Disfunciones Miccionales

Transcripción

1 Disfunciones Miccionales Dr. Raúl Valdevenito S. Jefe Servicio de Urología Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Las Condes

2 Fisiología del tracto urinario bajo Micción en la mujer La micción ocurre cuando al presión uretral cae en toda su extensión por debajo de la vesical Mecanismos (patrones miccionales): 1. Sólo contracción del detrusor 2. Sólo con prensa abdominal 3. Contracción del detrusor + prensa abdominal 4. Caída de la presión (relajación) uretral

3 Disfunciones Miccionales en Mujeres La uropatía obstructiva baja es rara Vaciamiento vesical incompleto es común en mujeres de edad media y avanzada Rara vez se debe a uropatía obstructiva baja Se debe a una contracción pobremente sostenida Vejiga sobredistendida e historia de micción infrecuente Cistocele Debilidad del detrusor asociada a la edad Enfermedad ( Ej: Neuropatía diabética) Puede verse en pacientes mayores como detrusor hiperactivo con contractilidad disminuida o dañada (DHIC) Existen pocos nomogramas disponibles (Abrams-Grffiths)

4 Disfunciones miccionales: Clasificación Clasificación funcional de Wein (1981) Disfunción vesical Disfunción del tracto de salida (cuello, uretra, esfínter externo) Disfunción mixta (vesical y del tracto de salida) Clasificación etiológica Neurogénica No Neurogénica Funcional Anatómica

5 Difunciones miccionales: Evaluación y diagnóstico

6 Disfunciones miccionales: Evaluación y diagnóstico Prevención primaria de problemas postoperatorios consiste en una adecuada evaluación preoperatoria Determinar el potencial daño del arbol urinario superior Descartar hidroureteronefrosis (ECO), BUN, Creatinina Determinar el grado de impacto de los síntomas Estudio simple inicial (Uroflujometría y medición de RPM) Iniciar tratamiento empírico Anticolinérigcos, Programas Rehabilitación con o sin Biofeedback

7 Uroflujometría

8 Uroflujometría en mujeres Uretra corta y de baja resistencia Flujo normal depende solamente del control voluntario del mecanismo esfinteriano Rango Qmax (uroflujometría no invasiva) Normal: 20 ml/seg Anormal: <15 ml/seg Q max NO se modifica con la edad, ciclos menstruales o menopausia

9 Flujo Normal

10 Flujo Intermitente

11 Flujo Bajo

12 Nomogramas flujo/volumen Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (LZW). Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (LZW). Haylen BT, Ashby BT, Sutherst JR, et al: Maximum flow rate Liverpool Nomograms. Br J Urol 64:30, 1989

13 Residuo Post Miccional (RPM)

14 Uroflujometría y RPM Permite excluir disfunciones miccionales (6,7 a 14% de población urodinámica)* Permite diagnosticar pero no diferencia: Obstrucción infravesical Detrusor hipoactivo o arrefléxico Otra disfunción miccional (ej: dissinergia detrusor/esfinter) *Farrar DJ, Osbourne JL, Stephenson TP, et al. A urodynamic view of bladder outlet obstruction in the female. Br J Urol. 1975;47: Stanton SL, Ozsoy C, Hilton P. Voiding difficulties in the female (prevalence, clinical and urodynamic review). Obstet Gynecol. 1983;61:

15 Disfunciones miccionales: Evaluación y diagnóstico Estudio Urodinámico multicanal: Cuando falle el tratamiento empírico Disfunción vesical asociada a enfermedades neurológicas En casos de diagnóstico poco claro Coexistencia de síntomas de almacenamiento y de vaciado (ej: urgencia+flujo débil)

16 Estudio Urodinámico Multicanal

17 Urodinamia: Estudios Miccionales Uroflujometría Medición del volumen miccional en el tiempo Estudios flujo/presión Urodinamia multicanal. Fase miccional Estudios combinados Videourodinamia (registros de flujo/presión + fluoroscopía)

18 Estudios flujo/presión El objetivo de los estudios flujo presión es identificar y en algunos casos cuantificar las anormalidades en las disfunciones miccionales Obstrucción uretral Contracción vesical de fuerza insuficiente Falla en mantener una contracción vesical adecuada Dissinergia detrusor esfinter La fluoroscopía simultánea es útil para ubicar el nivel de la obstrucción (videourodinamia) La electromiografía útil y a veces indispensable para el diagnóstico de dissinergia (disfunción miccional neurogénica)

19 Estudio Flujo/presión: Terminología Presión premiccional Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (LZW). Contracción vesical: Presión vesical máxima -presión premiccional

20 Principios Básicos de Análisis Diagramas flujo/presión Un diagrama (plot) Flujo/presión es una representación gráfica que muestra los cambios de presión (pdet) para cada valor de flujo. Son útiles para: Establecer la presencia o ausencia de obstrucción Determinar el grado de obstrucción Nomogramas flujo/presión Abrams-Griffiths es el más utilizado* Método de Cuantificación de la severidad: Linear passive Uretral-Resistance Relation (linpurr)** *Abrams P,Blaivas J, et al: Br J Urol 51:129,1979 **Schaefer W: Urol Clin North Am 17:553,1990

21 Estudios Flujo/presión Micción ió obstructiva ti El flujo máximo (Qmax) es menor La presión del detrusor (pdet) al momento del flujo máximo es mayor La presión de apertura es alta una de las características de obstrucción compresiva La pendiente del diagrama flujo/presión es mayor y curvada hacia arriba una de las características de obstrucción constrictiva ej estenosis uretral o micción a través de un catéter

22 Estudios flujo/presión: Nomograma Abrams-Griffiths Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (LZW).

23 Estudios flujo/presión Nomograma de Schaefer Q [ml/s] Schaefer Nomogram N- W+ W- VW N+ ST linpurr O I II III IV V VI Micción NO obstructiva: pdet,qmax [cmh20] Qmax en linea O: No obstrucción Qmax en linea N: contractilidad normal

24 VHA y Uropatía obstructiva baja

25 Detrusor Inactivo/Hipoactivo (en pacientes neuropáticos: Arrefléxico)

26 Video-urodinamia (Urodinamia Multicanal+ fluoroscopía) Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (LZW). Equipamiento alto costo. Especial utilidad en disfunciones miccionales

27 Videourodinamia- DM

28 Videourodinamia- DM

29 Recomendaciones de estudio urodinámico en mujeres con IOE Pacientes incontinentes previamente tratados por IOE o prolapso (recidivados) Incontinencia asociada a prolapso genital Coexistencia de enfermedades neurológicas (ej. Parkinson, AVE, Esclerosis múltiple) Historia de radiación o cirugía pélvica radical Debatible en pacientes con IOE simple Takacs E, Zimmern PE. Nat Clin Pract Urol 2006; 3(10):

30 Obstrucción primaria del cuello vesical Definición: (PBNO) Falla en la apertura del cuello vesical en presencia de una contracción vesical normal o de intensidad aumentada En mujeres con disfunción ió vesical no neurogénica estudiadas con videourodinamia (Nitti et al, 1999) 0,5% del total de mujeres 16% en las obstruídas Etiología desconocida Teoría: Hipertrofia muscular o aumento del colágeno del cuello Se presenta típicamente inicialmente con síntomas de almacenamiento (urgencia, frecuencia) posteriormente los síntomas miccionales son más prominentes

31 DH asociado a Contractilidad Dañada DHIC: Detrusor Hyperactivity with Impaired Contractility. Síntomas irritativos asociados a Flujo bajo y RPM elevado. Ausencia de obstrucción infravesical (rara en mujeres) Un estudio en mujeres ancianas incontinentes institucionalizadas reveló que el 40 % asociaba DH a CD. 24% se las había erróneamente diagnosticado IOE cuando tenían DHIC Resnick NM, Yalla SV. Detrusor hyperactivity with impaired contractile function: an unrecognized but common cause of incontinence in elderly patients. JAMA 1987; 257:

32 Detrusor Hiperactivo con Contractilidad Dañada (DHIC)

33 Prolapso y disfunción miccional Puede causar angulación o compresión de la uretra Se puede objetivar en Urodinamia con un registro con el prolapso in situ y luego corregido Romanzi y Blaivas (J Uroll 1999; 161:581) Cistoceles E I-II 4% Cistoceles E III-IV 58% Colocación de un pesario produjo flujo normal en 94% Prolapso puede ocultar Incompetencia esfinteriana intrínseca (IOE tipo III) Incontinencia de orina de esfuerzo (Incontinencia oculta)

34 Disfunciones i miccionales: i Postoperatorias

35 Disfunción miccional postoperatoria Discrepancia en la literatura en su incidencia: 2,5-24% Probablemente secundaria a subdiagnóstico Evaluación incompleta o falta de seguimiento de pacientes Frecuencia en procedimientos sin tension TVT 4,8%, TOT 3,9%

36 Disfunción miccional postoperatoria p Etiología Complicaciones o fallas técnicas Excesiva tensión de la cinta Estenosis uretral por erosión o infección Inadecuada ubicación o migración de la cinta a nivel del cuello vesical Condiciones preoperatorias no diagnosticadas Prolapso no corregido (o subdiagnosticado) Detrusor de contractilidad disminuida (vejiga hipoactiva) Trastornos de aparicion postoperatoria Prolapso genital de aparición postoperatoria

37 Disfunción Miccional: Obstrucción Estrechez Uretral secundaria erosión / infection Cistocele No diagnosticado Excesiva tensión o cinta suburetral mal posicionada Latthe P at col. BJOG 2007;114:

38 Nomograma Blaivas & Groutz Criterios Urodinámicos de Obstrucción en mujeres: Deben existir al menos dos de tres elementos Flujo max. < de 10 ml/seg P det max > de 30 cms H 2 0 RPM > 100 ml Jerry Blaivas. J. Urol. March. 2004

39 Disfunción miccional postoperatoria Historia: i Evaluación y estudio Establecer el tipo y número de cirugías realizadas Intentar determinar el status miccional preoperatorio Tiempo e impacto clínico del problema Exámen físico: Uretra hipersuspendida p Identificar cinta: evaluar posición, erosión, secreción, dolor Evaluar presencia de prolapso En caso de retención completa la urodinamia tiene escasa utilidad Urodinamia es últil en pacientes en que aumentan síntomas irritativos o con urgencia de novo

40 Disfunción miccional postoperatoria Manejo Inicial i y tratamientot t En pacientes con historia de vejiga hipoactiva u obstrucción crónica: Disfunción frecuente que puede demorar semanas en resolverse Usar Cistostomía o Caterterismo vesical intermitente En pacientes sometidos a cirugías con cintas: Corregir obstrucción significativa precozmente Ante obstrucciones moderadas la mayoría de los autores recomiendan esperar idealmente 3 meses previo a uretrolísis Permitir un tiempo para su resolución Minimizar el riesgo de incontinencia urinaria

41 Tratamiento: Uretrolisis tardía Vía Vaginal: Sección de cinta Uretrolisis completa Supra-meatal Via Abdominal: Retropúbica Resultado exitoso en 65-93% 50-80% mantiene continencia luego de sección de cinta

42 Complicaciones Tardías: Urgencia De Novo Descartar y tratar Hematoma y Obstrucción Idiopática: TVT 6-12 % TOT 8-9% Mini Sling Sin Data Tratamiento: Anti-colinérgicos rehabilitación Pelvi-perineal Neuromodulation Botox Ampliación vesical (enterocistoplastía) derivación urinaria EAU Clinical Guidelines Panel, 1998 Latthe P et col: BJOG 2007;114:

43 Gracias!