INCONTINENCIA URINARIA. Dra. Nuria Gutiérrez REHABILITACION

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1 INCONTINENCIA URINARIA Dra. Nuria Gutiérrez REHABILITACION

2 INCONTINENCIA URINARIA ICS: Es la pérdida involuntaria de orina demostrable objetivamente y que origina un problema higiénico y social ¹ ICS Cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente ² Continencia es el resultado de la coordinación entre la vejiga y la uretra. Condición indispensable para la incontinencia: presión intravesical > presión uretral International Continent Society. Standardisation of terminology of lower urinary tract function. Urology 1997; Abrams P. The Standardisation of Terminology in Lower Urinary Tract Function. Neurourol Urodyn 2002; 21:

3 NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION DINÁMICA de la MICCIÓN Intervienen de forma coordinada: DETRUSOR o MUSCULO LISO VEJIGA 70% fibras musculares y 30% fibras colágeno Fase de llenado: detrusor pasivo. Llenado vesical hasta capacidad normal ml Fase de vaciado: contracción fibras regulada por S.N.V ESFINTER URETRAL INTERNO Corresponde al cuello vesical. Controla vaciado Fase de llenado: contracción ESFINTER URETRAL EXTERNO

4 NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION S.N. AUTONOMO o VEGETATIVO SIMPATICO: n. hipogástrico; control de esfínter interno uretral PARASIMPATICO n. pélvico; control del detrusor S.N. CENTRAL n. pudendo: control de esfínter externo uretral esfínter anal músculos suelo pelvis

5 VIAS - RECEPTORES n.hipogástrico mantiene cerrado cuello vesical durante la fase de llenado n.pélvico contracción del detrusor en la fase de vaciado n.pudendo contracción voluntaria de esfínter externo y esfínter anal

6 Cuerpos Vertebrales Metámeras Núcleo simpático Núcleo Parasimpat Núcleo somático Dorsal 7 Dorsal 12 Lumbar 1 Dorsal 12 Lumbar 1 D10 a L1 S2-S3-S4 S3-S4

7 VIAS - RECEPTORES Cuerpo vesical Receptores colinérgicos y β adrenérgicos Contracción / Relajación detrusor Cuello vesical Receptores α-adrenérgicos Contracción esfínter interno Receptores colinérgicos Receptores β-adrenérgicos Receptores α-adrenérgicos Esfínter externo Receptores colinérgicos Contracción esfínter externo

8 CLASIFICACION Considerada como síntoma se clasifica en: IU URGENCIA deseo intenso, consciente y repentino de orinar. Hiperactividad del detrusor. La + frecuente >75 a Causas: enf SNC o SNP, enfermedades de vecindad, fecaloma, procesos vesicales (neoplasias, litiasis, infección), estenosis uretral IU ESFUERZO pérdida orina causada intraabdominal (tos, Valsalva, reír, saltar.. ) por Pr Actividad normal del detrusor. Causas: embarazo/parto, obesidad, relajantes musculares, menopausia, cirugía prostática previa IU POR REBOSAMIENTO sobredistensión vesical Pr intravesical > Pr uretral. Dos mecanismos: obstrucción infravesical: HPB, prolapso uterino, impactación fecal hipoactividad del detrusor (fármacos, alteraciones neuológicas, DM..) IU MIXTA: IUE + IUU

9 INCONTINENCIA URINARIA Incontinencia FUNCIONAL: persona continente no llega a tiempo al inodoro para evitar la pérdida involuntaria de orina. Causas alteraciones musculoesqueléticas, depresión, demencia, barreras físicas, ausencia cuidador Por exclusión de los anteriores Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) 2006

10 INCONTINENCIA de origen NEUROLOGICO I. LESIONES CEREBRALES TCE, ACV, EM, tumores, hidrocefalia, Parkinson... II. LESIONES MEDULARES L. M Alta L. M Baja III. LESIONES NERVIOS Diabetes Sección traumática o quirúrgica

11 I. LESIONES CEREBRALES VEJIGA NEUROGENA CEREBRAL Lesión: centros del control miccional voluntario. Vejiga cerebral o inestable o no inhibida Deseo miccional consciente, pero no se puede inhibir. Clínica: Incontinencia de urgencia frecuencia miccional Urodinámica Hiperreflexia detrusor Reflejos medulares indemnes. Sinergia

12 II. LESIONES MEDULARES ALTAS VEJIGA NEUROGENA SUPRASACRA Lesión encima de núcleos medulares Vejiga automática o suprasacra Clínica Síndrome irritativo u obstructivo Orina residual ITU y complicaciones frecuentes Urodinámica Disinergia Hiperreflexia detrusor Esfínteres hiperactivos

13 II. LESIONES MEDULARES BAJAS VEJIGA NEUROGENA SACRA Lesión núcleos medulares de la miccion Vejiga autónoma o nuclear Clínica Síndrome obstructivo Incontinencia por rebosamiento Complicaciones no frecuentes Ausencia sensibilidad Orina residual Urodinámica Detrusor arrefléxico Esfínter externo hipoactivo

14 Sospecha de disinergia Síndrome irritativo: Alteración fase llenado nº micciones incontinencia de urgencia molestias suprapúbicas Síndrome obstructivo: Alteración fase vaciado chorro débil retención urinaria dificultad de inicio En ocasiones la alteración vesical es el primer síntoma de una lesión neurológica

15 EVALUACION Pruebas altamente recomendadas Anamnesis: antecedentes obstétricos, ginecológicos, cirugía, hábitos miccionales, fármacos, factores de riesgo, cuestionario IU-4 Diario Miccional Exploración: abdominal, ginecológica, tacto rectal y neurológica Análisis y urocultivo Residuo postmiccional si se sospecha retención. RPM >100cc Pruebas recomendadas Evaluación función renal Rx simple abdomen y ecografía Urodimania, cistoscopia, cistouretrografia retrograda Pruebas opcionales EMG, PPEE, RM, TC Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)

16 Anamnesis IU urgencia IU mixta IU esfuerzo Siente en ocasiones deseos repentinos de orinar? SI SI NO Orina mas de 8 veces al día? SI SI NO Pierde orina al saltar,toser? NO SI SI Puede aguantar hasta llegar al WC? NO SI / NO SI Se despierta por la noche para orinar? SI SI NO

17 Exploración n Neurológica Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva. Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra. Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3) tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1). Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2), bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2). Exploración esfínteres: anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria. Exploración reflejos Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1) y plantar (S1-S2) Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2). Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro sacro).

18 Exploración sensitiva

19 Exploración n Neurológica Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva. Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra. Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3) tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1). Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2), bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2). Exploración esfínteres: anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria. Exploración reflejos Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1) y plantar (S1-S2) Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2). Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro sacro).

20 OBJETIVOS del TRATAMIENTO Preservar daño renal para evitar Insuf.Renal Ausencia o control de infección urinaria. Conseguir vaciado vesical a baja presión. Conseguir adecuada capacidad de almacenamiento vesical. Evitar la sobredistensión vesical que conducirá al daño muscular del detrusor Eliminar la orina residual. Evitar en lo posible catéteres permanentes

21 TTO CONSERVADOR MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS FARMACOLÓGICO CINESITERAPIA / REEDUCACIÓN N VESICAL ELECTROESTIMULACIÓN BIOFEEDBACK NEUROMODULACIÓN TTO PALIATIVO dispositivos para la incontinencia (colectores, absorbentes, SVP) TTO QUIRURGI GICO

22 TTO FARMACOLÓGICO DETRUSOR CUELLO VESICAL ESFÍNTER EXTERNO DISMINUCION CONTRACTILIDAD Anticolinérgicos Toxina botulínica A α-bloqueantes Toxina botulínica A Relajantes músculo estriado AUMENTO CONTRACTILIDAD Colinérgicos α-adrenérgicos β-bloqueantes Fármacos que aumentan actividad músculo estriado

23 Anticolinérgicos Contraindicados en. HPB pueden orina residual. Incontinencia por rebosamiento. pacientes con deterioro cognitivo, excepto los que no atraviesan BHE: tolterodina (Urotrol ), o cloruro de trospio (Uraplex ) La respuesta debe evaluarse 3-6 semanas. Si disinergia y riesgo de deterioro tracto urinario superior, deben asociarse α1-bloqueantes para resistencia uretral α1-bloqueantes Hipotensión ortostática, mareos, fatiga, cefalea, alteraciones gastrointestinales

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25 1.TTO IU de URGENCIA y MIXTA FÁRMACOS: contracción vesical, almacenamiento. Grado A Anticolinérgicos: tasas de curación del 60% Oxibutinina (Ditropan, Lotreve ): 3-5 mg /8h Tolterodina (Detrusitol, Urotrol ): 4 mg /24h. Menos efectos adversos; no atraviesa BHE Antidepresivos imipramina (Tofranil ), duloxetina (Xeristar ) CINESITERAPIA Reeducación vesical: recuperar hábito miccional perdido Calendario miccional. Programar intervalos concretos para la micción. Disociar el deseo miccional de la acción de vaciado voluntario. Incrementar tiempo entre micciones,15 cada semana. Si durante una semana se consigue orinar sin ningún episodio de urgencia. Objetivo: intervalo de 3-4 horas entre micciones. Ejercicios de Kegel ELECTROESTIMULACIÓN Grado B BIOFEEDBACK Grado B Hay-Smith J, Herbinson P, Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005

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27 2. TTO IU de ESFUERZO FÁRMACOS resistencia uretral. Grado A Agonistas α-adrenérgicos: efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina Antidepresivos tricíclicos imipramina y IRSS duloxetina CINESITERAPIA mejor opción prevención / terapia Ejercicios de KEGEL ejercicios suelo pélvico. Grado A¹ ELECTROESTIMULACIÓN. Grado B BIOFEEDBACK. Grado A EMG visualización gráfica o acústica de la contracción ¹ Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

28 Ejercicios de KEGEL Contracción en espiración, evitar P abdominal. Combinar contracciones lentas/suaves y cortas/intensas progresivo de la gravedad. 30 repeticiones / 8 horas (3 bloques descanso) Entrenamiento muscular del suelo pelviano versus ningún tratamiento, o tratamientos de control inactivo, para la incontinencia urinaria en mujeres (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2008

29 ELECTROESTIMULACIÓN Grado recomendación B. Mejorar el trofismo fibras musculares en pacientes con incapacidad para realizar contracción voluntaria Ventaja: no precisa aprendizaje Estimulación musculatura pubocoxígea mediante electrodos vaginales, anales o de superficie. Arco reflejo sacro debe estar indemne IUE actúa como feedback aumentando la fuerza de contracción suelo pélvico. Frecuencia =50 Hz IUU estimulación aferente actúa inhibiendo impulsos eferentes del detrusor que producen la contracción involuntaria. Frecuencia 5-10 Hz Sesiones min/12 h durante 1-6 meses Contraindicaciones: embarazo, marcapasos, lesiones cutáneas, obstrucción uretral, procesos tumorales

30 BIOFEEDBACK Grado recomendación A para IUE y B para IUU Tomar conciencia hechos inconscientes (contracción suelo pélvico) mediante señal gráfica, acústica, luminosa. Control y modificación consciente. Sonda vaginal o anal con electrodo conectado a electromiógrafo /biofeedback

31 3. TTO IU por REBOSAMIENTO FÁRMACOS Por obstrucción uretral HPB : α1-bloqueantes o finasterida Por vejiga hipoactiva : α1-bloqueantes MANIOBRAS VALSALVA, CREDÉ CATETERISMO INTERMITENTE vaciamiento vesical incompleto evitar disrreflexia autonómica reduce incidencia ITU

32 NEUROMODULACION Estimulación eléctrica raíz S3 a través del foramen sacro mediante generador de impulsos. Provocar contracción del detrusor y su vaciado. Modular los reflejos anormales del tracto urinario inferior. Esfínteres intactos

33 TTO QUIRÚRGICO T.V.T IUE: cabestrillo T.O.T IUU: cistoplastia de ampliación

34 TTO CONSERVADOR Incontinencia urinaria de ESFUERZO Incontinencia urinaria de URGENCIA Incontinencia urinaria POR REBOSAMIENTO Incontinencia urinaria FUNCIONAL EJERCICIOS SUELO PELVICO + FARMACOS Duloxetina, efedrina Anticolinérgicos + REEDUCACION VESICAL α1-bloqueantes +.Obstrucción uretral CIRUGIA.Detrusor hipoactivo C. INTERMITENTE Corrección factores modificables GUIA DE BUENA PRACTICA CLINICA EN INCONTINENCIA URINARIA. Organización Médica Colegial. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007

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