquez JA, Rodríguez Núñez A, Cegarra García M, Barreiro Díaz MV, Blanco-Ons Fernández P, Sánchez Santos L. Características y evolución de las paradas cardiorrespiratorias pediátricas extrahospitalarias en Galicia. Emergencias 2007;19: (5) Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81(10): (6) Illanes V. Paro cardiaco intrahospitalario. Rev Chil Anest 2012;41:9-12. (7) López Mesa JB. Paro cardíaco hospitalario. Señales de cambio. Med Intensiva 2010;34(3): (8) Campos Castro M. Publicaciones sobre la excelencia y seguridad terapéutica, período Acta Med Per 2007;24(3): (9) Herrera Carranza M, López Camacho F. Plan hospitalario de reanimación cardiopulmonar y soporte vital. Hospital Juan Ramón Jiménez. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Huelva (10) Carrillo Álvarez A, López-Herce Cid J. Conceptos y prevención de la parada cardiorrespiratoria en niños. An Pediatr (Barc) 2006; 65(2): (11) Morillo J. Manual de enfermería de Asistencia Prehospitalaria Urgente. Madrid: Elsevier; (12) Carrillo Álvarez A, Martínez Gutiérrez A, Salvat Germán F. Reconocimiento del niño con riesgo de parada cardiorrespiratoria. An Pediatr (Barc) 2006; 65(2): (13) Comité Hospitalario de RCP del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN). Plan Hospitalario de Reanimación Cardiopulmonar (RCP). Granada: Objetivo Grafico; (14) Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 3. Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2010;81(10):

13 Página 13 de 25 (15) Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Current advances in intraosseous infusion A systematic review. Resuscitation ;83(1): (16) Tobias JD, Ross AK. Intraosseous Infusions: A Review for the Anesthesiologist with a Focus on Pediatric Use. Anesthesia & Analgesia 2010 February 01;110(2): ANEXOS Anexo I: Ficha de indicador Anexo II: Estratégia de búsqueda bibliográfica Anexo III: Grupo de trabajo Anexo IV: Algoritmo soporte vital básico pediátrico intrahospitalario Anexo V: Algoritmo soporte vital avanzado pediátrico intrahospitalario Anexo VI: Técnicas de apertura de vía aérea y masaje cardiaco Anexo VII: Vía intraósea Anexo VIII: Tabla de elección de TET según edad del niño. Anexo IX: Terapia eléctrica (desfibrilación)

14 Página 14 de 25 Anexo I: Ficha de indicador Nombre del indicador Área del indicador Criterio de Calidad Formula Explicación de términos Población Tipo de indicador Fuente de datos Responsable de la medición Periodicidad de la medición Registro de hora de inicio y fin de la RCP Unidades o dependencias del hospital donde pueda producirse una PCR Están anotadas en las observaciones de enfermería la hora de inicio y de fin de la RCP Número de RCP realizadas que están registradas la hora de inicio y la de fin de RCP X 100 / Número total de RCP realizadas. Todos los pacientes que han sufrido una PCR con RCP. Proceso Estándar > 80% Comentarios /Bibliografía Registros de enfermería Subcomité de procedimientos y protocolos La marcada por la dirección de enfermería

15 Página 15 de 25 Anexo II: Estratégia de búsqueda bibliográfica Principalmente se realizó una búsqueda estructurada en páginas web: Internacional liaison Commite on Resuscitation [ en la revista Resuscitation y el portal web de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) [ Además se llevó a cabo una búsqueda manual en la plataforma Sciencedirect recopilando los artículos en castellano en relación a la RCP pediátrica.

16 Página 16 de 25 Anexo III: Grupo de trabajo Nombre Mar Calvo Calvo Laura Cervantes Estevez Susana Cobos Hinojal Teresa Eizaguirre Fernández-Palacios Servicio Instructora de RCP pediátrica. UCI Pediátrica Urgencias Pediátricas Instructora de RCP pediátrica. Cardiología pediátrica. Nefrología Pediátrica

17 Página 17 de 25 Anexo IV: Algoritmo soporte vital básico pediátrico intrahospitalario RCP BASICA PEDIATRICA COMPROBAR INCONSCIENCIA No responde Responde OBSERVAR PEDIR AYUDA LLAMAR: ADJ UCIP:46897 ADJ NEO: APERTURA DE VIA AEREA COMPROBAR RESPIRACIÓN POSICIÓN DE SEGURIDAD NO RESPIRA NORMALMENTE No eleva el tórax 5 VENTILACIONES RESCATE Recolocar la vía aérea y dar hasta un máx. de 5 insuflaciones Valorar signos vitales (tos, respiración, movimientos) Y pulso ( máx. 10 sg) Signos vitales Seguir ventilando insuflaciones por min. Masaje cardiaco (15 masajes/2 ventilaciones) Cada 2 min. Abrir la vía aérea y comprobar respiración y signos vitales Continuar hasta llegada de expertos Fuente: Elaboración propia a partir de las recomendaciones del ERC

18 Página 18 de 25 Anexo V: Algoritmo soporte vital avanzado intrahospitalario RCP AVANZADO PEDIATRICO INTRAHOSPITALARIO 1º RCP 5 VENTILACIONES iniciales y después Secuencia 15:2 2º CONECTAR MONITOR/DESFIBRILADOR EVALUAR RITMO RITMO NO DESFIBRILABLE Asistolia/AESP Reiniciar RCP RCP 2 min.+adrenalina Evaluar ritmo Canalización de VP. Ventilar O2 100% Medicamentos RITMO DESFIBRILABLE FV/TV SIN PULSO RCP de 2 min y evaluar RITMO Antes del 3º y 5º rcp administrar ADRENALINA Y AMIODARONA Y antes de la 7º una dosis de AMIODARONA RCP 2 min Evaluar ritmo RCP 2 min + adrenalina Evaluar ritmo RCP 2 min Evaluar ritmo RCP 2 min + adrenalina MEDICACIÓN ADRENALINA Cada 3-5 min. Preparar 1 ml adrenalina+9 ml SSF AMIODARONA Dosis: 5mg/kg en bolo lento de 3 a 5 min RCP Secuencia 15:2 Si dispositivo avanzado de VA: -Compresiones continuas al menos 100/min - Ventilacion: lacta 25/min y niño 12-20/min Fuente: Elaboración propia a partir de las recomendaciones del ERC

19 Página 19 de 25 Anexo VI: Técnicas de apertura de vía aérea y masaje cardiaco TÉCNICAS DE APERTURA DE VÍA AEREA MANIOBRA FRENTE-MENTÓN: coloque una mano en la frente del niño y presione con suavidad, intentando inclinar la cabeza hacia atrás. En el lactante la cabeza debe colocarse en posición neutra (eje de la cabeza alineado en el eje del tórax) en el niño se precisa algo más de extensión de la cabeza (posición de olfateo). La elevación de la mandíbula se realiza colocando las puntas de los dedos de la otra mano del reanimador en la parte ósea de la mandíbula y elevando el mentón. Es importante no hacer presión sobre los tejidos blandos bajo mandíbula para no obstruir la vía aérea. ELEVACIÓN MANDIBULAR: situándose detrás de la cabeza del niño el reanimador debe colocar sus manos a ambos lados de la misma. Se deben colocar dos dedos de ambas manos bajo ambos ángulos de la mandíbula y la empujarán hacia arriba mientras que los pulgares se situarán con suavidad sobre las mejillas. TÉCNICAS DE MASAJE CARDIACO TÉCNICA DE LOS 2 PULGARES O ABRAZO: Para recién nacidos y lactantes. Colocar los pulgares sobre el esternón mientras se abarca el tórax con el resto de los dedos y comprimir el esternón con los pulgares. Esta técnica es preferible si hay dos reanimadores y se es capaz de abarcar todo el tórax con las manos.

20 Página 20 de 25 TÉCNICA DE LOS DOS DEDOS: Para recién nacidos y lactantes. Colocar dos dedos en la mitad inferior del esternón y comprimirlo con la punta de los dedos. Esta técnica es preferible cuando hay un solo reanimador. TÉCNICA DE UNO O DOS TALONES DE LA MANO: En los niños a partir de un año se puede realizar el masaje con el talón de una mano, (o si el niño es muy grande o el reanimador no tiene suficiente fuerza, con las dos manos entrelazadas). El reanimador adelantando sus hombros se colocará en la vertical del pecho del paciente y con su/sus brazo/s extendidos comprimirá el esternón.

21 Página 21 de 25 Anexo VII: Vía intraósea Se recomienda la utilización de la vía intraósea en los casos en que no se pueda obtener una vía venosa permeable. Siendo este un acceso seguro y eficaz en situaciones de emergencias. La vía intraósea debe ser sustituida por una vía venosa tan pronto como sea posible (3,15,16). Existen dos tipos de agujas intraóseas: Manuales de distinto calibre (18G hasta 6 meses, 16G de 6 a 18 meses y 14G para mayores de 18 meses) y dispositivos mecánicos. TÉCNICA: 1. Identificar punto de entrada. Los puntos anatómicos para la inserción de la aguja intraósea son: - Menores de 6 años: superficie anteromedial de la tibia proximal, a 2-3 cm por debajo de la tuberosidad medial - Mayores de 6 años: cara medial de la tibia distal, 3 cm por encima del maléolo interno. Fuente: - En adolescentes también en la cara anterior la cabeza humeral. 2. Limpiar con solución antiséptica. 3. Inmovilizar la extremidad con la mano no dominante. 4. Coger la aguja con la mano dominante y colocarla en ángulo de 90º sobre la piel. 5. Avanzar la aguja con movimiento firme, oscilatorio y giratorio perpendicular al plano de la piel hasta que su sienta una brusca disminución de la resistencia. La aguja debe entrar 1-2 cm. 6. Retirar el trocar y colocar una llave de tres pasos conectada a una jeringa. Aspirar sangre o infundir SSF para comprobar que la colocación es correcta. Observar que no aparezca tumefacción subcutánea.

22 Página 22 de Extraer muestras de sangre antes de la administración de fármacos, siempre que no retrase el inicio del tratamiento. Las muestras extraídas pueden bloquear los autoanalizadores por lo que debe comunicarse al laboratorio. 8. Se recomienda fijar la aguja aunque su posición es estable.

23 Página 23 de 25 Anexo VIII: Tabla de elección de TET según edad del niño Elección de nº de TET y pala según edad del niño Edad Nº TET Sin balón Nº TET Con balón Pala Prematuro Neonato a termino Edad gestacional en semanas / 10 3,5 No se usan No se usan habitualmente Recta mini Recta Lactantes 3, ,5 Recta Niños de 1-2 años Niños mayores de 2 años 4-4,5 3,5-4 Curva pequeña (Edad/4 )+4 (Edad/4)+3,5 Curva grande

24 Página 24 de 25 Anexo IX: Terapia eléctrica (desfibrilación) Como ya se ha dicho, la utilización de un desfibrilador es poco frecuente en pediatría ya que la incidencia de arritmias susceptible de tratamiento eléctrico es relativamente baja en la infancia. Sin embargo en caso de fibrilación ventricular(fv), o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), el factor que más influye en la supervivencia es la desfibrilación precoz (2, 3,14). MATERIAL: Desfibrilador manual (que permiten ajustar la energía al tamaño del paciente) o semiautomático con atenuación de señal, revisado y comprobado con regularidad. (ver PD-GEN-100) Palas o parches adhesivos: o grandes(8-10cm de diámetro) para niños >1 años ó >10 kilos de peso o pequeñas (4,5 cm de diámetro) para lactantes < 1 años ó < 10 kilos de peso o los parches son seguros, eficaces y de elección. Pasta conductora si se usan palas. TÉCNICA: 1. Encender el desfibrilador y confirmar que el ritmo es desfibrilable. 2. Poner el mando en asincrónico. 3. Colocar los parches autoadhesivos de tamaño adecuado, uno debajo de la clavícula derecha y otro en la línea axilar media izquierda, asegurándose que no se toquen. En lactantes se pueden colocar en posición anteroposterior. 4. Si se usan palas seleccionar el tamaño adecuado y lubricarlas con pasta conductora. 5. Seleccionar la energía adecuada: 4 julio/kg y cargar el desfibrilador. 6. Colocar las palas presionadas contra el tórax. 7. Avisar al personal que se separe del paciente, asegurándose que la persona que realiza el masaje cardiaco ha retirado sus manos, y comprobar de nuevo que persiste la FV.

25 Página 25 de Apretar simultáneamente los botones de ambas palas. 9. Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esquelético ó línea isoeléctrica). 10. Reanudar inmediatamente la RCP, sin revaluar el ritmo o pulso. Si se han usado palas colocarlas en el desfibrilador. 11. Continuar con RCP durante 2 minutos y luego hacer breve pausa para comprobar el ECG. 12. Si se mantiene la FV o TVSP, repetir los pasos 5 a 10 y administrar una segunda descarga. A partir de la tercera descarga se debe añadir tratamiento farmacológico: adrenalina y amiodarona, según algoritmo.