NEUROEJE, 1984; Vol. 2, No. 3. PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA: DIAGNÓSTICO. 4.- Es secretor dando fibras lacrimales y fibras salivales.

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1 PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA: DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO Dr. JULlAN CHAVERRI POLINI* INTRODUCCION El nervio facial asegura la inervación motora de la mitad de la cara correspondiente. Su parálisis provoca daflosde estética considerables. Su pronóstico depende de la etiología a pesar de que aún las causas más benignas no garantizan una recuperación total. La fisiopatología del nervio es mejor conocida hoy en día y los métodos de pronóstico han progresado considerablemente, con el afmamiento de los tests eléctricos. La microcirugía de oído desarrollada desde hace 20 años, permite todos los procedimientos de reparación nerviosa, o sea, la descompresión, la sutura, el injerto, sin lesionar el oído interno ni el oído medio por el cual el nervio facial pasa mediante un trayecto complejo. ANATOMIA y FISIOLOGIA El nervio facial es un nervio mixto. Tiene cuatro funciones: 1.- La principal función es MOTORA para los músculos de la cara. 2.- Es sensitivo para parte del tímpano, conducto auditivo externo y concha del oído externo (zona de Ramsay Hunt). 3.- Es sensorial dando el gusto a los dos tercios anteriores de la lengua. '" Asistente Servicio ORL, Hospital México. 4.- Es secretor dando fibras lacrimales y fibras salivales. La raíz del nervio está compuesta de unas fibras en donde fibras son motoras; las otras son secretoras, sensitivas y sensoriales. La raíz sensitiva del nervio facial nace del ganglio geniculado situado sobre el trayecto del facial a nivel de la primera porción intrapetrosa y se le conoce como nervio intermediario de Wrisberg o VII bis y se termina en la protuberancia. El nervio, facial y el intermediario de Wrisberg emergen de la foseta lateral del bulbo, luego se unen al nervio estatoacústico el cual está un poco más externo y forman el paquete estatoacústico facial. Este paquete atravesará el ángulo póntocerebeloso y luego penetra al conducto auditivo interno. En el fondo del conducto auditivo interno el nervio entra en el acueducto de Falopio, canal óseo de 30 mm de largo donde recorre sus tres por ciones hasta el agujero estilo-mastoideo. La primera porción o segmento la beríntico es perpendicular al eje del peñasco. Mide 4 mm. Esta porción se encuentra entre el vestíbulo el cual está hacia afuera y atrás y la cóclea la cual está hacia adelante y adentro. A la unión de la primera y segunda porción, el nervio describe una primera curva formando entre las dos porciones un ángulo agudo bastante cerrado. A esta primera curva se le llama rodilla del facial. El ganglio geniculado está adherido por su base a la rodilla del facial. La segunda porción llamada timpánica, se dirige hacia atrás, hacia afuera y un poco hacia abajo, es paralelo al eje del peñasco y sigue la pared interna de la caja del tímpano pasando por encima del pico de cuchara (lugar de inserción del músculo del martillo) y de la ventana oval, y por debajo de la ampolla del canal semicircular externo. Mide 10 mm. Esta segunda porción se encuentra entre el vestlbulo laberíntico hacia adentro y la caja del tímpano hacia afuera. Luego el facial presenta una nueva curva llamada codo del facial, presentando un ángulo de Y describe su tercer segmento llamado mastoideo el cual es perpendicular al eje del peñasco, mide 15 mm. Se dirige hacia abajo, adelante y afuera, siguiendo la pared posterior de la caja hasta llegar al agujero estilomastoideo. La tercera porción se encuentra en un bloque óseo situado entre las células mastoideas y la pared posterior de la caja. A la sálida del cráneo por el agujero estilomastoideo, el facial se dirige hacia abajo, adelante y afuera en el espacio re troparotídeo, él penetra luego en la cavidad parotídea. Entre los dos lóbulos parotídeos, el tronco del nervio se divide en sus ramas terminales motoras para la inervación de los músculos de la cara. Es necesario mencionar y analizar rápidamente las ramas del nervio facial intrapetroso. 1.- Nervio petroso superficial mayor, nace del ganglio geniculado y termina en el ganglio esfeno-palatino. Inerva la mucosa buconasofaríngea y la glándula lacrimal.

2 2.- Nervio petroso superficial menor, tiene el mismo origen y termina en el ganglio ótico dando así fibras secretoras para la parótida. 3.- Nervio del músculo del estribo, nace del segmento mastoideo en su tercera porción, contrae a este músculo para proteger al oído interno de ruidos fuertes. 4.- Cuerda del tímpano nace a 2-3 mm por encima del agujero estilomastoideo, atraviesa la caja del tímpano, se une al nervio lingual y d~ filetes secretorios a la glándula submaxilar y sublingual, además de dar el gusto a los dos tercios anteriores de la lengua. 5.- Rama sensitiva del conducto auditivo externo. Inerva parte del tímpano, pared posterior del conducto auditivo externo y parte inferior del pabellón de la oreja (zona de Ramsay Hunt). 6.- Rama anastomótica de la fosa yugular. Por el ostium indroitus llega al ganglio yugular del X par craneal. Su estimulación a nivel del conduc to auditivo externo desencadena el reflejo de la tos. FISIOPATOLOGIA La mayoría de las lesiones obedecen a un bloqueo de la circulación del retorno venosa y linfático; este bloqueo conlleva a una hipoxia que a su vez conllevará a un paro de la conductibilidad nerviosa. Si el círculo nervioso no se para, se llegará a fibrosis. Habrá secuelas. O sea, que inicialmente se trata de una simple compresión por edema produciéndose una deteriorización de la vaina de mielina sin lesión axonal. Se habla entono ces de lesión nerviosa por bloqueo. Si el edema persiste, la lesión de bloqueo puede evolucionar hacia una lesión de degeneración por ruptura axonal secundaria la cual se produce en el canal intratemporai. Entre la degeneración axonal completa y el bloqueo por edema, podemos encontrar múltiples estadías intermediarios. Estudios recientes de H. Fisch en Zurich, Suiza, han demostrado la relación que existe entre el diámetro del N. facial y el canal óseo en las tres porciones, con cluyendo que el menor espacio libre que queda entre nervio y canal se encuentra a nivel de la primera porción, luego a nivel de la segunda porción y por último a nivel de la tercera porción. Además, él concluyó que la primera porción del facial sería la más fácilmente bloqueada, luego la segunda y por último la tercera porción. DIAGNOSTICO A pesar de que el examen clínico es bastante fácil y que el diagnóstico de una parálisis facial periférica es evidente, se debe hacer un interrogatorio cuidadoso, pues de acuerdo a cómo apareció la pará lisis facial periférica se tendrá una orientación etiológica. Se deben tomar en cuenta cinco aspectos diagnósticos para el interrogatorio: 1.- Aspecto ótico Podemos encontrar parálisis facial en pacientes portadores de otitis media aguda, debido a los fenómenos edematosos de vecindad, encontrando su retroceso rápidamente con antibióticos y con una miringotomía. También la vemos en la otitis media crónica, sobre todo en la colesteatomato sao Aquí encontraremos un nervio facial desnudo a nivel de la segunda porción ya sea por osteítis o porque el colesteatoma ha erosionado las paredes del canal. Además vemos parálisis faciales en pacientes portadores de otitis-tuberculo sao 2.- Cuodro traumático Se presentan dos eventualidades. a.- Las parálisis faciales durante un acto quirúrgico las podemos encontrar casi en cualquier tipo de cirugía del oído. A nivel del ángulo pontocerebeloso y del conducto auditivo interno en la extirpación de un neurinoma del VII par. En la cirugía del oído medio en vaciamiento petromastoideo, cirugía del estribo, cirugía de las malformaciones menores y mayores. Las parálisis por fractura del peñasco. Se trata casi siempre de una parálisis total y completa. La parálisis puede ser de causa directa donde el trazo de fractura interesa el canal de l"alopio. Aquí la parálisis es in mediata con signos de denervación precoz. O la parálisis puede ser de causa indirecta, en donde la lesión del nervio es por isquemia: como presión por hematoma o edema. En estos casos la parálisis aparece tardíamente teniendo el paciente grandes posibilidades de recuperación sin secuelas. En la parálisis facial por cuadro traumático, 10 importante es saber cómo apareció la parálisis facial y bajo qué condiciones. Si aparece inmediatamente después del trauma o sea en las primeras 24 horas, fractura relacionada con canal de Falopio; puede ser quirúrgico. Si la parálisis facial aparece 48 horas después o tres días después o 15 días después del trauma, parálisis facial relacionada a edema de estructuras vecinas al nervio. Por lo general regresa con tratamiento médico. 3.- Infeccioso viral Aquí tenemos la parálisis facial zasteriana. El zoma es la enfermedad viral que conlleva a la parálisis. El zoma geniculada se caracteriza por grandes dolores auriculares y periauriculares acompañados

3 de un síndrome infeccioso: erupciónvesi cular en la zona de Ramsay Hunt con adenopatías por delante del Tragus. La parálisis aparece de 24 a 48 horas después de la erupción. Recordar que los virus tienen afmidad por los ganglios por lo que el ganglio geniculado estaría afectado, estamos entonces ante una parálisis de las tres porciones intrapetrosas del facial. 4.- Parálisis facial sin antecedenteso parálisis facial o {rigori o debell Es la parálisis facial por isquemia. Es la causa más frecuente de parálisis facial. Se llega a su diagnóstico una vez eliminadas las otras causas como la viral, traumática, infecciosa o tumoral. Se dice que de 100 parálisis faciales de Bell: 50 recuperan solas, 30 con tratamiento médico, 20 con tratamiento quirúrgico. 5.- Parálisis faciales progresijlas Aquí el diagnóstico es difícil debido a que el paciente no se da cuenta del inicio de su parálisis; son las parálisis faciales de origen tumoral. El tumor puede ser del nervio facial o estar cerca de él y producir la parálisis facial por compresión. A nivel intracraneano los tumores que podemos encontrar son el neurinoma del VIII, meningioma, sarcoma de la base del cráneo, a veces un aneurisma. A nivel intrapetroso están el neurinoma del facial, meningioma, epitelioma del oído medio o del oído externo o glomus yugularis. A nivel extracraneano se trata casi siempre de un tumor de la parótida. EXPLORACION DEL PACIENTE La exploración del paciente se debe hacer a tres niveles: 1.- Examen O.R.L. completo Insistir en describir el estado del tímpano, si hay hematomas, glomus, etc. Por lo general el examen ORL es normal. 2.- Examen neurológico Hacer un examen de los pares craneales. Si por ejemplo, tenemos un paciente con un V par, VII par y VIII par: patología del ángulo pontocerebeloso (diagnóstico topográfico). 3.- Examen delnerjlio facial Consiste en apreciar la movibilidad que hay de los diferentes grupos musculares de la cara, ver el tono de los músculos. Hasta aquí se tiene una etiología orientada y un diagnóstico cierto. EXAMENES PARACLINICOS se Cuando la parálisis facial persiste, deben hacer exámenes paraclínicos: 1.- Estudio códeo-vestibular Primero se debe hacer una audiometría tonal y vocal. Es una parálisis de Bell, lo más seguro es que el audiograma sea normal. En una parálisis facial por trauma el audiograma juega un papel importante y nos puede mostrar una sordera de transmisión, una sordera de percepción o una sordera mixta. Las pruebas suprali minares son de utilidad en pacientes en donde se asocia parálisis facial más neurinoma del VIII par. En estos casos es necesario hacer un examen-vestibular. Ante t~da parálisis facial se debe hacer una impedanciometría. 2.- Estudio radiológico De acuerdo a la etiología de la parálisis facial se pedirán ya sean las radiografías standards: Schuller Chaussé III y Transorbitaria unilateral de Guillén y en caso necesario, se harán tomografías en las mismas incidencias. Si la parálisis facial es por isquemia, las radiografías serán de poca utilidad; a diferencia de tener una etiología tumoral. 3.- Estudio topográfico y funcional del nerjlio facial a.- c.- d.- Test de Schirmer Explora el funcionamiento de las fibras neurovegetativas del nervio petroso superficial mayor, destinada a la glándula lacrimal midiendo la secreción del lado de la parálisis, comparada a la del lado sano. Se necesita una banda de papel de fieltro de 5 cm. por 0.5 cm., la cual se coloca en el fondo de saco conjuntival por su extremo doblado, se deja cinco minutos y luego se repite el examen. La reducción de la secreción lacrimal por debajo del 30 olo en relación al lado sano, significa una lesión de la primera porción del nervio facial o del ganglio geniculado. Este examen es fiable cuando se realiza en los primeros días de instaurada la parálisis. Reflejo estapediano Un sonido fuerte desencadena la contracción del músculo del estribo, esta contracción es bilateral. Este músculo moviliza la cadena oscicular y produce una varición de impedancia. La ausencia del reflejo estapediano traduce entre otras causas, una parálisis facial por encima de la salida del nervio correspondiente. Gustometría química Es un examen que se debe realizar de ambos lados para así comparar los resultados. Se realiza sobre los dos tercios anteriores de la lengua. Se usan concentraciones de ácido, dulce, salado y amargo, cada una a tres concentraciones distintas. Del lado de la parálisis debe haber una disminución del gusto, lo que implica una lesión por encima de la emergencia de la cuerda del tímpano. Gustometría eléctrica Examen más fiable y tiende a explorar lo mismo que la gustometría química. Se hace en los dos tercios

4 e- f.- g.- anteriores de la lengua, hacia adelante de la V lingual, a lo largo del borde lateral. El examen se debe hacer de ambos lados y una diferencia de 10 microamperios o más es significativa. Este examen es también más fiable que el estudio salival. Estudio salival Es un método algo doloroso por 10 que no se practica en muchos centros. Explora las posibilidades secretorias de la glándula submaxilar ante un estímulo. El examen debe hacerse de ambos lados y compararlo. La técnica consiste en cateterizar el canal de Warton bajo anestesia local y recoger la saliva que se produce al hacer un estímulo ya sea con una sustancia azucarada o ácida. No se toma en cuenta el volumen del lado paralizado sino el volumen de ambos lados. Si existe una décima parte de producción del lado paralizado en relación aliado sano se habla de lesión nerviosa importante. Más allá de un 40 % se considera de pronóstico favorable. Este text se debe hacer en los dos o tres primeros días que le siguen a la parálisis facial Estudio de la zona de Ramsay Hunt Consiste en valorar la sensibilidad que existe en la concha del oído ex- terno. Es un examen comparativo. Examen muscular (motricidad) Para el estudio de la motricidad de la cara, se agrupan los músculos en seis grupos distintos dándoles el siguiente valor a cada grupo: Si no hay respuesta , O Mínima respuesta.,...,.., 1 Respuesta lenta o débil Respuesta normal.,,, 3 La simetría en reposo se valora de la forma siguiente: Muy perturbada O Mediano, 1 Nonnal 2 Lo normal es tener 20/20 que corresponde a 3 puntos por grupo muscular = puntos de la si metría en reposo normal. Los seis grupos de músculos son: Frontal (arrugar la frente) Orbiculares de los párpados (cerrar los ojos) Elevador de la nariz (arrugar la nariz) Orbiculares de los labios (silvar) Zigomático (reirse en forma forzada) Mentoniano (arrugar el mentón o la barbilla) SINDROMES TOPOGRAFICOS Hasta aquí podemos hacer un resumen de síndromes completos según la topografía de las lesiones: 1,- Síndrome supra-geniculodo Es Motor total Secretor total: lacrimal y salio val 2.- Síndrome infra-geniculatlo y suproestapediono Es Motor total Secretor parcial: salival Sen~itjvo 3.- Síndrome infraestapediano y SUpl'tlcordal Es Mo~or a excepción del músculo del estribo Secretor parcial: salival 4,- Síndrome infracordal y suprasensi. tivo Es Motor a excepción del músculo del estribo 5.- Síndrome extracraneano Es Motor total a excepción del músculo del estribo EXAMEN ELECTRlCO Como se dijo al inicio, el examen eléctrico ha ayudado a mejorar el pronóstico. Actualmente existen tres tipos de exámenes: Exámenes para hacer una estimulación simple. Exámenes para hacer una detección simple o electromiografía. Exámenes para hacer una estímulodetección. Entre éstos los más precisos son los de estímulo-detecci6n los cuales son a su vez de dos tipos: a.- Electroneurografía o electrodo de superficie También llamado método de las amplitudes puesto que se trata de estimular al nervio, a fm de obtener la contracción máxima de los músculos faciales y de recoger un potencial de acción global del territorio muscular subyacente al electrodo de superficie. Esta amplitud es medida y comparada con el lado sano. La electromiografía se debe repetir diariamente durante los primeros 15 días de la parálisis facial. La disminución de la amplitud no aparece antes del tercer o cuarto día, 10 que corresponde al tiempo necesario para que la degeneración axonal progrese desde la lesión intratemporal hasta el punto de estimulación. Al ISO día las lesiones están constituidas y la amplitud alcanza un nivel o meseta. Se uti liza la cifra de 90 % de degeneración como criterio quirúrgico; sin embargo este valor no permite afirmar que la recuperación no Se llevará a cabo. Nos dirá que hay un 50 % de riesgos de mala recuperación,

5 Electrodo fino intramuscular Lo que se mide es la latencia en milisegundos entre la estimulación y la aparición del potencial de acción muscular correspondiente. El otro parámetro es medir la duración del potencial de acción. Aquí las agujas se colocan perpendicular a la fibra muscular a estimular, obteniendo los siguientes resultados: si la amplitud es del o menor con respecto al lado sano, la recuperación toma de 6 a 12 meses dejando secuelas severas. Si la amplitud es del 10 al 30 0 /0 con respecto al lado sano, la recuperación toma de 2 a 8 meses dejando secuelas entre ligeras y moderadas. Si la amplitud es mayor del 30 Ojo con respecto aliado sano, la recuperación es completa, 2 meses después del inicio de la parálisis facial. TRATAMIENTO El tratamiento de una parálisis facial periférica dependerá de la etiología de la misma. En términos generales podemos decir que dicho tratamiento será médico y rehabilitatorio en un inicio. Si al cabo de seis a ocho semanas no ha habido recuperación, el tratamiento será quirúrgico. Una parálisis facial periférica secundaria a una otitis media aguda se trata principalmente con antibióticos y antiinflamatorios no esteroidales. Una parálisis facial periférica secundaria a un colesteatoma es siempre quirúrgica. La parálisis facial periférica secundaria a un trauma será quirúrgica si la parálisis facial apareció con el trauma, o sea, en las primeras 24 horas de ocurrido el trauma. En las parálisis faciales de Bell y en las virales, el tratamiento es médico en un inicio y consiste principalmente en antiinflamatorios tipo esteroidal. Se recomienda usar Prednisona 60 mg por día por 1S días y luego disminuir dosis hasta completar 21 días. Además se utilizan va dodilatadoras periféricos. Algunos autores utilizan además el complejo B para mejorar la respuesta axonai. Si la parálisis de Bell o viral no mejora con tratamiento médico al cabo de seis a ocho semanas y presenta una electromiografía que habla de denervación total, el tratamiento será quirúrgico. Si la evolución de la parálisis (Bell-viral) es de cuatro a seis meses sin mejoría clínica ni eléctrica, se le debe ofrecer cirugía al paciente. Si la parálisis facial periférica es s~cundaria a un tumor el tratamiento consiste en la extirpación del tumor. La rehabilitación facial se debe hacer ante cualquier tipo de parálisis facial periférica. La rehabilitación favorecerá el tono y la vascularización muscular y mantiene una sinapsis neuromuscular correcta. CONCLUSION Toda parálisis facial periférica debe ser manejada por el otorrinolaringólogo. Le corresponde a él hacer el diagnóstico etiológico, el diagnóstico topográfico y darle el tratamiento médico adecuado y el tratamiento quirúrgico si llegara a ser neo cesario. BmUOGRAFlA 1.- BROWN, J. Ben's paralysis: a 5 year review of 174 consecutive cases. LARYNGOSCOPE, 1982; 92: CHARACHON, R. Les paralysics faciales par traurnatisme craniens. REVUE DE LARYNGOLOGIE OTO LO GIE RHINOLOGIE. 1979; Mai Juin (5-6): CHOUARD, D.; MEYER, F. Y otros. Table Ronde: Paralysies faciales ischémiques et virales. REVUE DE LARYNGOLOGIE, TOLO GIE, RHlNOLOGIE. 1979; Mai Juin (5-6): ELBAZ, P.; DONCIEUX, D. Paralysies faciales. EMC, Tome 2. Editions Techniques, KEDAR K., A.: Current concepts in Neurology: Diagnosis.and management of facial para1ysis. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 1982; 307: NOYON, P. Contribution au pronostic electrique des paralysies faciales. These pour le doctorat d'état en Médicine. Université de Bordeaux n, 1978, These No PARLEMUTER-WALlJORA. Cahier d'anatomie. Systema Nerveux Central, 3a. edición. Masson, PORTMANN, M.; PORTMANN, C. Précis d'audiornetrie clinique. 4a. edición, Masson PORTMANN, M.: Traité de Technique Chirurgica1e ORL et cervico faciale. Tome 1. Oreille et os temporal. la. edición, Masson PORTMANN, M. Précis d'oto-rhinolaryngologie. la. Edición, Masson 1982.