SOLICITUD DE INTERNACIÓN DOMICILIARIA NOMBRE APELLIDO N DE AFILIADO LUGAR DE INTERNACIÓN

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1 SOLICITUD DE INTERNACIÓN DOMICILIARIA NOMBRE APELLIDO N DE AFILIADO LUGAR DE INTERNACIÓN DIAGNÓSTICO: MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA LA INTERNACIÓN DOMICILIARIA: DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERNACIÓN DOMICILIARIA: días. DATOS DE LA INTERNACIÓN DOMICILIARIA DOMICILIO PARTICULAR LOCALIDAD TELÉFONO PARTICULAR FECHA DE SOLICITUD CELULAR DEL FAMILIAR CONTACTO DE MÉDICO TRATANTE (correo electrónico o teléfono) Observaciones: 1

2 REQUERIMIENTO MOTIVO CANTIDAD DIARIA FIRMA Y SELLO DE MÉDICO TRATANTE: ESPECIALIDAD: NOTA: Este formulario debe ser presentado personalmente por un familiar en el Departamento de salud de DOSUBA, o bien, puede ser enviado vía mail a dptosalud@dosuba.uba.ar 2

3 MEDICACIÓN ENDOVENOSA O SUBCUTÁNEA (NO VÍA ORAL) PRESCRIPCIÓN POR GENÉRICO (NO SE ACEPTA MARCA COMERCIAL) DOSIS DIARIA INTERVALO INTERDOSIS DURACIÓN TOTAL DEL TRATAMIENTO En el caso de haber iniciado el tratamiento en la Institución, indicar el día de tratamiento en que está el paciente al momento de la prescripción. DÍA: En caso de que alguna/s de la/s medicación/es solicitada/s no se corresponda con el diagnóstico de base, justifique: FIRMA Y SELLO DE MÉDICO TRATANTE: FECHA: / / 3

4 REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE IDOM a leer por médico tratante: Para la solicitud de la modalidad Internación Domiciliaria se deberá presentar, sin excepción, la siguiente información: 1. Medida de Independencia Funcional (FIM) 2. Planilla de Grupo Familiar Primario completa 3. Resumen de Historia Clínica completo Toda solicitud de prestación dentro de esta modalidad de internación deberá ir acompañada de una justificación médica que detalle: Estado actual y enfermedad actual del paciente, Status funcional, Motivo de ingreso a la internación domiciliaria con objetivo terapéutico detallado y con plazo de tiempo a cumplir. Para la solicitud de enfermería, tener en cuenta: La función del profesional de enfermería es la evaluación y control del paciente y el cumplimiento de procedimientos indicados por el médico tratante. No son funciones de enfermería la alimentación, higiene, confort y acompañamiento del paciente. Se autorizará la prestación de enfermería domiciliaria cuando se requiera curación de heridas quirúrgicas o úlceras por presión, control de drenajes o tallas vesicales, aplicación de medicación endovenosa o subcutánea, aspiración de secreciones. La curación de escaras deberá detallar las escaras al momento del ingreso, su clasificación y estatificación y el plan terapéutico a recibir. Las prestaciones de kinesiología respiratoria, kinesiología motora y fonoaudiología serán autorizadas con una frecuencia igual o menor a las tres (3) veces por semana, con un máximo mensual de 12 sesiones. Con respecto a la prestación de médico a domicilio: Corresponde a un médico clínico, cuya frecuencia mensual se autorizará según diagnóstico y evolución del paciente. Como excepción se autorizará médico paliativo, en aquellos pacientes cuyo diagnóstico lo requiera. No se autorizará médico especialista en domicilio. En caso de enfermedades psicológicas y de salud mental, la solicitud de prestaciones de psicología y psiquiatría serán tramitadas en el Departamento de Salud Mental de la Obra Social. 4

5 APELLIDO Y NOMBRE DE TITULAR Nº DE AFILADO APELLIDO Y NOMBRE DE BENEFICIARIO Nº DE AFILADO APELLIDO Y NOMBRE DE FAMILIAR A CARGO PROTOCOLO INTERNACIÓN DOMICILIARIA PLANILLA GRUPO FAMILIAR PRIMARIO (A completar por familiar a cargo del paciente) PARENTESCO CON BENEFICIARIO FECHA DE NAC. DOMICILIO REAL TELÉFONO DNI Tomo conocimiento de: La internación domiciliaria es una modalidad de atención a la Salud cuyo objetivo es favorecer la reincorporación del paciente a su entorno natural, la familia y la comunidad, evitando la institucionalización del paciente con sus potenciales riesgos y facilitando la participación activa de la familia o responsable del paciente, mediante su capacitación adecuada y aceptada. La función del profesional de enfermería es la evaluación y control del paciente y el cumplimiento de procedimientos indicados por el médico tratante. No son funciones de enfermería la alimentación, higiene, confort y acompañamiento del paciente. Se autorizará la prestación de enfermería domiciliaria cuando se requiera curación de heridas quirúrgicas o úlceras por presión, control de drenajes o tallas vesicales, aplicación de medicación endovenosa o subcutánea, aspiración de secreciones. El médico que concurre al domicilio tiene como función el seguimiento del paciente y su tratamiento. Las emergencias médicas serán derivadas a un establecimiento asistencial idóneo mediante la llamada al Call Center. El alta (finalización) de la internación domiciliaria es una indicación médica fundamentada en el diagnóstico médico y la evolución del paciente, por lo que no se autorizarán prórrogas motivadas por ausencia familiar en el domicilio, ya que este es un motivo social. La frecuencia y duración con que se autorizarán las prestaciones debe estar debidamente justificada por el médico tratante. La autorización de las mismas ya sea total o parcialmente, quedará supeditada a la auditoría de DOSUBA. En caso contrario, se formulará junto con el equipo tratante la indicación más acertada para el paciente. Me comprometo a participar activamente durante la recuperación del paciente y adquirir conocimientos prácticos mediante la capacitación brindada por los diferentes profesionales tratantes, con el objetivo de que el paciente logre la independencia total o parcial de terceros, profesionales y no profesionales. Firma de titular Firma de profesional tratante Firma de familiar responsable 5

6 MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM) Nombre y apellido del paciente: Edad: TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL 7 Independencia completa 6 Independencia con adaptaciones SIN AYUDA DEPENDENCIA PARCIAL 5 Supervisión 4 Mínima asistencia (sujeto: 75% o más) 3 Moderada asistencia (sujeto: 50% o más) CON AYUDA DEPENDENCIA COMPLETA 2 Máxima asistencia (sujeto: 25% o más) 1 Asistencia total (sujeto: 0% o más) CUIDADO PROPIO ADMISIÓN ALTA A. Comida B. Aseo C. Baño D. Vestimenta parte superior del cuerpo E. Vestimenta parte inferior del cuerpo F. Toilette CONTROL DE ESFÍNTERES G. Manejo de vejiga H. Manejo de intestino MOVILIDAD I. Cama/silla/silla de ruedas J. Toilette K. Ducha LOCOMOCIÓN L. Camina/silla de ruedas M. Escaleras COMUNICACIÓN N. Comprensión O. Expresión CONEXIÓN SOCIAL P. Interacción social Q. Resolución de problemas R. Memoria Fecha: / / Firma y sello de médico tratante o Terapista Ocupacional 6

7 INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR PLANILLA DE MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM) El puntaje del FIM, debe basarse en información confiable, es por eso que debe prestar atención al momento de completarlo. Es necesario que Utilice la puntuación numérica, que figura como referencia al comienzo de la evacuación, y NO una X para marcar cada casillero. Todos los Ítems deben estar completos. INDEPENDIENTE: 7 - No precisa asistentes y realiza las actividades de forma típica, sin necesidad de adaptaciones. 6 - Realiza la actividad independientemente pero con ayudas técnicas, adaptaciones o le lleva más tiempo de lo esperado. DEPENDIENTE (CON ASISTENTE) 5 - Requiere de un asistente para la preparación de la actividad, o dar pautas pero NO para dar asistencia física. 4 - Requiere contacto físico mínimo (tacto), realiza el 75 % del esfuerzo. 3 - Requiere más ayuda que solo tacto, y realiza entre el 50 y el 75 % del esfuerzo. DEPENDENCIA COMPLETA 2 - Realiza entre el 25 y el 50 % del esfuerzo. 1 - Asistencia total. Realiza menos del 25% del esfuerzo. 7