10 UROLOGÍA HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA. Bloqueadores adrenérgicos α 1

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1 UROLOGÍA 10 UROLOGÍA HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA Bloqueadores adrenérgicos α 1 doxazosina, tamsulosina, terazosina Inhibidores de la 5α-reductasa finasterida Serenoa repens La hipertrofia benigna de próstata se manifiesta con síntomas urinarios obstructivos, como disuria, goteo al acabar la micción, alteración del diámetro y de la fuerza del chorro de orina, sensación de vaciado incompleto y retención, así como irritativos, como polaquiuria, nicturia y urgencia. Su intensidad no siempre se correlaciona con el agrandamiento de la próstata. Además, los pacientes los toleran de manera muy variable. En caso de que los síntomas sean ligeros y bien tolerados, se puede seguir una conducta expectante, porque la enfermedad no siempre tiene un curso progresivo y la incidencia de complicaciones es baja. Cuando son graves o aparecen complicaciones derivadas de la obstrucción (retención aguda, infecciones recurrentes, litiasis vesical o insuficiencia renal), necesitan tratamiento quirúrgico. Cuando los síntomas son moderados pero mal tolerados, el tratamiento farmacológico puede ser eficaz. El objetivo es mejorar la calidad de vida y prevenir la morbimortalidad. Los bloqueadores adrenérgicos α 1 como la doxazosina (2-8 mg al día) o la terazosina (5-10 mg al día), reducen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata y mejoran los síntomas y el flujo urinario. Pero no reducen el volumen prostático ni modifican la evolución natural y, por tanto, no disminuyen el número de intervenciones quirúrgicas. La finasterida (5 mg al día por vía oral), un inhibidor de la 5α-reductasa, disminuye la actividad androgénica, y así puede inducir la involución de la próstata; es tanto más eficaz cuanto más agrandada esté la glándula. En pacientes con síntomas 151

2 ÍNDEX FARMACOLÒGIC moderados, independientemente del tamaño de la próstata, la terazosina mejora más los síntomas y el flujo urinario que la finasterida, y su combinación con finasterida no aumenta su eficacia. En los pacientes con agrandamiento de la próstata y síntomas moderados o graves, la finasterida mejora los síntomas y reduce los episodios de retención aguda y la necesidad de cirugía. La respuesta a los bloqueadores adrenérgicos α 1 es evidente al cabo de 4-6 semanas, mientras que la respuesta a la finasterida puede tardar hasta 6 meses o más. Es preciso advertir de ello a los pacientes. Algunos estudios sugieren que la Serenoa repens puede mejorar los síntomas y el flujo urinario en el mismo grado que la finasterida, pero con menos efectos adversos. Aunque son necesarios más estudios con preparados esdandarizados con el fin de determinar su eficacia a largo plazo y la capacidad para prevenir las complicaciones de la hipertrofia de próstata, podría constituir una alternativa adecuada en algunos pacientes. Los efectos cardiovasculares de los bloqueadores adrenérgicos α 1, sobre todo hipotensión ortostática al inicio, pueden obligar a abandonar el tratamiento en un 5% de los casos. Con el fin de minimizarlos, se recomienda empezar con dosis bajas y ajustarlas después. Se ha sugerido que la alfuzosina (5-10 mg al día) y la tamsulosina (0,4 mg al día) serían tan eficaces como los demás bloqueadores adrenérgicos α 1, pero producirían menos efectos cardiovasculares, porque son más selectivas sobre el tejido prostático. Los efectos adversos más relevantes de la finasterida son las alteraciones sexuales, como impotencia, trastornos de la eyaculación y disminución de la libido, que son frecuentes (5-10%) y de aparición precoz, mientras que la ginecomastia y otros trastornos de la mama son menos frecuentes y de presentación más tardía. Dado que puede modificar las cifras de antígeno prostático específico (PSA) en un 50% de los casos, antes de empezar el tratamiento con finasterida es preciso descartar un cáncer de próstata. Conclusiones Aunque la hipertrofia benigna de próstata es muy frecuente en hombres de edad avanzada, a menudo los síntomas no necesitan tratamiento. En los pacientes con síntomas intensos o que sufren compli- 152

3 UROLOGÍA caciones está indicado el tratamiento quirúrgico. Los pacientes con síntomas moderados y mal tolerados pueden mejorar con un tratamiento farmacológico. Los bloqueadores adrenérgicos α 1 serían los fármacos de elección para muchos pacientes, porque mejoran los síntomas y el flujo urinario independientemente del tamaño de la próstata. La finasterida estaría indicada en los pacientes que presentan agrandamiento de la próstata (más de 50 ml), o bien en los que no toleran o no mejoran con los bloqueadores adrenérgicos. En cualquier caso, es preciso que el paciente esté informado sobre los beneficios y riesgos de las opciones terapéuticas y que participe en la selección del tratamiento. INCONTINENCIA DE ORINA Anticolinérgicos y antiespasmódicos oxibutinina Antidepresivos tricíclicos imipramina La incontinencia urinaria es frecuente, sobre todo en las mujeres. Se estima que entre un 10 y un 35% de adultos la sufren de algún tipo, aunque muchas personas no solicitan atención médica. A pesar de su frecuencia y las posibilidades existentes para su tratamiento, no siempre se trata de manera adecuada. El objetivo del tratamiento es la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida del paciente. Antes de iniciarlo, es preciso evaluar el tipo de incontinencia. La que es por rebosamiento suele requerir tratamiento quirúrgico, excepto en algunos casos de patología prostática (véase hipertrofia benigna de próstata). Otros tipos de incontinencia son la de urgencia o por inestabilidad del detrusor, la de esfuerzo o de estrés, y la mixta. Las medidas no farmacológicas, como el vaciado puntual de la vejiga, el entrenamiento vesical, los ejercicios de la musculatura pélvica o la terapia de biofeedback se han mostrado eficaces en esta patología. En la incontinencia de esfuerzo de la mujer, los ejercicios pélvicos son más eficaces que la estimulación eléctrica y los conos vaginales. En la incontinencia de urgencia o por inestabilidad del detrusor, los anticolinérgicos bloquean las contracciones de la vejiga. La oxibutinina 153

4 ÍNDEX FARMACOLÒGIC (7,5-15 mg al día por vía oral) es el fármaco mejor estudiado y es de elección. La propantelina tiene menos datos y no está disponible en España. El flavoxato es menos eficaz y no es recomendable. La tolterodina (2 mg cada 12 h) es un nuevo anticolinérgico con una eficacia similar a la de la oxibutinina; aunque algunos datos sugieren que produciría menos sequedad de boca que la oxibutinina, el riesgo de interacciones y el coste son superiores. Los datos sobre la eficacia del trospio (20 mg cada 12 h) son escasos para poderle atribuir ventajas sobre los demás anticolinérgicos con más experiencia de uso. Los efectos adversos anticolinérgicos, como sequedad de boca, visión borrosa o estreñimiento, pueden limitar el uso de estos fármacos; se recomienda administrar la dosis mínima eficaz, sobre todo en las personas de edad avanzada. Los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, también son eficaces; son especialmente útiles en los pacientes con depresión, y pueden ser una alternativa en caso de intolerancia o de falta de respuesta a los anticolinérgicos. En la incontinencia de esfuerzo o de estrés los agonistas α- adrenérgicos mejoran la contracción de la musculatura del cuello de la vejiga y la uretra proximal. La fenilpropanolamina es la más estudiada, pero no está disponible en España. Los estrógenos, por vía oral o vaginal, pueden ser útiles en mujeres postmenopáusicas, aunque en un ensayo reciente la administración de estradiol durante seis meses no mejoró los síntomas en estas pacientes. En la incontinencia mixta, dado que no hay estudios con combinaciones de fármacos, es preciso seleccionar el tratamiento según el componente que predomine. Conclusiones El tratamiento de la incontinencia urinaria depende de la etiología. En la incontinencia de esfuerzo y mixta, los ejercicios del suelo pélvico deberían ser la primera recomendación. En la incontinencia por inestabilidad del detrusor, los anticolinérgicos como la oxibutinina se consideran de elección; la imipramina también es eficaz pero se debe reservar para los casos de intolerancia o falta de respuesta a los anticolinérgicos, y para los pacientes con depresión. Los estrógenos 154

5 UROLOGÍA pueden ser útiles en caso de incontinencia de esfuerzo en mujeres postmenopáusicas. En caso de incontinencia mixta el tratamiento depende del componente que predomina. BIBLIOGRAFÍA Hipertrofia benigna de próstata Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G, y cols. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335: McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe LH, y cols. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998;338: Anónimo. Management of benign prostatic hyperplasia. MeRec Bull 1998;9:1-4. Anónimo. Alteracions de la micció: no sempre la pròstata n és la causa. Butll Inf Ter SCS 1995;9:7-10. Wilt TJ, Ishani A, Stark G, McDonald R, Lay J, Mulrow C. Saw palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasic. A systematic review. JAMA 1998;280: Anónimo. Tratamiento de la hipertrofia prostática. Butll Inf Ter SCS 1999;11:17-8. Incontinencia de orina Resnick NM. Urinary incontinence. Lancet 1995;346:94-9. Chutka DS, Takahashi PY. Urinary incontinence in the elderly. Drugs 1998;56: Burgio KL, Locher JL, Goode PS, Hardin JM, McDowell BJ, Dombrowski M, y cols. Behavioral vs drug treatment for urge urinary 155

6 ÍNDEX FARMACOLÒGIC incontinence in older women. JAMA 1998;280: Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercices, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999;318; Anónimo. Tratamiento de la incontinencia de orina. Butll Inf Ter SCS 2000;12: