Normas de Auditoría Médica Anexo N III. Normas Generales

Transcripción

1 Normas de Auditoría Médica Anexo N III Normas Generales Toda facturación correspondiente tanto a pacientes internados como ambulatorios, deberá incluir indefectiblemente el diagnóstico que motivó las prestaciones que se factura y el conforme del socio. Las prestaciones realizadas deberán guardar estrecha relación con la patología del paciente. Se reconocerán prestaciones relacionadas con el diagnóstico fisiopatológico, la terapéutica y el re-establecimiento de la función, de acuerdo a normas universalmente reconocidas, y emergentes de la Medicina basada en la Evidencia. No se reconocerán a las que persigan fines estéticos, o de Investigación Clínica, salvo circunstancias excepcionales, y previamente autorizadas por Auditoría Médica. Las prestaciones de mediana y alta complejidad, además del diagnóstico y autorización de Auditoría Médica, deberán ser solicitadas por el Especialista relacionado con la patología enunciada en el diagnóstico. Cuando tales prestaciones sean gestionadas por otros Médicos (Clínicos, de guardia u otras Especialidades) sólo serán reconocidas cuando obedezcan a situaciones de urgencia médica, o a motivos fundamentados en estricto criterio médico y sujeto a la Auditoría Médica posterior. Toda internación o prestación no justificada, así como la utilización indebida (en exceso o tipo) de material descartable o medicación, se debitarán. Se reconocerán hasta 4 (cuatro) consultas ambulatorias mensuales por especialidad para cada afiliado. En caso de requerirse una mayor cantidad de consultas, deberán fundamentarse todas las consultas con fotocopia de Historia Clínica que acompañe la facturación. No podrá facturarse más de una Consulta por Especialidad en el mismo día. Además del requerimiento administrativo, esta Auditoría Médica juzga imprescindible, que cada Estudio Diagnóstico y práctica de Alta Complejidad se acompañe en el momento de su facturación de fotocopia del informe correspondiente.

2 Además del requerimiento administrativo, esta Auditoría Médica juzga imprescindible que cada práctica quirúrgica / internación, ya sea en facturación de gastos / honorarios, ambos se acompañen del parte quirúrgico con la correspondiente firma, aclaración, número de matrícula y sello del Cirujano responsable, con el correspondiente informe de Anatomía patológica. Entiéndese por Cirugía Menor Ambulatoria (Res MSA Art 2 ) a los procedimientos quirúrgicos menores que se realizan con anestesia local y que, sin ningún período de recuperación, permiten al paciente retirarse del consultorio o centro en forma inmediata. En estos casos no se reconocerá Monitoreo Intraoperatorio de rutina. Entiéndese por Cirugía Mayor Ambulatoria (Res MSA Art 2 ) a la modalidad de prestación del servicio quirúrgico realizada con anestesia local, regional o general, que requiere que el paciente reciba cuidados post-operatorios poco intensivos y cuya duración no podrá ser superior a SEIS (6) horas, por lo que no necesitan internación y que cumplido el período de recuperación son derivados a su domicilio. La realización del Monitoreo Intraoperatorio deberá estar justificado e informado por el Profesional actuante. Estos procedimientos son realizados dentro del horario establecido en la Resolución N 911/04 del Ministerio de Salud y Ambiente. Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica: se reconocerán según Guía de la Sociedad Argentina de Infectología. En prestaciones ambulatorias, no se reconocerá la consulta cuando ésta sea facturada junto con una práctica. Como así tampoco las prácticas incluidas en consultas. No se reconocerán honorarios de consultas en internación cuando sean realizadas por la tarde y esto signifique un retraso en el alta del paciente y un incremento de los costos de la internación. Sumatoria de módulos: en caso de realizarse las prestaciones correspondientes a más de 1 módulo, se reconocerá el mayor al 100% y los restantes al 70%.

3 Normas Particulares de Salud Mental 1. No se otorga cobertura a: sesión de Coaching, ni Counseling en salud mental de manera diferencial. Se lo considerará Sesión Psicoterapia ( ). Excepto aquellos socios que tengan expresado el beneficio específicamente en la cobertura. 2. Socio pediátrico: se considerará socio pediátrico hasta la edad de 16 años incluidos (17 años no cumplidos) para la norma de Salud mental. 3. Reserva responsable de turno: El / la profesional notificará al socio antes de dar inicio a un tratamiento de salud mental y guardará una copia firmada por el socio, de la norma de Reserva responsable de Turno de Swiss Medical Medicina Privada, para ser presentada según requerimiento (ver anexo). Toda ausencia a la cita que no tenga justificación a criterio del profesional tratante deberá ser abonada por el socio al valor que el profesional tenga en su convenio con Swiss Medical Medicina Privada y NO será descontada del tope de Salud Mental de su plan. 4. Psicodiagnóstico - etapas incluidas: Entrevista inicial Confección de test Pruebas proyectivas Psicométricas Perfil de personalidad (códigos , , y ). Informe oral y/o escrito. Excluye: Certificados RENAR, colegios, registro de conductor. Solicitante: Médico (clínico, pediatra, psiquiatra o neurólogo) o Psicólogo. Tope de cobertura: 1 psicodiagnóstico por año calendario por persona que incluye la cantidad de sesiones que el profesional crea necesarias.

4 5. Pruebas proyectivas: las pruebas proyectivas constituyen un instrumento clínico que con frecuencia pone de relieve datos relacionados con el modo en que el paciente ve, enfoca y maneja su mundo. Indagan sobre la personalidad del individuo, sus mecanismos de defensa, etc. Incluyen: gráficos (dibujo libre, dibujo de la figura humana, persona bajo la lluvia, familia) kinética, pareja educativa u otras. Tope Psicodiagnóstico: descuenta del tope del código de Psicodiagnóstico. 1 por año calendario. Normas de liquidación Cuando son solicitadas a un socio que está efectuando el Módulo de Psicodiagnóstico esta práctica está incluida en el mismo. Pruebas Psicométricas - Incluyen: Lectoescritura: Pro-Lec u otros. Matemática: Wrat III, Pro- cálculo. Inteligencia: cotejan edad mental y edad cronológica. Weshler: Wisc III IV, Wppsi III. Visomotricidad: VMI de Beery. Memoria visual. Planeamiento. Tope Psicodiagnóstico: descuenta del tope del código de Psicodiagnóstico. 1 por año calendario. Norma de liquidación: cuando son solicitadas a un socio que está efectuando el Módulo de Psicodiagnóstico esta práctica está incluida en el mismo. 6. Terapia de pareja o familia: se liquida a un solo integrante de la pareja. Sesión no menor a 50 minutos. 7. Evaluación cognitiva: comprende las sesiones necesarias para la evaluación completa, incluye informe y devolución. 8. Psicopedagogía: - tope de cobertura: descuenta del tope de Salud Mental según plan del socio.

5 9. Consulta Psiquiátrica: - excluye confección de recetas. Tope de Cobertura: descuenta del tope de salud mental según plan del socio. Por tratarse de una sesión descuenta siempre de Salud Mental. Norma de liquidación: a. Consulta psiquiátrica + 1 sesión de psicoterapia en diferentes días, mismo prestador, mismo socio: no se debitará al prestador. b. Consulta psiquiátrica + 1 consulta psicofármacos en diferentes días, mismo prestador, mismo socio: no se debitará al prestador. c. Consulta psiquiátrica + 1 sesión de psicoterapia en el mismo día, mismo prestador, mismo socio: se debitará consulta psiquiátrica. d. Consulta psiquiátrica + 1 consulta psicofármacos en el mismo día, mismo prestador, mismo socio: se debitará consulta psiquiátrica. 10. Consulta psicofármaco: Norma de liquidación: - Consulta psicofármaco: a. Consulta psiquiátrica + 1 consulta psicofármacos en diferentes días, mismo prestador, mismo socio: No se debitará al prestador. b. Consulta psiquiátrica + 1 consulta psicofármacos en el mismo día, mismo prestador, mismo socio: se debitará consulta psiquiátrica. Tope: hasta 4 consultas al mes, o hasta 30 consultas por año. Superado el tope, el profesional deberá presentar resumen de historia clínica para ser evaluado por el área de Salud Mental. Reglas para liquidaciones: NO se admitirán combinaciones de estas prestaciones el mismo día para el mismo socio y el mismo prestador: Psicodiagnóstico + Psicoterapia individual. Psicodiagnóstico + Psicoterapia individual + Psicoterapia Familiar. Psicodiagnóstico + Psicoterapia de Pareja + Psicoterapia Familiar. Psicodiagnóstico + Psicoterapia de Pareja. Psicoterapia PMO + Psicoterapia individual. Psicopedagogía + Psicodiagnóstico. Psicopedagogía + Psicoterapia individual.

6 Cualquier combinación PMO. Psicodiagnóstico + Pruebas Proyectivas y/o psicométricas y/o perfil de personalidad. SI se admitirá combinación el mismo día para el mismo socio y el mismo prestador. Descuenta 2 sesiones del tope de salud mental: Psicoterapia Familiar + Psicoterapia individual. Psicoterapia de Pareja + Psicoterapia Familiar. Psicoterapia de Pareja + Psicoterapia individual.