Síndrome de retirada con antidepresivos

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1 620 Parte III. Yatrogenia inducida por psicofármacos Capítulo 42 Síndrome de retirada con antidepresivos Características clínicas del síndrome de retirada El síndrome de retirada con antidepresivos consiste en un conjunto de síntomas «somáticos» y «psicológicos» que se desarrollan normalmente entre las 24 y 72 h tras la supresión, o a veces después de la disminución de dosis de los ISRS / IRSN, aunque con fluoxetina puede aparecer incluso semanas después. La reacción de los pacientes ante los síntomas es muy variable. Mientras algunos no les conceden importancia, no los relacionan con la medicación o bien los confunden con procesos gripales o similares y esperan a que desaparezcan de manera espontánea, otros se ven afectados sobremanera. En ocasiones, los pacientes, y a veces también sus médicos, interpretan los síntomas como una reactivación del proceso psiquiátrico de base, provocando la reinstauración del tratamiento, con lo que los síntomas ceden, a veces en horas, y esto induce el falso convencimiento de que aún es pronto para retirar el antidepresivo por persistir la clínica original depresiva. Criterios diagnósticos del síndrome de retirada No es posible definir un síndrome de retirada específico para cada uno de los antidepresivos existentes en el mercado. Ni siquiera se han consensuado unos criterios de cuantificación, incluyentes y excluyentes, para delimitar un síndrome de retirada general, a pesar de los criterios sugeridos por Black et al. en 2000, que se describen en la tabla 42 1, muy prácticos, pero que distan mucho de estar validados de manera universal.

2 Capítulo 42. Síndrome de retirada con antidepresivos 621 Tabla 42 1 Criterios diagnósticos propuestos para el síndrome de retirada a antidepresivos Criterio Descripción A Discontinuación o reducción de la dosis de un ISRS / IRSN, después de un período de uso mínimo de 1 mes B Dos o más de los siguientes síntomas, los cuales aparecen en el plazo de 1 7 días después del criterio A: Mareo, vértigo o sensación de desmayo Sensación de shock eléctrico o parestesias Diarrea Fatiga u otros síntomas seudogripales Inestabilidad de la marcha Cefalea Náuseas o vómitos Temblor Trastornos visuales Ansiedad Insomnio Irritabilidad Crisis de llanto C Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del paciente D Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica general y no pueden explicarse mejor por la recurrencia de los síntomas del trastorno mental para el cual se prescribió el antidepresivo, ni por la reducción concurrente de otra sustancia psicoactiva que estuviera tomando Modificada de Black et al., Es decir, habrá pacientes que presenten sólo un síntoma y habrá otros que presenten múltiples. Y en ocasiones, un único síntoma será de suficiente gravedad para requerir atención urgente y, por el contrario, muchos síntomas juntos pueden resultar escasamente relevantes para el paciente. Tampoco el síndrome de retirada se presenta en todos los pacientes. No obstante, según algunos autores son varios los factores de riesgo para el síndrome de retirada, entre ellos el uso de medicación concomitante, sobre todo fármacos psicoactivos; la edad del paciente, siendo más frecuente en niños y adolescentes; la duración del tratamiento con antidepresivos, mayor de 2 meses; la retirada brusca del mismo; dosis más elevadas, y el tipo de antidepresivo empleado, más con paroxetina y venlafaxina. Sin embargo, en otros trabajos el factor de riesgo más importante parece ser la vida media de los antidepresivos.

3 622 Parte III. Yatrogenia inducida por psicofármacos Antidepresivos más comúnmente implicados en el síndrome de retirada La mayoría de los estudios sobre el síndrome de retirada se han basado en comunicaciones breves a propósito de varios casos, a la recopilación de éstos en las bases de datos psiquiátricas de mayor difusión internacional, o a la notificación de casos a los registros de farmacovigilancia. Para conocer la verdadera relevancia e implicación de los diversos antidepresivos en el síndrome de retirada se necesitan muchos más años de utilización y estudios. Asimismo, el hecho de que no exista, aún, una categorización jerárquica adecuada de los síntomas del síndrome de retirada puede hacer que algunos de los que serían propios de este síndrome no fueran reconocidos como tales por el paciente o por su médico y, por tanto, no fuesen comunicados (tabla 42 2). Normas generales para minimizar el riesgo de síndrome de retirada La primera pauta sería, lógicamente, un mayor conocimiento del síndrome de retirada por parte de los médicos, especialmente los de atención primaria. Sería interesante interrogar al paciente sobre el cumplimiento farmacológico ante cualquier empeoramiento brusco de su estado, especialmente si padece síntomas compatibles con el síndrome de retirada. La segunda actuación consistiría en informar al paciente de la posibilidad de que se presente el síndrome de retirada, al haberse demostrado que los mensajes educativos tienden a disminuir la importancia del síndrome de discontinuación. Ello implica explicar a los pacientes la importancia de no suprimir nunca el tratamiento de forma abrupta y seguir las pautas de retirada prescritas. En tercer lugar, debe insistirse hasta la saciedad en la necesidad de proceder a la disminución del antidepresivo de la forma más lenta posible, especialmente en los casos de paroxetina y venlafaxina, y siempre que la situación clínica del paciente lo permita. En ocasiones, especialmente con los antidepresivos menos implicados, pero también con los otros dos, si el paciente está tomando

4 Capítulo 42. Síndrome de retirada con antidepresivos 623 Tabla 42 2 Clasificación de los principales antidepresivos ISRS / IRSN, según su implicación en el síndrome de retirada a antidepresivos Grupo A B Características diferenciales Antidepresivos muy comúnmente retirada, cuyo uso supondría la aparición de éste en la mayor parte de los pacientes tratados, siendo habitualmente graves la mayoría de sus síntomas Antidepresivos medianamente retirada, cuyo uso supondría la aparición de éste en un moderado porcentaje de pacientes tratados, o bien sus síntomas serían, generalmente, de mediana gravedad C Antidepresivos escasamente retirada, cuyo uso supondría una escasa aparición de éste en los pacientes tratados, o bien sus síntomas son, salvo excepciones, leves. Se trataría de fármacos que aún no han sido implicados, de manera significativa, en la aparición de síndrome de retirada o bien sus síntomas no son generalmente relevantes De Pacheco et al., Antidepresivos más implicados Paroxetina Venlafaxina Duloxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram Mirtazapina Fluoxetina Bupropión? (existe poca experiencia como antidepresivo en España) Moclobemida Reboxetina Ritmo idóneo de descenso del antidepresivo Extremadamente lento, usando las formulaciones con dosis más bajas entre 4 y 8 semanas Moderado entre 2 y 4 semanas Rápido menos de 2 semanas dosis altas de éstos, se puede proceder a una reducción más rápida del fármaco en una primera fase, reduciéndolo bien en menos tiempo, bien en más dosis, hasta aproximadamente el 50 % de la cantidad que esté tomando y nunca sobrepasando la dosis mínima eficaz habitual del fármaco. Posteriormente, la reducción debe ser mucho más lenta. Por último, debe señalarse que cuando se trata de sustituir rápidamente un antidepresivo por otro, en ocasiones puede procederse a mezclar ambos, lo cual disminuye el riesgo de síndrome de retira

5 624 Parte III. Yatrogenia inducida por psicofármacos da, pero hay que introducir el nuevo fármaco en dosis muy bajas mientras se reduce el primero, con objeto de minimizar el riesgo de síndrome serotoninérgico debido a la toma de dos antidepresivos de este perfil. Hay que señalar que una de las características del síndrome de retirada es que, en teoría, puede revertir con el uso de otro antidepresivo ISRS / IRSN. Esta posibilidad no siempre alcanza el éxito esperado y los resultados al respecto son contradictorios. Una de las pautas que tendría más lógica teórica sería el uso de fluoxetina ya que, tanto por su larga vida media como por su presentación líquida, resulta el ISRS más manejable y menos problemático en el síndrome de retirada cuando posteriormente haya que retirarlo. A este respecto, algunos autores señalan que el uso de antidepresivos de vida media larga supondría un factor protector frente al síndrome de retirada. Conclusiones El síndrome de retirada con el uso de ISRS / IRSN aparece con más frecuencia al usar paroxetina y venlafaxina, pero puede desarrollarse con todos ellos. Si no se piensa en la posibilidad de que suceda, los síntomas pueden confundirse con otros problemas médicos o psiquiátricos, especialmente con la recaída en la psicopatología que motivó el tratamiento. BIBliografía Pacheco L, Malo P, Aragües E. Síndrome de discontinuación con los ISRS. Aplicaciones prácticas a la clínica diaria. En: Temas claves en el manejo de la Depresión (VV.AA.). Madrid: EDIMSA; p Pacheco L, Aragüés M, Malo P, Prieto M, Aragües E, Etxebeste M. Alternativas para el manejo del síndrome de discontinuación con los nuevos antidepresivos. Psiq Biol. 2002;9(3): Pacheco L. Síndrome de discontinuación con antidepresivos. En: Pacheco L, Medrano J, eds. Psicofarmacología aplicada en Atención Primaria. Barcelona: Glosa; p

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