FARMACOLOGÍA UROGENITAL

Transcripción

1 FARMACOLOGÍA GENERAL FARMACOLOGÍA UROGENITAL Dr. Jesús Miguel Hernández-Guijo Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madrid FARMACOLOGÍA UROGENITAL 1.- VEJIGA HIPERACTIVA (incontinencia urinaria) 2.- HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA 3.- DISFUNCIÓN ERÉCTIL 1

2 Incontinencia urinaria -17% población >40 años -Vejiga hiperactiva (personas mayores) -Enuresis nocturna en niños -Paraplejia espástica (lesión medular) Incontinencia urinaria TRATAMIENTO ANTIMUSCARÍNICO - Disminución de la presión intravesical - Disminución de frecuencia de contracciones del detrusor - Aumento de la capacidad vesical 2

3 Incontinencia urinaria Incontinencia urinaria ANTIMUSCARÍNICOS SELECTIVOS -Tolterodina: no posee selectividad por los receptores M3, pero bloquea más el músculo detrusor que la secreción salivar -Oxibutinina transdérmica: menor incidencia de boca y ojos secos -Darifenacina: Selectividad M3 Anticolinérgicos de estructura cuaternaria 3

4 Incontinencia urinaria El problema de los efectos adversos según la concentración de atropina Hipertrofia benigna de próstata 4

5 Hipertrofia benigna de próstata Crecimiento progresivo, no maligno, de la zona periuretral de la próstata debido a proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma. Hipertrofia benigna de próstata: epidemiología Prevalencia aumenta con la edad, con inicio generalmente después de los 40 años: Importante problema sanitario (morbilidad, mortalidad, costes), sobre todo en países desarrollados, con alta esperanza de vida. 5

6 Hipertrofia benigna de próstata Síntomas: síndrome prostático Lentamente progresivos No correlación con ningún parámetro objetivo: volumen prostático, flujo urinario... Grado de molestia e incomodidad muy variable en pacientes con la misma severidad de síntomas No todos los casos con evidencia histológica de BPH desarrollarán síntomas Hipertrofia benigna de próstata -Síntomas obstructivos -Síntomas irritativos 6

7 Hipertrofia benigna de próstata Complicaciones a largo plazo 1. Retención urinaria aguda: incidencia anual 1-2% 2. Uropatía obstructiva Deterioro función renal 3. Litiasis vesical 4. ITU recurrente 5. Incontinencia urinaria Hipertrofia benigna de próstata TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Estractos Vegetales Pygeum Africanum Serenoa Repens Bloqueantes -adrenérgicos Doxazosina Alfuzosina Tamsulosina Terazosina Inhibidores de la 5-alfa reductasa Finasteride 7

8 Fitoterapia -El uso de extractos de plantas es frecuente en Europa y aumenta en EEUU. -El mecanismo de acción no está claro: actuación sobre leucotrienos y lipooxigenasa, inhibición de la producción de fibroblastos, inhibición androgénica... - Existen pruebas/evidencias para recomendar su uso? Fitoterapia PYGEUM AFRICANUM Extracto de la corteza del árbol de la ciruela africana Inhibidor de la 5 Reductasa? El extracto de plantas más usado en España para la HBP 8

9 Fitoterapia PYGEUM AFRICANUM Un 62% de los pacientes pertenecen al estudio de Barlet et al Fitoterapia Conclusiones: PYGEUM AFRICANUM Eficaz en disminuir la sintomatología frente a Placebo: 65% frente a 30% (RR=2.1 IC ) valoraron una mejoría general de su sintomatología. El porcentaje de abandonos por efectos adversos no fue diferente a placebo. Ningún estudio utilizó controles activos de efectividad demostrada 9

10 Fitoterapia SERENOA REPENS Globalmente, el extracto de planta más utilizado para HBP Palma enana americana Fitoterapia SERENOA REPENS 10

11 Fitoterapia SERENOA REPENS Fitoterapia SERENOA REPENS 11

12 Fitoterapia SERENOA REPENS Conclusiones: La sintomatología mejoró en relación con placebo. Versus finasteride, la diferencia fue no significativa. La percepción global por el paciente de su estado de salud fue MEJOR que la evaluada por la escala IPSS. No fue eficaz para disminuir el tamaño de la próstata, a diferencia de Finasteride. Los efectos adversos no fueron importantes Bloqueantes -adrenérgicos ALFUZOSINA DOXAZOSINA TAMSULOSINA TERAZOSINA PRAZOSINA BLOQUEO Contracción musculo liso (prostático y uretral) Mediado por adrenoceptores 1 12

13 Bloqueantes -adrenérgicos Reducción puntuación IPSS Síntomas vs placebo Tamsulosina superior a placebo Antagonistas Eficacia clínica en 48 horas No diferencias significativas entre los distintos -blk Bloqueantes -adrenérgicos Efectos adversos - Aunque tienen efecto hipotensor, en pacientes con HTA se requiere un manejo separado de su hipertensión - Terazosina ha demostrado una incidencia de efectos adversos significativamente mayor que tamsulosina 13

14 Inhibidores de la -5 reductasa Efectos adversos: Antiandrógenos Impotencia Disminución libido Ginecomastia Inhibidores de la -5 reductasa McConnell J et al. The efficacy of Finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998; 338: Ensayo clínico doble ciego randomizado <10 ng/ml 3016 hombres con HBP moderada-severa, PSA Tras 1 mes de placebo, 2 grupos: placebo y finasteride 5 mg Seguimiento inicial a 4 años Disminución media de síntomas: 2.6 Finasteride (3.3) 1.0 Placebo (1.3) p<0.001 Disminución media del v. prostático: dism. 18% Finasteride aum. 14% Placebo Diferencia 32%; p<

15 Inhibidores de la -5 reductasa Inhibidores de la -5 reductasa Problema: los Efectos Adversos!! 15

16 Inhibidores de la -5 reductasa Conclusiones: A los 6 años finasteride mantiene efecto similar al observado a 4 años. Destaca su capacidad para reducir la necesidad de cirugía. Los pacientes que cambiaron de placebo a finasteride se beneficiaron de la terapia activa ya en el primer año postcambio. Los mayores efectos adversos con Finasteride se evidencian en el primer año, siendo menos consistentes a lo largo del tiempo. Terapia combinada Eficacia de la combinación de doxazosina y finasterida en la hipertrofia benigna de próstata McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM y col. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:

17 Terapia combinada Terapia combinada 17

18 Terapia combinada Abandonos: 27% Doxazosina 24% Finasteride 18% terapia combinada diferencia significativa frente a placebo Terapia combinada Incontinencia urinaria, insuficiencia renal, sepsis urinaria o ITU fueron demasiado infrecuentes como para reflejar una diferencia. Mejoría en la escala IPSS estadísticamente significativa frente a placebo, siendo significativamente menor en el grupo de Finasteride; y mejor en el grupo de terapia combinada. Finasteride solo o en combinación, el volumen prostático disminuyó significativamente Los efectos adversos no fueron diferentes de los encontrados con cada grupo farmacológico en monoterapia. 18

19 Disfunción eréctil Causas: -Psicológicas -Vasculares -Neurológicas -Hormonales -Farmacológicas Disfunción eréctil INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-5 SILDENAFILO VARDENAFILO TALADAFILO (mayor duración de acción) 19

20 Disfunción eréctil Vasodilatación inducida por el EDRF (Endothelial Derived Relaxing Factor) de Robert Furchgott (Nature, 1980), hoy óxido nítrico. Disfunción eréctil Neurotransmisión no-adrenérgica/no-colinérgica (NANC): nérvios nitrérgicos 20

21 Tratamiento de la disfunción eréctil INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-5 Mecanismo de acción: Inhibidor selectivo y potente de la fosfodiesterasa V. Efecto Vasodilatador mediado por aumento de NO. Aumento flujo sanguíneo local Dilatación cuerpos cavernosos Solo produce efecto si existe estimulación previa Tratamiento de la disfunción eréctil INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-5 Metabolismo: Hepático, mayoritariamente CYP 3A4. Metabolito activo N-Desmetil Sindenafilo (40%) Excreción: Fecal 80% Urinaria 13-15% Indicaciones: Disfunción eréctil de origen vascular 21

22 Disfunción eréctil EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-5 -Rubor facial -Cefalea -Rinitis -Dispepsia (relajación del esfínter esofágico inferior) -Cambios en la percepción de los colores (inhibición de la fosfodiesterasa 6) -Disminución de la PA (10%) Tratamiento de la disfunción eréctil Apomorfina Agonista de receptores dopaminérgicos D 2 Segunda elección tras sindenafilo Sublingual Aumenta el estímulo proeréctil a través de la vía nerviosa hipotalámica. Reacciones adversas: Muy frecuentes nauseas y cefalea 22

23 Tratamiento de la disfunción eréctil Tratamiento por administración local (inyección local). Mecanismo de acción: PGE1 Relajación de cuerpos cavernosos Reacciones adversas: Priapismo Dolor local Fibrosis local Alprostadil 23