05/05/2012. Fisiopatología de la vejiga neurogénica INTRODUCCIÓN. Condiciones asociadas a la vejiga neurogénica. Almacenamiento.

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN Dr. Jaime Pérez Niño MD Urólogo Profesor Asistente Universidad Javeriana Profesor Ad Honorem U. Militar Nueva Granada Conferencista Facultad de Medicina U. de los Andes Manejo del Utrículo La vejiga neurogénica es la consecuencia de una lesión congénita o adquirida a cualquier nivel del sistema nervioso. El 25% de los problemas clínicos en urología pediátrica son el resultado de lesiones neurológicas que afectan la función del tracto urinario. En el pasado la falla renal era la principal causa de muerte después de una lesión de medula espinal, pero hoy en día debido a los avances en el tratamiento la mortalidad ha disminuido de manera significativa. Almacenamiento Vaciamiento La V.N es el resultado de una lesión de las vías nerviosas o de las uniones neuromusculares, alterando la sinergia normal entre el detrusor, el cuello vesical y el esfínter estriado. Fisiopatología de la vejiga neurogénica Lesión de motoneurona inferior: ocurre a nivel del cono medular o por debajo del mismo. detrusor arreflexico o hiporreflexico con función esfinteriana normal o hipoactiva. No hay disinergia detrusor esfinteriana. Lesión de motoneurona superior: Intracraneal Espinal Contracciones no inhibidas del detrusor (reflejo sacro intacto) La disinergia detrusor esfinteriana generalmente se presenta en lesiones por encima de T6. Condiciones asociadas a la vejiga neurogénica Detrusor hiperrefléxico Pobre adaptabilidad de la pared vesical. Detrusor hipoactivo Reflujo vesicoureteral. Disinergia detrusor esfinteriana. Deterioro de la TFG falla renal. Hidronefrosis y obstrucción. Infección de vías urinarias. 1

2 Evaluación Historia clínica Evaluación con imágenes Evaluación urodinámica Urodinamia Urodinamia: Electromiografía Esfinter sinérgico: Se pueden clasificar de acuerdo a la presión intravesical: Bajo grado: pves <40 cm H2O. Alto grado: pves > 40 cm La presión mayor de 40 cm H2O pone al niño en riesgo de disfunción del tracto urinario superior, IVU e insuficiencia renal. Urodinamia: Electromiografía Urodinamia: Electromiografía Esfinter disinérgico: Esfinter denervado: 2

3 Videourodinamia Niña de 3 meses MMC lumbosacro IVU a repetición Tratamiento, objetivos: Función renal Continencia urinaria Almacenamiento y vaciamiento de orina a bajas presiones. Evitar lesiones por sobredistension vesical. Prevenir infección de vías urinarias. Manejo del estreñimiento. Manejo multidisciplinario Protocolos de tratamiento CLI y anticolinérgicos de forma universal Observación, inicio de CLI y AC si hay deterioro Urodinamia inicial, CLI y AC según hallazgos. 3

4 Micción con Credé Tratamiento: cateterismo Lapides, intermitente Inicio temprano, mejora la aceptación. Autocateterismo 5 6 años. Iniciar cada 4 horas ajustar de acuerdo a capacidad vesical segura. Bajo riesgo de infección urinaria. Corrección de intestino neurogénico. Libre de látex. 3.5 /1000 pacientes/año se complican Tratamiento: cateterismo intermitente Tratamiento: cateterismo intermitente Porqué no sonda uretral a permanencia? Kasabian et al. The prophylactic value of clean intermittent catheterization and anticholinergic medication in newborns and infants with myelodysplasia at risk of developing urinary tract deterioration. Am J Dis Child 1992;146(7): 840e3. Campbell JB, et al. Complications associated with clean intermittent catheterization in children with spina bifida. J Urol 2004;171(6 Pt 1):2420e2. Borzyskowski M, Cox A, Edwards M, et al. Neuropathic bladder and intermittent catheterization: social and psychological impact on families. Dev Med Child Neurol 2004;46(3):160e7. Porqué cateterismo intermitente diurno y sonda uretral a permanencia nocturna? Vaciamiento vesical nocturno. El eslabón perdido en el manejo de la vejiga neurogénica Stephen A. Koff. Columbus OH Síndrome de sobredistensión nocturna vesical ITU Empeoramiento de la incontinencia Disminución de la adaptabilidad y capacidad del detrusor Hidroureteronefrosis, IRC El cateterismo permanente nocturno es una alternativa que mejora la condición vesical 4

5 Manejo de estreñimiento ENÉRGICO Desimpactar el fecaloma Enemas ó manual Laxante ablandador (Picosulfato de sodio, PEG, Hidroxido de magnesio) CONTINUADO Hay que tomar el laxante ablandador por un tiempo largo. Dieta, hábito VIGILADO Controles periódicos, mantenimiento, disminución de la dosis Bonilla Efraim, estreñimiento crónico. Hospital La Misericordia Enemas anterógrados Pillore en 1776 realiza una cecostomía Mallone 1990 describe la cecostomía con el principio de Mitrofanoff Cecostomía percutánea 2000 s Los enemas anterógrados mejoran la calidad de vida de los pacientes con estreñimiento refractario. La cecostomía percutánea es un procedimiento seguro, ambulatorio, con bajo índice de complicaciones. Tratamiento Farmacológico: Oxibutinina: Oral: 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis 2 ó 3 veces al día Intravesical Tolterodina: 1 a 2 mgrs/día Alfa bloqueadores (Doxasozina): 1 a 4 mgrs/día Otras opciones de tratamiento Toxina botulínica. Manejo médico refractario : Inhibe las contracciones involuntarias. Bloqueo de algunas fibras sensitivas Esfínter: Inhibe el reflejo guardian (Voluntario) Bloquea la micción disinergica Seguimiento Clínico, imaginológico, urodinámico Cambios en el patrón de disinergia. 3 primeros años - 37% Spindel MR, Bauer SB, Dyro FM, et al. The changing neurourologic lesion in myelodysplasia. JAMA 1987; 258(12):1630e3. Médula anclada. Dyer, L.L. and Franco, I. (2009) Botulinum Toxin-A therapy in pediatric urology: indications for the neurogenic and nonneurogenic neurogenic bladder. TheScientificWorldJOURNAL: TSW Urology 9, DOI /tsw

6 Resultados del manejo médico 92% preservan función renal. Kasabian NG, Bauer SB, Dyro FM, et al. The prophylactic value of clean intermittent catheterization and anticholinergic medication in newborns and infants with myelodysplasia at risk of developing urinary tract deterioration. Am J Dis Child 1992;146(7): 840e3. Menos van a cirugía (CIL 7meses, 14% vs 45 meses, 32%) Kochakarn W, Ratana-Olarn K, Lertsithichai P, et al. Follow-up of longterm treatment with clean intermittent catheterization for neurogenic bladder in children. Asian J Surg 2004;27(2):134e6. Manejo quirúrgico, Mitrofanoff, Malone Imposibilidad de cateterizarse por la uretra Condición neurológica Sensibilidad Trauma uretral, estrechez Condiciones: Continente Cateterizable Fácil acceso Estoma cosmético Reservorio de buena capacidad y baja presión. Manejo quirúrgico, Cistoplastia de aumento Indicaciones: BLPP > 40 cmts h20, refractarios a manejo médico La cistoplastia no es el final de la jornada. Por el contrario es el inicio de una larga batalla Malignidad Trastornos metabólicos Re intervenciones (nuevos aumentos) Revisión de estomas. Revisión de esfínteres. Manejo quirúrgico Esfínter incompetente Plastias del cuello vesical Cabestrillos Esfínter artificial Inyección de agentes abultantes. Resumen Manejo Integral Disfunción Consecuencias Tratamiento a: Esfinter ++ / Detrusor -- No seguro, incontinencia, infección b: Esfinter ++ / Detrusor ++ DDE, No seguro desde el nacimiento Seguro con CLI Seguro con CLI + anticolinérgico c: Esfinter -- / Detrusor -- Seguro pero incontinente Seguro y seco con CLI + Cx antiincontinencia d: Esfinter / Detrusor ++ No seguro, Incontinente Seguro y seco con CLI + oxibutinina + Cx antiincontinencia Clínica de Urologia, Nefropediatria, Ortopedia, Neurocirugia, Psicologia, Trabajo social, Terapia física y Terapia ocupacional. Adolescencia Transición a la vida adulta 6

7 Expectativa de vida N: 117 nacidos entre 1963 y 1971 y seguidos por 40 años. 33% murieron < 5 años 26% murieron en los siguientes 35 años 60% adultos sin manejo urológico Oakeshott P, Hunt GM, Poulton A, et al. Expectation of life and unexpected death in open spina bifida: a 40-year complete, nonselective, longitudinal cohort study. Dev Med Child Neurol 2010;52(8): 749e53. Picasso, La Meona 7