Tratamiento de la Incontinencia de Urgencia (IU) y del Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH)

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1 Tratamiento de la Incontinencia de Urgencia (IU) y del Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH)

2 Tratamiento de la Incontinencia de Urgencia (IUU) y del Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH) -2- Revisado y actualizado: Dra. Montserrat Espuña Pons. Octubre 2011

3 1. Título del protocolo: Tratamiento de la Incontinencia de Urgencia y del Síndrome de Vejiga Hiperactiva 2. Índice Págs. Defi nición del problema...3 Defi nición de la población - diana...4 Actividad a realizar - Diagnóstico Terapéutica Seguimiento...9 Bibliografía...10 Evaluación del protocolo Palabras clave Incontinencia Urinaria (IU) IU de Urgencia (IUU) Hiperactividad del Detrusor (HD) IU Mixta (IUM) Síndrome de Vejiga Hiperactiva (VH) Síndrome de urgencia-frecuencia Antimuscarínicos o anticolinérgicos Reeducación vesical 4. Definición del problema La IU de Urgencia (IUU) es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar que se denomina urgencia miccional. Se debe a una contractilidad aumentada de la vejiga urinaria, que en condiciones normales sólo se contrae voluntariamente. Cuando las contracciones del detrusor se objetivan durante un estudio urodinámico, se denomina Hiperactividad del Detrusor (HD), que puede ser causada por enfermedad neurológica (HD de origen neurogénico) o sin causa detectable (HD idiopática). También puede ser secundaria a una obstrucción uretral (estenosis, hipercorrección quirúrgica, etc.). La IU Mixta (IUM) es la asociación de síntomas de pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos (IUE) con síntomas de IUU. -3-

4 Tratamiento de la Incontinencia de Urgencia (IUU) y del Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH) El complejo sintomático denominado Vejiga Hiperactiva (VH) se defi ne como la presencia de urgencia miccional, con o sin incontinencia de urgencia, a menudo asociada al aumento de frecuencia diurna y/o nocturna (nocturia). También se denomina síndrome de urgencia o síndrome de urgencia-frecuencia. Esta combinación de síntomas es sugestiva de hiperactividad del músculo detrusor, demostrable por estudio urodinámico, pero puede ser debida a otras formas de disfunción uretrovesical. El término de VH sólo puede utilizarse si no hay infección probada u otra patología demostrable. 5. Definir población diana Mujeres con IUU Mujeres con urgencia y aumento de frecuencia miccional con o sin IUU. 6. Definir la actividad a realizar Es fundamental hacer el diagnóstico diferencial entre IUU e IUE. Hay que descartar en primer lugar la infección urinaria, el residuo postmiccional signifi cativo y cualquier patología orgánica intravesical que pueda causar síntomas similares Diagnóstico Siguiendo el esquema del protocolo de diagnóstico, defi nimos a continuación las características principales de las pacientes que nos conducirán al diagnóstico de IUU / VH: Síntomas Urgencia miccional como síntoma principal, que puede ir acompañado de IUU y de aumento de frecuencia miccional. La gravedad se determina en base a la frecuencia de los episodios de urgencia y de escapes involuntarios consecutivos a la misma. Análisis de orina: su objetivo es descartar la infección de orina y la hematuria, en cuyo caso debemos completar el estudio. Si hay infección se debe tratar antes de proseguir el estudio. Si se detecta hematuria reiterada se recomienda realizar una consulta al Urólogo para descartar patología intravesical o de vías urinarias. Factores de riesgo que pueden favorecer o agravar los síntomas de IUU / VH y que deben corregirse como medida terapéutica inicial: el sobrepeso, la ingesta excesiva de líquidos, excitantes (cafeína, teína etc.), y el tratamiento con diuréticos. La afectación de la calidad de vida que produce la IUU / VH es muy importante. Esta disfunción, por su carácter impredecible, tiene mayor repercusión que la IUE. -4- Revisado y actualizado: Dra. Montserrat Espuña Pons. Octubre 2011

5 El diario miccional es muy útil para el diagnóstico de la IUU / VH, ya que nos aporta una información objetiva de ingesta de líquidos, número de micciones y episodios de urgencia y de incontinencia. La exploración física suele proporcionar pocos elementos para el diagnóstico de la IUU / VH. La objetivación de una pérdida de orina importante que se produce sin ningún esfuerzo y simultánea a una sensación de urgencia, es difícil de evidenciar durante la exploración física. La objetivación de pérdida con el esfuerzo en una paciente con síntomas de IUU / VH nos orienta hacia una IUM. En las pacientes en las que se evidencia un prolapso genital importante y que presentan sintomatología urinaria hay que considerar que éste puede asociarse a un detrusor hiperactivo o a una disfunción del vaciado imputable a dicho prolapso. La única forma de confi rmar el tipo de disfunción miccional asociado al prolapso es mediante un estudio urodinámico. La medida de la orina residual tras una micción espontánea nos permite descartar una disfunción del vaciado que puede asociarse a síntomas de urgencia y al aumento de frecuencia miccional Terapéutica TRATAMIENTO de la IU de URGENCIA y de la VEJIGA HIPERACTIVA Tiene como objetivo aliviar los síntomas de aumento de frecuencia miccional, urgencia y de incontinencia de urgencia. La International Consultation on Incontinence (ICI), en su última reunión de consenso acordó distinguir dos niveles en el tratamiento de las mujeres con VH, un tratamiento inicial o de primera línea que puede ser aplicable en cualquier entorno asistencial desde la Atención Primaria hasta la especializada y un tratamiento se segunda línea, solo para las pacientes que no han respondido de forma satisfactoria al tratamiento inicial y aplicable solo en unidades especializadas. En el momento actual, el tratamiento de primera línea para las pacientes con VH, con o sin IUU se basa fundamentalmente en el tratamiento conservador y farmacológico. Los grados de recomendación de los tratamientos se basan en: Grado A de recomendación: se basa en datos procedentes de revisiones sistemáticas de dos o más ensayos clínicos Grado B de recomendación: se basa en datos de estudios randomizados individuales, entre los que existan algún tipo de inconsistencia en el tamaño de la muestra o la posibilidad de sesgo Grado C de recomendación: se basa en datos de estudios observacionales Grado D de recomendación: se basa en la opinión de expertos del comité -5-

6 Tratamiento de la Incontinencia de Urgencia (IUU) y del Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH) Tratamiento conservador Comprende cualquier forma de terapia, que no sea quirúrgica ni farmacológica: cambios del estilo de vida, fi sioterapia, reeducación vesical Cambio del estilo de vida Pérdida de peso. La obesidad es un factor de riesgo independiente de la IU en la mujer. Existe evidencia de mejoría de la IU después de una pérdida importante de peso en mujeres con obesidad mórbida. Las mujeres con IU moderadamente obesas que pierden peso mejoran más que las que no lo pierden (Grado de Recomendación A). Cambios en la dieta. Como la reducción de la ingesta excesiva de líquidos y excitantes (Grado de Recomendación D). Los datos sobre la ingesta de cafeína y la IU son contradictorios, ensayos clínicos de muestra pequeña sugieren que la reducción de cafeína mejora la continencia (Grado de Recomendación A) Fisioterapia Existe evidencia de la efi cacia de la Reeducación de los Músculos del Suelo Pélvico (RMSP) con ejercicios de contracción activa, para la IUU e IUM. No está claramente establecido el tipo de rehabilitación que se debe realizar en estas pacientes, en cuanto al número y tipo de contracciones, pero sí existe evidencia de que si la terapia está supervisado por un profesional experto, resulta mas efi caz que si la mujer no dispone de esta supervisión (Grado de Recomendación A). La electroestimulación de baja intensidad, aplicada de forma domiciliaria dos veces día, está indicada en mujeres con detrusor hiperactivo (Grado de Recomendación B) Reeducación vesical Incluye todas las pautas de control de la micción que tienen por objeto la educación de los hábitos miccionales y la recuperación del control. La forma más habitual consiste en realizar micciones programadas. Para ello el intervalo inicial entre las mismas se determina de acuerdo con la información aportada por la paciente (a poder ser, basado en un diario miccional), para lo cual se debe establecer uno cuya duración sea fácilmente alcanzable por ella. En ese momento debe orinar tanto si tiene ganas como si no. Cuando la paciente ha sido capaz de mantener los intervalos entre micciones durante una semana se indica un incremento del tiempo entre micciones de unos minutos. El objetivo fi nal es llegar a intervalos entre micciones de 3-4 horas (Grado de Recomendación A). -6- Revisado y actualizado: Dra. Montserrat Espuña Pons. Octubre 2011

7 Tratamiento farmacológico Los fármacos empleados hasta el momento actual para tratar la IUU / VH tienen como objetivo inhibir las contracciones involuntarias del detrusor. La contracción vesical se produce como consecuencia de la activación del sistema nervioso parasimpático cuyos receptores son muscarínicos y se activan mediante la acetilcolina. Por este motivo el tratamiento se basa en el bloqueo de dichos receptores mediante fármacos antimuscarínicos-anticolinérgicos. La indicación de estos fármacos se considera adecuada para mujeres con diagnóstico clínico de IUU / VH. La lista de fármacos con efectos anticolinérgicos disponibles en España (octubre 2011) se muestra en la Tabla 1. Tabla 1. Relación de fármacos anticolinérgicos así como los de acción mixta, disponibles L a en España, con su nivel de evidencia y grado de recomendación. (Modificado de Andersson et al., 2009)* oxibutinina, NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN ANTIMUSCARÍNICOS Tolterodina 1 A clor u r o Trospio 1 A d e Solifenacina Fesoterodina ACCIÓN MIXTA 1 1 A A trosp i o, tolterodina, Oxibutinina 1 A *Andersson KE, Appell R, Awad S, et al. Pharmacological treatment of overactive bladder: report from the International Consultation on Incontinence. Curr Opin Urol. 2009;19:380. solifenacina y fesoterodina, son los fármacos disponibles actualmente en nuestro medio, que ofrecen una tasa aceptable de curación o mejoría de los síntomas (Grado de Recomendación A). La asociación de reeducaciión vesical al tratamiento farmacológico ha demostrado que puede mejorar los síntomas de vejiga hiperactiva y la satisfacción de la paciente con el tratamiento. En pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva y de forma especial en los que no responden inicialmente al tratamiento con anticolinérgicos, es recomendable la asociación al tratamiento farmacológico de reeducación vesical (Grado de Recomendación C) Tratamiento de la atrofia urogenital Las mujeres menopáusicas con síntomas de VH pueden notar una mejoría de sus síntomas urinarios al tratar el componente de atrofi a urogenital. -7-

8 Tratamiento de la Incontinencia de Urgencia (IUU) y del Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH) Es recomendable el tratamiento adyuvante con estrógenos vaginales en la mujeres con VH o IUU (Grado de Recomendación C). VEJIGA HIPERACTIVA: DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO Pacientes con síntomas de URGENCIA, FRECUENCIA, IU URGENCIA, NOCTURIA Cuestionario síntomas Diario miccional Exploración física / Orina residual Análisis de orina Clínica confusa Prolapso Residuo postmiccional Dolor pélvico Hematuria Infección urinaria de repetición Vejiga hiperativa con o sin IUU IU mixta con predominio urgencia Antecedentes cirugía pélvica IUE radical Tratamiento Tratamiento Evaluación de la respuesta al tratamiento Curación-mejoría No responde DERIVAR TRATAMIENTO IU MIXTA El tratamiento inicial de la IUM con predominio del componente de urgencia debe ser conservador y farmacológico. Si tras el tratamiento, remite el componente de urgencia y persiste la IUE, ésta puede ser tratada según el Protocolo de IUE. En los casos de IUM con un claro predominio del componente de esfuerzo, puede plantearse de entrada el tratamiento de la IUE. El tratamiento quirúrgico de estas pacientes puede mejorar la clínica de urgencia en algo mas de la mitad de los casos. -8- Revisado y actualizado: Dra. Montserrat Espuña Pons. Octubre 2011

9 6.3. Seguimiento Las pacientes diagnosticadas de IUU / VH en las que se instaura un tratamiento farmacológico y de reeducación vesical deben ser evaluadas a las 8-12 semanas. El objetivo es analizar la efi cacia en el control de los síntomas y la tolerancia. La efi cacia se ha de medir con instrumentos validados de calidad de vida y satisfacción con el tratamiento.. Cuando tras un periodo de aplicación continuado de unas 8-12 semanas, el tratamiento de primera línea que se ha descrito en los párrafos anteriores, no resulta efi caz para controlar los síntomas, la paciente debe ser revalorada y si es posible se intentará ajustar el tipo y la dosis del fármaco y se insistirá en los tratamientos adyuvantes. Si esto no es posible o tampoco se obtiene respuesta, la paciente puede optar a ser tratada con terapias de segunda línea. Estas mujeres deberían ser derivadas a una unidad especializada en patología uroginecológica, donde se pudieran aplicar pruebas diagnósticas mas complejas, como el estudio urodinámico, la cistoscopia, etc. Según los resultados de estas pruebas la paciente puede tener posibilidades de mejoría con terapias de segunda línea Tratamientos de segunda línea La ICI recomienda dos tipos de tratamientos que pueden ser aplicados en mujeres con VH idiopática que no han respondido al tratamiento inicial y en los que se ha descartado cualquier patología orgánica. Los tratamientos de segunda línea son: la inyección de toxina botulínica y la neuromodulación sacra. Estos tratamiento deben ser aplicados solo en unidades especializadas en uroginecología donde se trabaje en equipo con urólogos. Otra alternativa de tratamiento en estas pacientes es la inyección intravesical de toxina botulínica que ha demostrado ser efi caz mejorando los síntomas de urgencia, frecuencia e IUU. Su principal efecto adverso es la disfunción del vaciado vesical que está directamente relacionada con la dosis administrada. Existen estudios con dos tipos de toxina botulínica: la onabotulinumtoxina y la abobotulintoxima. Los datos sobre su efi cacia son mas abundantes y de mejor calidad con la OnabotulinumtoxinA y permiten recomendar este tratamiento para pacientes con VH de tipo idiopático que no han respondido al tratamiento inicial (Grado de recomendación C). 7. Recomendaciones al paciente (educación para la salud) Deben favorecerse las dietas equilibradas para conseguir el peso adecuado puesto que se ha demostrado que el sobrepeso es un factor de riesgo para la incontinencia. -9-

10 Tratamiento de la Incontinencia de Urgencia (IUU) y del Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH) Es aconsejable evitar el consumo excesivo de bebidas irritantes vesicales que contengan gas, cafeína, teína, etc. Hay una serie de alimentos que aumentan la producción de orina (sandía, espárragos, melón, ensaladas, etc), pero no es necesario excluirlos de la dieta solo controlar la cantidad que se consuma. La ingesta de líquido ha de adaptarse a las necesidades de la mujer. Debe tenerse especial cuidado en evitar malos hábitos miccionales, tanto el demorar el tiempo entre micción y micción como las micciones en intervalos muy cortos de tiempo. La misma actitud debe tenerse con los hábitos defecatorios, que han de conseguir mantener un correcto ritmo deposicional, evitando el estreñimiento crónico a través de la modulación dietética con una dieta rica en fi bra y evitando la toma de laxantes. 8. Bibliografía Abrams P, Andersson KE, Birder L et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientifi c Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010;29: Abrams P, Andersson KE, Birder L et al. Fourth International Consultation on Incontinence. Recommendations of the International Scientifi c Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence, 4th edn. Paris, France: Health Publication Ltd, Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffi ths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function. Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol and Urodyn 2002; 21: Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, Cruz F, Hashim H, Michel MC, Tannenbaum C, Wein AJ. Pharmacological treatment of overactive bladder: report from the International Consultation on Incontinence. Curr Opin Urol. 2009;19: Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence, 4th International Consultation on Incontinence. UK, Plymouth: Plymouth, Plymbridge Distributors Ltd; Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P et al. Recommendations on the use of botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders and pelvic fl oor dysfunctions: a European Consensus Report. Eur Urol 2009;55: Bø K. Pelvic fl oor muscle training for stress urinary incontinence. In: Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M (eds) Evidence based physical therapy for the pelvic fl oor: bridging science and clinical practice. Elsevier Ltd, Churchill Livingstone, 2007: Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Umlauf MG, Roth DL, Richter HE, Varner RE, Lloyd LK. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2002 ;288: Revisado y actualizado: Dra. Montserrat Espuña Pons. Octubre 2011

11 Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2008; 54: Dumoulin C, Hay Smith J. Pelvic fl oor muscle treatment versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev (1) (2010) Art. No. CD Groen J, Blok BF, Bosch JL. Sacral neuromodulation as treatment for refractory idiopathic urge urinary incontinence: 5-year results of a longitudinal study in 60 women. J Urol. 2011;186: Novara G, Galfano A, Secco S, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with antimuscarinic drugs for overactive bladder. Eur Urol 2008;54: Spinelli M, Sievert KD. Latest technologic and surgical developments in using InterStimt TM Therapy for sacral neuromodulation: impact on treatment success and safety. Eur Urol 2008;54: Subak LL, Wing R, West DS, et al. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med. 2009;360: Evaluación del protocolo Se deberá evaluar el protocolo cada cuatro años. -11-