REGLAMENTO DEL PLAN DE SALUD MENTAL PSM

Transcripción

1 Reglamento N : 25 ( , ) REGLAMENTO DEL PLAN DE SALUD MENTAL PSM Artículo 1. Objetivo El Plan de Salud Mental de Caja Forense, en adelante denominado PSM, tiene como objetivo la implementación de acciones preventoras, asistenciales y rehabilitatorias a la población constituida por los afiliados a la misma. Artículo 2. Cobertura Las áreas comprendidas por el PSM son: 1- Terapia ambulatoria 2- Internación clínica psiquiátrica 3- Fármacos 4- Discapacidad 5- Trastornos de la alimentación 6- Adicciones Artículo 3. Aplicación El PSM será de aplicación obligatoria a todos los afiliados de Caja Forense Artículo 4. Alcance 4.1. El PSM rige para las prácticas e internaciones que se produzcan a partir de su entrada en vigencia Cuando el afiliado no encuadre su tratamiento dentro de la reglamentación del PSM quedará excluido de su cobertura. Artículo 5. Admisión y auditoria 5.1. Se crea en la órbita del Departamento de Previsión la figura del profesional admisor-auditor del PSM El profesional admisor-auditor del PSM cumplirá la siguientes funciones: De admisión a) Evaluar las historias clínicas y solicitudes de tratamiento ambulatorio. b) Evaluar los informes de evolución del tratamiento y solicitud de prorroga

2 5.2.2 De funcionamiento a) Autorizar o rechazar los tratamientos propuestos. b) Dictaminar sobre solicitud de prorrogas de tratamientos e internaciones. c) Compilar la información relativa a afiliados y prestaciones atendidas por el PSM. d) Evaluar propuestas relacionadas con el plan. e) Controlar e informar sobre la actuación de los prestadores del Plan. f) Elaborar informes. g) Asesorar al Departamento de Previsión y al Directorio sobre temas atinentes a su especialidad De auditoría a) Auditoría de facturación y débitos. b) Control en terreno de internaciones. c) Participar en auditorías compartidas. Artículo 6. Historia Clínica y Evolución del Tratamiento - Formularios A los efectos del control y seguimiento del paciente se implementa para el PSM un formulario de historia clínica del paciente ( F 1) y un formulario de evolución del tratamiento (F 2 ). Artículo 7. Funcionamiento del PSM 7.1 Para terapias ambulatorias Posteriormente a la primera consulta el profesional actuante deberá remitir en sobre cerrado, en forma directa o por intermedio del afiliado, el formulario de historia clínica del PSM completo y firmado Auditoria en salud mental evaluará la historia clínica y tratamiento indicado y autorizará o rechazará el mismo comunicando la decisión al profesional actuante El profesional actuante deberá realizar este mismo procedimiento con el formulario de evaluación del tratamiento cuando se cumpla la mitad del tiempo autorizado. El profesional admisor- auditor podrá requerir informes adicionales en cualquier estadio del tratamiento Se fija el tope anual en la cantidad de 30 (treinta) sesiones por año no pudiendo exceder la cantidad de 4 (cuatro) consultas mensuales. Esto incluye las modalidades de entrevista psicológica, psiquiátrica, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y pareja, psicodiagnóstico. Este tope podrá ser aumentado por Caja Forense a solicitud del profesional tratante y cuando del informe elaborado al respecto por el profesional admisor-auditor la particularidad del caso lo justifique El valor de la sesión de las terapias ambulatorias y el coseguro a cargo del afiliado será fijado por resolución del Directorio.

3 7.1.6 La solicitud de psicodiagnóstico se autoriza al valor fijado por Directorio y bajo el código dispuesto por la Auditoria en salud mental. El profesional actuante deberá remitir en sobre cerrado el pedido de autorización y el informe resultante del proceso diagnóstico Las sesiones de psicopedagogía se reconocerán para afiliados en edad primaria o secundaria. 7.2 Para internaciones psiquiátricas en patologías agudas Auditoria médica evaluará la historia clínica y autorizará o rechazará la solicitud de internación psiquiátrica. Asimismo autorizará las prorrogas solicitadas, si correspondieren Se fija el tope anual en la cantidad de (30) treinta día por persona Este tope podrá ser aumentado por Caja Forense a solicitud del profesional tratante y, cuando del informe elaborado al respecto por auditoria médica, la particularidad del caso lo justifique. 7.3 Para fármacos Se implementa un listado de medicamentos diferenciados para el PSM que por su directa vinculación al tratamiento de ciertas patologías relacionadas a la salud mental serán reconocidos solamente si son prescriptos por médicos con la especialidad de psiquiatría Los medicamentos utilizados en internaciones psiquiátricas recibirán la cobertura del 100%. 7.4 Para tratamientos de adicciones a drogas Auditoria en salud mental evaluará la historia clínica y autorizará o rechazará la solicitudes de tratamiento de personas que padecen consumo de drogas. Asimismo autorizará las prórrogas solicitadas si corresponden Se consideran en esta cobertura distintas modalidades de asistencia en comunidades terapéuticas de la ciudad en la que reside el afiliado: internación completa, hospital de día jornada completa, hospital de día media jornada y tratamiento ambulatorio Se fija el tope de cobertura en 1 (un) año para todas las modalidades. Este tope podrá ser aumentado a solicitud del equipo tratante y cuando el informe elaborado al respecto por Auditoria en salud mental así lo justifique. 7.5 Para tratamientos de trastornos de la alimentación Auditoria en salud mental evaluará la historia clínica y autorizará o rechazará la solicitud de tratamiento de personas que padecen trastornos de la alimentación. Asimismo autorizará las prórrogas solicitadas si corresponden.

4 7.5.2 La cobertura se reconocerá al valor modulado integral fijado por Directorio para un equipo de trabajo, no aceptándose la modalidad de actuación individual de distintos profesionales Se fija el tope de cobertura en 1 (un) año para todas las modalidades. Este tope podrá ser aumentado a solicitud del equipo tratante y cuando el informe elaborado al respecto por Auditoria en salud mental así lo justifique. Artículo 8. Padrón de profesionales 9.1 Se confeccionará un padrón de profesionales prestadores del PSM. Para ello se abrirá en el Colegio Profesional correspondiente, y por el término de 90 días, un registro para que los profesionales que manifiesten interés en prestar sus servicios bajo la modalidad del PSM puedan inscribirse. 9.2 Caja Forense se reserva la facultad de rechazar la solicitud de inscripción. 9.3 Concluido el plazo fijado Caja Forense confeccionará un padrón de los profesionales que actuarán en calidad de prestadores del PSM. 9.4 Cuando algún profesional que convenga trabajar de acuerdo a las condiciones establecidas en este reglamento no cumpliera con las mismas será excluido del listado de prestadores, comunicando dicha decisión al profesional y al Colegio respectivo. Artículo 9. Facultades del Directorio El Directorio podrá en cualquier momento modificar, suspender o cancelar el presente Reglamento y los beneficios que en él se establecen. La resolución será inapelable y los afiliados no podrán interponer en su contra recursos judiciales, extrajudiciales y/o administrativos. Artículo 10. Interpretación de la reglamentación El Directorio de la Caja Forense resolverá sobre cualquier aspecto o diferencia derivada de esta reglamentación y podrá interpretarla. Las resoluciones serán inapelables y los afiliados no podrán interponer en su contra recursos judiciales, extrajudiciales y/o administrativos.

5