LA INCONTINENCIA DE ORINA EN EL ANCIANO Asignatura: "ENFERMERÍA GERIÁTRICA" Profesor: Dr. D. Antonio Cardoso Muñoz Curso:

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1 LA INCONTINENCIA DE ORINA EN EL ANCIANO Asignatura: "ENFERMERÍA GERIÁTRICA" Profesor: Dr. D. Antonio Cardoso Muñoz Curso: CONCEPTO Hablamos de incontinencia urinaria (IU) cuando se pierde orina de forma involuntaria y objetiva, produciéndose esto en un momento y lugar no adecuados, y en cantidad o frecuencia suficiente como para que suponga un problema higiénico, social y psíquico para la persona que la sufre, así como una posible limitación de su actividad y relación. Aunque en sí misma la incontinencia de orina no es más que un síntoma, en los mayores con frecuencia adquiere dimensión sindrómica, por su gran trascendencia individual, social y hasta económica, precisando de un importante consumo de recursos y por ende, originando un no despreciable gasto sanitario. Para hacernos una idea de lo anterior, referimos los datos de la última guía de la Agencia Americana para Investigación y Políticas de Cuidados de Salud (AHCPR), que sitúan el coste de los cuidados de la IU en pacientes institucionalizados en 5.2 billones de dólares. Debe diferenciarse la IU de la sensación de "periné húmedo", originado por otras pérdidas (sudor, flujo vaginal, rectal...), no siempre claramente objetivables. 2.- A QUIÉN AFECTA Aunque la IU es un síntoma frecuente que acompaña a muchos procesos, y afecta a todo el rango de la población, con diferencia es más común entre los niños y los mayores, sesgándose su distribución a favor de las mujeres si tenemos presente el sexo. Cuando corregimos los casos de IU por enfermedad padecida, será entre los que padecen procesos de tipo neurológico, fundamentalmente, en los que se presente con más frecuencia. No está claramente definida la prevalencia de esta patología, difiriendo notablemente en función de la población estudiada, su ámbito o el concepto de IU asumido para su cuantificación. De los diferentes estudios, se establece aproximadamente que entre un 10-20% de los mayores de 65 años podría padecerla; cifra que se elevaría hasta un 35-40% si nos refiriéramos al ámbito hospitalario. La mayor prevalencia se encuentra en aquellas unidades en donde la estancia es mayor, y sobre todo en las instituciones residenciales, alcanzando en algunos estudios hasta el 62%, relacionándose éstas entre otras cosas con la mayor edad, así como por el tipo de patología predominante en estos centros. Cuando nos referimos a la IU transitoria, la prevalencia aumenta notablemente, alcanzando valores de hasta el 35% en al ámbito ambulatorio (tal vez estas cifras podrían incluso estar infravaloradas por la frecuente falta de demanda por el propio anciano y por la poca búsqueda activa de esta patología por parte de los profesionales), y de hasta un 50% entre los mayores en régimen hospitalario. Algunos estudios llegan a

2 considerar hasta un 70% de prevalencia de la IU en la población general, si se consideran criterios urodinámicos convirtiéndose, sin duda, en el síntoma más frecuente del aparato urogenital entre los mayores. En general, en el mayor, la IU de mayor frecuencia de aparición es la incontinencia por inestabilidad del detrusor. 3.- TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA. Teniendo presente la disposición anatomo-fisiológica anterior, y dependiendo de su momento de aparición, encontraremos distintos tipos de IU: 1.- IU aguda, transitoria o reversible. Es de comienzo repentino. Asociada a trastornos agudos; cede a la remisión de éstos. 2.- IU crónica o persistente. IU de esfuerzo o de estrés: Se produce con maniobras de valsalva (tos, reír, estornudo, levantar pesos, andar...), al aumentar la presión intravesical, transmitida por la presión intraabdominal, superándose la resistencia del esfínter uretral. Suele asociarse a pérdida del ángulo uretro-vesical. Es la forma de IU más frecuente en la mujer, inciándose generalmente durante la etapa reproductora. IU de urgencia: Acontece tras un deseo urgente e irresistible de orinar, siendo incapaz de retener la orina una vez que se percibe que la vejiga está llena. La micción es de escaso volumen. Se produce por contracciones del detrusor que superan en intensidad la presión intrauretral. Esta forma de IU es la más común en el anciano. Según el origen de estas contracciones, encontraremos: IU por inestabilidad motora del detrusor. Se produce una contracción involuntaria del músculo detrusor, o espasmo muscular. IU por inestabilidad sensitiva del detrusor. El detrusor se contrae por estímulos irritativos externos de la pared vesical. IU neurógena hiperrefléxica, en la que se alteran los mecanismos de control neurológico de la micción. IU de rebosamiento: La vejiga permanece siempre llena (residuo postmiccional patológico constante), perdiéndose pequeñas cantidades de orina, pues la presión de volumen de llenado intravesical se mantiene mayor que la presión intrauretral, aunque no exista actividad del detrusor. Es más frecuente en el varón, asociándose muchas veces a crecimiento prostático. Cuando se afecta la segunda motora, se conoce como IU neurógena arrefléxica. IU funcional: Se experimentan episodios de pérdida de orina sin ser incontinente, al presentar limitación para acceder al lugar adecuado para miccional. IU mixta: Coexisten dos o más tipos de incontinencia.

3 Otras: IU total, con ausencia de control de la micción, ocasionando pérdida continua de la orina. Enuresis o micción nocturna, de predominio en los niños. Polaquiuria, o necesidad de orinar con mayor frecuencia. 4.- ETIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA En este síntoma generalmente la etiología es variable y con frecuencia multicausal. No obstante, con fines didácticos las causas más frecuentes según los distintos tipos de IU son las siguientes: IU aguda: - Delirio, estado confusional. Trastornos psicológicos (depresión, ansiedad...) - Infección urinaria sintomática - Uretritis y/o vaginitis atrófica. - Trastornos endocrinos (hipercalcemia, hiperglucemia, hipokaliemias). - Alteraciones de la motilidad. - Fecaloma o impactación fecal. - Fármacos: Sedantes o hipnóticos (sobre todo los de larga duración), diuréticos de asa, fármacos de efectos anticolinérgicos (antipsicóticos, antidepresivos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, antiarrítmicos, antiespasmódicos, opiáceos, antidiarréicos...), agonistas y antagonistas alfa-adrenérgicos, bloqueantes de los canales del calcio. IU de esfuerzo: - Déficit estrogénico. - Laxitud de los tejidos del suelo pélvico (partos múltiples, cirugía ginecológica...). - Lesiones del nervio pudendo durante el parto, o como consecuencia de estreñimiento. crónico - Intervenciones quirúrgicas urológicas, cirugía pélvica, resección transuretral prostática. IU de urgencia: - Cistitis, vaginitis.- Litiasis y/o neoplasia vesical. - ACV, TCE. Lesiones medulares.

4 - Parkinson, Alzheimer, tumores cerebrales, hidrocefalia normotensiva, esclerosis múltiple en fases iniciales. IU por rebosamiento: - Neuropatía diabética. Lesiones medulares. - Fecalomas. - Hiperplasias prostáticas. Estenosis uretrales. - Fármacos: anticolinérgicos, calcio-antagonistas, diuréticos, alfa y beta-adrenérgicos. IU funcional: - Alteraciones músculo-esqueléticas. Dificultades funcionales. - Depresión. Inhibición. Falta de motivación. Situaciones de estrés o miedos. - Inseguridad. - Demencia. Alteración cognitiva severa. - Entorno ambiental adverso. Falta de cuidadores. - Barreras físicas que dificulten la accesibilidad al aseo. 5.- VALORACIÓN CLÍNICA DEL ANCIANO CON IU a) ANAMNESIS Debemos hacer una valoración individualizada, tanto de las características de la incontinencia, como de las repercusiones que ésta produce en el anciano y en su entorno. Aunque la anamnesis suele ser de gran utilidad, fundamentalmente para filiar el tipo de IU, ésta no es definitoria, debiendo objetivarse y cuantificarse (algunos autores, sin embargo, estiman una correspondencia entre la clínica y el estudio urodinámico en la inestabilidad vesical en torno al 50-80%). Recogeremos el momento de aparición de la incontinencia, tipo, intensidad y frecuencia de los episodios, acontecimientos desencadenantes y síntomas y enfermedades concomitantes, así como antecedentes traumato-quirúrgicos o génito-urinarios y ginecológicos. Es fundamental recoger el historial farmacológico. Suele ser útil el empleo durante 3-4 días de registros de incontinencia, conocidos también como diarios miccionales o registros de frecuencias, que nos orientarán sobre la intensidad, urgencia, desencadenantes, horario, etc., aunque lógicamente su efectividad dependerá de la colaboración del afectado o sus cuidadores. b) EXPLORACIÓN FÍSICA

5 Exploración neurológica: fundamentalmente la valoración cognitiva y los miembros inferiores (Mini-Mental, marcha, tono muscular, ROT, función motora, sensibilidad, reflejo anal y bulbo-cavernoso...). Exploración abdominal: valorar distensión abdominal y vesical. Tacto rectal: tono del esfínter anal, fecaloma. Próstata. Exploración pélvica: controvertida en los mayores; buscando fatrofia de genitales. c) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En todos los casos, se solicitará analítica elemental de orina y urocultivo. Debemos destacar la falta de consistencia entre la bacteriuria asintomática y la IU en el anciano. Igualmente descartaremos analíticamente algunas causas endocrinológicas de poliuria mediante glucemia, electrólitos, calcio y creatinina séricas. En el varón puede ser útil la cuantificación del antígeno prostático específico (PSA). Q-TIP test o valoración del soporte uretral. Prueba de Bonney. Prueba para el diagnóstico diferencial de la "sensación de humedad perineal". Cistometría simple, es una técnica relativamente sencilla de realizar, y aporta información de gran interés para orientar el tratamiento así como para detectar aquellos individuos que necesiten derivarse a la atención especializada para realizar un estudio urodinámico completo. Igualmente útil puede ser el PAD test o prueba de pesaje de dispositivos de recogida, con vistas a cuantificar la pérdida de orina. Se valorará de forma individual la realización de un estudio urodinámico completo. Las técnicas más importantes son la flujometría, la cistometría, la prueba de presión del detrusor/flujo miccional, el perfil de presión uretral, el electromiograma y la ecografía funcional. d) CRITERIOS DE DERIVACIÓN DEL PACIENTE CON INCONTINENCIA Las situaciones que nos deben hacer pensar que un individuo requiere ser valorado y estudiado en un nivel especializado son las siguientes: Siempre que exista discordancia entre los datos clínicos objetivables y los síntomas que comenta el paciente. 1. En aquellas incontinencias en las que no se llega a una causa probable. 2. Cuando en la anamnesis se recogen enfermedades neurológicas concomitantes, antecedentes de intervenciones quirúrgicas para tratamientos de incontinencias previas, procesos malignos pélvicos o tratamientos radioterápicos.

6 3. Cuando se objetivan infecciones urinarias persistentes tras el tratamiento, hematuria, exploraciones neurológicas anormales, dificultados para introducir la sonda, signos de dificultad miccional o de retención urinaria, ausencia de sensación de llenado al introducir suero fisiológico en la vejiga durante la cistometría, vejigas con capacidad muy grandes o con grandes volúmenes residuales (> 100 cc.), vejigas con capacidades pequeñas, fístulas, divertículos vesicales. 4. Cuando la incontinencia no mejora tras un correcto tratamiento basado en la evaluación física. 6.- TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA a) NORMAS GENERALES Al tratar la IU, buscaremos además de su curación, mejorar la situación del paciente cuanto se pueda, previniendo la aparición de complicaciones y proporcionando bienestar o calidad de vida. Individualizando el tratamiento, podemos mejorar el 20-30% de las incontinencias, recuperándose hasta un 40-50% de ellas. Se corregirán los factores favorecedores (excitantes, en general) y precipitantes de la incontinencia. Se buscará un hábito miccional adecuado, intentado buscar una periodicidad no superior a las 2 horas. Es fundamental motivar la anciano, pero tampoco debemos olvidarnos de sus cuidadores. En cuanto a la ingesta de líquidos, con frecuencia se recurre a limitarla a partir de media tarde, sobre todo en incontinencias nocturnas, aunque esta medida es controvertida por la posible aparición de deshidrataciones, por lo que suele ser más recomendable distribuir la ingesta total de forma distinta. Deberá corregirse el estreñimiento. Se extremarán las medidas de higiene y de cuidado personal de la piel, lavándola de forma regular con agua y jabón, y secándola de forma esmerada. Posteriormente se aplicarán cremas hidratantes mediante masajes suaves. La movilización correcta del paciente encamado será determinante para evitar la aparición de escaras. Deberá recogerse, de forma rutinaria la ficha de incontinencia, que ayudará a establecer los cuidados pertinentes. No debemos olvidar la corrección de las posibles barreras, debiendo insistir en una adecuada iluminación, una accesibilidad absoluta al aseo, adaptaciones de los retretes, emplear ropa fácilmente desabrochable, o incluso de facilitar bacinillas o cuñas junto a la cama. Al tratar con fármacos la IU, procuraremos ajustarlos a los períodos en los que el mayor presente la incontinencia: si experimenta episodios nocturnos, evitar dar los fármacos durante el día, y si la incontinencia es constante, prescribirlos cada 6 horas. b) TRATAMIENTO DE LA IU DE ESFUERZO, CUANDO EL RESIDUO POSTMICCIONAL ES INFERIOR A 100 ML Medidas no farmacológicas:

7 Son eficaces los ejercicios de suelo pélvico, o ejercicios de Kegel, que tratan de fortalecer la musculatura pélvica mediante contracciones repetidas y sostenidas durante 5-10 segundos de los músculos pélvicos, simulando la contención miccional de forma voluntaria. Se recomiendan 3-4 tandas, dos o tres veces diarias, de unas contracciones por tanda. Su mayor inconveniente se deriva de que los resultados tardan en evidenciarse hasta algunas semanas. Otras medidas útiles son: los conos vaginales, sistema de conos con tamaños iguales pero pesos diferentes, que se introducen en la vagina para reforzar de forma progresiva la musculatura pélvica, utilizándose durante 15 minutos 3 veces en el día; la estimulación eléctrica de la musculatura pélvica, el uso de pesarios o la cirugía buscando la fijación de la musculatura pélvica pueden ser útiles. Medidas farmacológicas: Pueden ser útiles los estrógenos conjugados bien vía oral, a dosis de mg/d o bien vía vaginal, a dosis de 2-4 gr/d y posteriormente semanales de mantenimiento. Debe sopesarse su uso ante pacientes con factores de riesgo que contraindiquen su uso. Su efecto aparece varias semanas después de iniciar el tratamiento. Los estrógenos pueden asociarse a fármacos agonistas alfa-adrenérgicos (que aumentan la resistencia en la zona de salida vesical y la presión intrauretral), sobre todo si no mejoran los síntomas con las medidas no farmacológicas. Los más empleados son la fenilpropanolamina o la pseudoefedrina (empleadas en asociaciones a algunos descongestivos nasales), a dosis de 50 mg/12 h mg/ 8-12 h respectivamente. Ocasionalmente, los anticolinérgicos pueden ser útiles, sobre todo en las IU mixtas. c) TRATAMIENTO DE LA IU CUANDO EL RESIDUO POSTMICCIONAL ES SUPERIOR A 100 ML Trataremos de averiguar si el mecanismo de producción es por una obstrucción, que origina incontinencia por rebosamiento, o si se trata de una ausencia de contracción del músculo detrusor, o incontinencia acontráctil. En cualquier caso, convendrá remitir al paciente anciano al especialista para efectuar estudio más completo de su patología. Tratamiento de la IU por rebosamiento: Se recurrirá fundamentalmente al sondaje o la cirugía reparadora; farmacológicamente se prescribirían alfa-agonistas como el prazosín, a 1-2 mg/6-12 h, o el betanecol, a dosis de 10 mg/8 h. Tratamiento de la IU acontráctil: En general emplearemos técnicas de modificación de comportamiento, sondajes o pañales de incontinencia. Médicamente se probará la oxibutinina, con resultados dispares, a dosis de 25 mg/d.

8 d) MEDIDAS PALIATIVAS DE LA IU El sondaje vesical está indicado fundamentalmente en aquellos casos de IU de tipo obstructivo, y de manera temporal, mientras se soluciona el problema de manera quirúrgica. En general, se colocarán de forma permanente cuando la situación funcional del anciano, o la falta de apoyo familiar o social impidan la realización de cateterismos intermitentes; estos últimos, muy útiles en las formas de IU acontráctil. Suelen usarse sondas de Foley, de látex o de silicona (más duraderas) de 14 Ch. Las bolsas de recogida de orina deberán sujetarse, bien a la pierna o bien a la cama, y evitar su reflujo. Recordemos que las sondas permanentes son lugares frecuentes de aparición de úlceras de decúbito.. Pueden ser útiles los dispositivos compresivos, para varones o mujeres, si bien son relativamente difíciles de obtener. Más asequibles son los colectores externos, de látex, o los dispositivos absorbentes en forma de pañales o de cubrecamas, protectores de sillón, etc. Se debe tener la precaución de seleccionar el tipo de éstos en función del sexo, constitución, capacidad de absorción, forma, etc. Deberán extremarse los cuidados de higiene para evitar complicaciones.