El gasto de bolsillo en salud en las familias de los adultos mayores. "Draft - solicita-que el trabajo no sea citado sin el permiso de los autores".

Transcripción

1 El gasto de bolsillo en salud en las familias de los adultos mayores Patricia Pavón-León 1, María del Carmen Gogeascoechea Trejo 1, María Sobeida L. Blázquez Morales 1 1 Universidad Veracruzana. Instituo de Ciencias de la Salud. Xalapa, Veracruz, México. "Draft - solicita-que el trabajo no sea citado sin el permiso de los autores". Palabras clave: Adulto mayor, Gasto de bolsillo, Servicios de salud. Eje Temático: Familia y adulto mayor

2 Introducción La población de adultos mayores presenta un alto ritmo de crecimiento demográfico en México, el cual se consiodera aumentará en las décadas por venir (5.2% en 2005 a 5.9 en 2010, 8.1 en 2020, 11.8 en 2030 y 21.2% en 2050) (Consejo Nacional de Población, 2006); en Veracruz, Oaxaca y el Distrito Federal más del 10% de la población tiene 60 años y más (Gutiérrez y cols., 2012). En los países en desarrollo, de acuerdo a la Organización de las Naciones Unidas (ONU), la edad para definir a una persona como adulta mayor es de 60 años, mientras que en los países desarrollados es de 65 años (SS, 2012). En México, de acuerdo al Artículo 3º de la Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores publicada en el Diario Oficial de la Federación en junio de 2002 señala que, se entenderá como adulto mayor a aquellas que cuenten con sesenta años o más y que se encuentren domiciliadas o en tránsito en el territorio nacional (Ley Federal de los Derechos de las Personas Adultas Mayores, 2002). Los adultos mayores demandan una mayor utilización de los servicios de salud, lo que puede ocasionar a las familias un gasto de bolsillo en salud (GBS) especialmente cuando no cuentan con protección social en salud. Uno de los propósitos del sistema de salud es brindarle a su población la protección financiera para evitar que las familias presenten gasto de bolsillo en salud. El acceso a los servicios de salud para numerosas familias que viven en países de ingresos medios y bajos sigue siendo una preocupación, más aun si uno de sus integrantes son adultos de 60 años o más. Este proceso plantea retos de gran complejidad al estado mexicano, a fin de generar las condiciones económicas, sociales y culturales que permitan que la población pueda disfrutar de una calidad de vida adecuada durante la vejez. Estudios realizados que aborden el gasto de bolsillo que genera la atención de los adultos mayores al sistema de salud en México no se encontraron, no obstante, se han llevado a cabo distintos estudios que abordan el tema del gasto en salud, de los que destacan la investigación efectuada por Torres y Knaul sobre los determinantes del gasto de bolsillo en salud e implicaciones del aseguramiento universal en México durante el período En el cual se menciona que aún cuando los hogares más ricos son quienes tienen un mayor gasto nominal, se observa que son los más pobres quienes gastan en salud una 2

3 proporción mayor de su gasto disponible. La presencia de niños y/o adultos mayores en el hogar son factores que influyen significativamente y de forma positiva en el gasto de bolsillo especialmente de aquellas familias no aseguradas sin importar su nivel de ingreso. Para este estudio se utilizaron como fuentes de información las Encuestas Nacionales de Ingreso y Gastos de los Hogares (ENIGH) realizadas por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI ) en 1982, 1994, 1996, 1998 y 2000 (Torres y Knaul, 2000). Otro estudio publicado en el 2007 por Knaul et al., analizó la manera en que México convirtió las evidencias sobre los gastos catastróficos y empobrecedores en salud, en un catalizador de la renovación institucional a través de la reforma que creó el Seguro Popular (SP). Las fuentes de información fueron las siete versiones de la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto en Hogares levantada cada dos años entre 1984 y 2004, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006 y los datos sobre cobertura del Seguro Popular que provienen de la base de datos de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS). En esta investigación se encontró que por trimestre 6.3% de los hogares mexicanos resultan afectados por gastos de salud catastróficos o empobrecedores, este dato representa casi 1.5 millones de hogares. Si se utiliza un límite de 20% del ingreso disponible para definir gasto catastrófico, la cifra es de casi 2 millones de hogares por trimestre en el año El análisis de regresión sugirió una asociación negativa entre el gasto catastrófico, el gasto de bolsillo y la cobertura del SP (Knaul et al., 2007). Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue identificar el gasto de bolsillo de los adultos mayores usuarios de consulta externa y los componentes de este gasto. Material y métodos. El diseño del estudio fue transversal analítico, la fuente de información fue la encuesta Gasto de bolsillo en salud, estilo de vida y factores socioeconómicos en adultos mayores realizada en tres unidades médicas pertenecientes a los Servicios de Salud de Veracruz: a) unidad de primer nivel, Centro de Salud (CS); b) unidad de segundo nivel, Hospital Regional (HR), cuyos usuarios son referidos de los centros de salud; y c) un Hospital de 3

4 Alta Especialidad (HAE), que es el hospital de referencia del Hospital Regional. El instrumento fue revisado por expertos en el tema, se llevó a cabo una prueba piloto y se obtuvo una Alfa de Cronbach de La tasa de respuesta fue de 97.7%. Del cuestionario se seleccionaron las siguientes variables: a) Gasto de bolsillo b) Sociodemográficas como edad, sexo, estado civil, con quién vive, ocupación, si es jefe de familia (persona que sostiene económicamente el hogar) y lugar de residencia (rural y urbano); c) Nivel socioeconómico; d) Estilos de vida; y e) Enfermedad, que corresponde a los padecimientos que presentaban los adultos mayores en el momento de levantar la información. El procedimiento que se llevó a cabo para obtener la información fue el siguiente: primero se proporcionó al adulto mayor la información pertinente acerca del objetivo del estudio, a quienes aceptaron se les aplicó un cuestionario estructurado previo proceso de consentimiento informado por escrito. Los cuestionarios fueron aplicados por las investigadoras responsables y dos ayudantes de investigación, quienes fueron capacitados para estandarizar la aplicación. Análisis estadístico Para analizar el gasto de bolsillo en salud se realizó la prueba de chi cuadrada para explorar la independencia o asociación de las variables, posteriormente se llevó a cabo el modelo de regresión logística (odds ratio), se consideró un valor p=0.05. El procesamiento de los datos se realizó en el paquete estadístico SPSS, versión 19 para Windows. Resultados y discusión. Para analizar el gasto de bolsillo mensual de los adultos mayores se agruparon en dos categorías: sin gasto cuando el adulto mayor desembolsaba entre 0 a 350 pesos mexicanos y con gasto arriba de pesos. Para calcular el GBS se consideró, medicinas, honorarios, cirugías, exámenes de laboratorio y gabinete, y otros en los que se incluyó, material de curación, electroencefalograma (EEG), electrocardiograma (ECG), resonancia, prueba de 4

5 esfuerzo, holter, endoscopia, hemodiálisis, diálisis, banco de sangre, odontología, rehabilitación. De los 1217 adultos mayores incluidos en este estudio, 61.1% si presentaron GBS y 38.9 % no. Los adultos mayores que registraron GBS (713) la mayoría fueron mujeres, que no eran jefes de familia, tenían pareja, procedían de zona rural, vivían con familiares, tenían estudios de primaria o eran analfabetas, eran beneficiarios del Seguro Popular, padecían alguna enfermedad, sus estilos de vida eran de buenos a regulares y su nivel socioeconómico oscilaba de bueno a regular (Tabla 1). TABLA 1. Caracterización de los adultos mayores que presentaron gasto de bolsillo en salud. n=743 Sexo Jefe de familia Estado civil Lugar de residencia Con quién vive frec. (%) Hombre 316 (42.5) Mujer 427 (57.5) Si 250 (33.6) No 493 (66.4) Casado/unión libre 397 (53.4) Soltero 346 (46.6) Rural 428 (57.6) Urbana 315 (42.4) Familiares 505 (68.0) Cónyuge 158 (21.3) Solo 80 (10.8) Escolaridad Analfabeta 258 (34.7) Primaria 288 (38.8) Secundaria 85 (11.4) Bachillerato 68 (9.2) Profesional 44 (5.9) Aseguramiento Enfermedad Seguro Popular 639 (86.0) Ninguna 56 (7.5) Cobertura de seguridad social, (IMSS, ISSSTE, etc) 48 (6.5) Si 742 (99.9) No 1 (0.1) Estilos de vida Excelente 100 (13.5) 5

6 Bueno 342 (46.0) Regular 194 (26.1) Malo 107 (14.4) Existe peligro 0 (0.0) Bueno 347 (46.7) Nivel Socio-Económico Regular 330 (44.4) Malo 66 (8.9) Total 743 (100.0) El promedio de GBS fue de = ± 1,055 pesos. El gasto mayor se presentó en medicamentos que el Seguro Popular no les surte ( = ± ) y en medicamentos que nos les cubre ( = 157 ± pesos). Seguido por honorarios de médicos privados y exámenes de laboratorios. En promedio los hombres registraron un GBS mayor en medicamentos que las mujeres (Tabla 2). TABLA 2 Gasto de bolsillo mensual que registraron los hombres y mujeres de 60 años y más que acudieron a consulta externa en las tres unidades médicas. Gasto de bolsillo en salud mensual Máximo Media D.E N Hombre $10, $ $ Mujer Medicamento $3, $ $ Total $ $ Hombre Medicamento que no $2, $ $ Mujer cubre seguro $1, $ $ Total $ $ Hombre Pago de consulta dentro $ $17.63 $ Mujer de la institución $ $11.73 $ Total $14.24 $ Hombre $1, $ $ Médicos privados Mujer $1, $ $ Total $ $ Hombre $4, $ $ Exámenes de laboratorio Mujer $1, $79.34 $ Total $91.29 $ Hombre $ $20.75 $ Radiografías Mujer $2, $31.62 $ Total $27.00 $

7 Hombre $ $31.37 $ Ultrasonidos Mujer $2, $17.64 $ Total $19.22 $ Hombre Tomografías $ $13.06 $ Mujer $ $3.97 $ Total $7.83 $ Hombre $1, $28.72 $ Otros Mujer $1, $32.61 $ Total $30.95 $ En la tabla 3 muestra que el gasto de bolsillo en salud depende del sexo del adulto mayor, del ingreso mensual, de la enfermedad que padece y de los estilos de vida, sin embargo, es independiente de ser jefe de familia, del estado civil, lugar de residencia, de con quién vive y del aseguramiento con el que cuenta el adulto mayor. TABLA 3. Distribución de las variables de acuerdo al gasto de bolsillo en salud. Sexo Jefe de familia Estado civil Lugar de residencia Con quién vive Aseguramiento Con gasto de Sin gasto de bolsillo Total bolsillo (frec.) %F (frec.) %F (frec.) Femenino 42.5 (315) 57.5 (427) (742) Masculino 33.5 (159) 66.5 (316) (475) No 39.7 (324) 60.3 (493) (817) Si 37.5 (150) (250) (400) Con pareja 36.6 (200) 63.4 (346) (546) Sin pareja 40.8 (274) 59.2 (397) (6711) Rural 37.2 (253) 62.8 (428) (681) Urbana 41.2 (221) 58.8 (315) (536) Familiares 37.0 (297) 63.0 (505) (802) Solo o con cónyuge 42.7 (177) 57.3 (238) (415) Seguro popular de salud 39.1 (410) 60.9 (639) (1049) Ninguna 35.6 (31) 64.4 (56) (87) Cobertura de seguridad social, (IMSS, ISSSTE, etc) 40.7 (33) 59.3 (48) (81) ᵡ2 p $0.00 a $ (87) 64.3 (157) (244) $ a $ (107) 62.1 (175) (282) *Ingreso mensual $ a $ (103) 51.2 (108) (211) $ a $ (91) 63.3 (157) (248) $ a $ (86) 62.9 (146) (232)

8 Enfermedad Diabetes e hipertensión 37.6 (35) 62.4 (58) (93) Diabetes 56.9 (33) 43.1 (25) (58) Hipertensión 56.8 (25) 43.2 (19) (44) Diabetes más otras enfermedades 28.5 (35) 71.5 (88) (123) Hipertensión más otras enfermedades 36.8 (107) 63.2 (184) (291) Diabetes, hipertensión más otras enfermedades 28.8 (70) 71.2 (173) (243) Sin enfermedad 80.0 (4) 20.0 (1) (5) Otras enfermedades 45.8 (165) 54.2 (195) (360) Excelente 47.6 (91) 52.4 (100) (191) Bueno 39.5 (223) 60.5 (342) (565) Estilos de vida Regular 34.9, 8.5 (104) 65.1 (194) (298) Malo 34.4 (56) 65.6 (107) (163) Existe peligro (0) (0) (0) Total 38.9 (474) 61.1 (743) (1217) *Las cinco categorías de ingreso se conformaron considerando que cada una se integrara con un número similar de individuos. De acuerdo a la regresión logística (odds ratio), los adultos mayores que mostraron un mayor riesgo de presentar GBS fueron los hombres (OR 1.66, IC ), sin pareja (OR 1.35, IC ) y que tienen asociadas más de dos patologías, diabetes más otras enfermedades (OR 2.22, IC ), Hipertensión más otras enfermedades (OR 1.61, IC ) (Tabla 3.8). Las variables que no se relacionan con GBS fueron jefe de familia (p 0.20), zona de procedencia (p 0.47), con quien vive (p 0.136), aseguramiento (p 0.72) y nivel socioeconómico (p 0.15) (Tabla 4). TABLA 4. Regresión logística (odds ratio) para el gasto de bolsillo en salud. Gasto de bolsillo en salud B Wald Sig. Exp(B) I.C. 95% SEXO Hombre Mujer ESTADO CIVIL Sin pareja Con pareja ENFERMEDAD Diabetes e hipertensión Diabetes Hipertensión

9 Diabetes más otras enfermedades Hipertensión más otras enfermedades Diabetes, hipertensión más otras enfermedades Sin enfermedad Otras enfermedades 1 Hosmer y Lemeshow χ 2 (8) = 4.77 p= Curva ROC= 65.0% Especificidad Se analizó la probabilidad de las variables del modelo de regresión logística tomando el gasto de bolsillo en salud como variable respuesta. En la figura 1 se observa que los hombres tienen 67% de probabilidad (IC , Tabla 5) de presentar gasto de bolsillo en salud y las mujeres 58% (IC , Tabla 5); los adultos mayores sin pareja tienen 63% (IC , Tabla 5) y con pareja 59% (IC , Tabla 5); los que padecen diabetes e hipertensión 62% (IC , Tabla 5); Diabetes más otras enfermedades 71% (IC , Tabla 5), hipertensión más otras enfermedades 63% (IC , Tabla 5), y diabetes e hipertensión más otras enfermedades 71% (IC , Tabla 5). Tabla 5. Probabilidades de las variables incluidas en el modelo de regresión logística. Probabilidad (Porcentaje) Media I.C 95% Sexo Estado civil Enfermedad Vive Jefe de familia Hombre Mujer Sin pareja Con pareja Diabetes e hipertensión Diabetes Hipertensión Diabetes más otras enfermedades Hipertensión más otras enfermedades Diabetes, hipertensión más otras enfermedades Sin enfermedad Otras enfermedades Solo o con cónyuge Familiares Si No

10 Lugar de residencia Urbana Rural Estilos de vida Nivel socioeconómico Malo Regular Bueno Excelente Malo Regular Bueno Figura 1. Probabilidades del modelo de regresión logística considerando el gasto de bolsillo en salud como variable respuesta. También se realizó las gráficas de probabilidad de las variables que no presentaron asociación en el modelo de regresión logística para observar su comportamiento, los adultos mayores que vivían solos presentaron 60% de probabilidad de presentar GBS (IC 10

11 , Tabla 5) y los que vivían con familiares 61% (IC , Tabla 5); eran jefe de familia 60% (IC , Tabla 5) y no ser 61% (IC , Tabla 5); vivían en zona urbana 59% (IC , Tabla 5) y rural 62% (IC , Tabla 5); tenían estilos buenos 59% (IC , Tabla 5) y estilos malos 63% (IC , Tabla 5); nivel socioeconómico malo 63% (IC , Tabla 3.9) y regular 60% (IC , Tabla 5) (Figura 2 y 3). Figura 2. Probabilidades de las variables que no presentaron asociación en el modelo de regresión logística. 11

12 Figura 3. Probabilidades de las variables que no presentaron asociación en el modelo de regresión logística. Conclusiones Los adultos mayores que conformaron la población de estudio se encuentran vulnerabilizados por la sociedad en la que están inmersos, considerando las condiciones socioeconómicas que han estado presentes a lo largo de su vida. Independientemente del aseguramiento en salud los adultos mayores y sus familias desembolsan en medicamentos y otros servicios de salud que ellos requieren. El gasto de bolsillo se asoció con el sexo, el ingreso mensual, el tipo de enfermedad y los estilos de vida. Como era de esperarse las personas que padecían dos a más enefermedades presentaron un mayor riesgo de gasto de bolsillo. Asimismo los adultos mayores sin paresja mostraron uma mayor probabilidad de gasto de bolsillo esto quizá podría deberse a sus estilos de vida. 12

13 Bibliografía Consejo Nacional de Población (CONAPO). Proyecciones de la población de México México Disponible en: Acceso 12 enero Gutiérrez JP, Rivera Dommarco J, Shamah Levy T, Villalpando Hernández S, Franco A, Cuevas Nasu L, Romer Martínez M, Hernández Ávila M Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública. México. Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Méndez-Carniado O, Bryson-Cahn C, Barofsky J, Maguire R, Miranda M, Sesma S Las evidencias benefician al sistema de salud: reforma para remediar el gasto catastrófico y empobrecedor en salud en México. Salud Pública Mex, 49 supl 1, S70-S87. Ley Federal de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. 25 de junio Disponible en: Acceso 12 diciembre de Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud Boletín de Información Estadística No. 30, Vol. IV, 2011 Recursos Financieros. México D.F. Torres AC, Knaul MF Determinantes del gasto de bolsillo en salud e implicaciones para el aseguramiento universal en México: Caleidoscopio de la salud,