Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (II). Cuál es la actitud y la opinión de los profesionales implicados?

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 11-16) ORIGINALES Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (II). Cuál es la actitud y la opinión de los profesionales implicados? G. Oliva a, J. Vilarasau Farré b y M. Martín-Baranera b a Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Barcelona. b Consorci Sanitari de la Creu Roja a Catalunya. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Resumen OBJETIVO. Estudios previos han evidenciado la existencia de variaciones en la práctica de la valoración preoperatoria y han cuestionado la utilidad de la petición generalizada de pruebas complementarias a todos los pacientes. El objetivo de este estudio es conocer la actitud y la opinión de los anestesiólogos y cirujanos sobre su práctica de valoración preoperatoria y el conocimiento científico que sustenta dicha práctica. SUJETOS Y MÉTODOS. Se envió una encuesta por correo a 227 médicos responsables de los servicios de anestesiología y reanimación, cirugía general y digestiva y cirugía ortopédica y traumatología de todos los centros sanitarios de Cataluña con actividad quirúrgica. RESULTADOS. La tasa de respuesta global fue del 61% de los encuestados y se recogió información del 86% de los centros sanitarios de Cataluña. El 17 y el 26% de los encuestados opinaron que la bibliografía médica sustentaba la realización rutinaria de radiografía de tórax y ECG, respectivamente. El 43 y el 37% de los encuestados solicitaban siempre radiografía de tórax y ECG respectivamente, a pesar de opinar que la bibliografía médica no sustentaba su petición generalizada. El 37% opinó que todas las pruebas preoperatorias rutinarias en pacientes asintomáticos se solicitaban para tener cobertura legal y el 89% que un protocolo selectivo de pruebas preoperatorias mejoraría la eficiencia de valoración preoperatoria. CONCLUSIONES. Este estudio pone de manifiesto una discrepancia entre las opiniones de los profesionales implicados en la valoración preoperatoria y la práctica real de los hospitales catalanes, probablemente influenciada por la percepción de la necesidad de obtener cobertura legal. Palabras clave: Valoración preoperatoria. Pruebas preoperatorias. Predicción de riesgo. Survey of preoperative assessment practices in Catalonia (II). How do the anesthesiologists and surgeons involved view current practice? Summary OBJECTIVE. Previous studies have provided evidence of the existence of differences in preoperative assessment practices and have questioned the usefulness of generalized testing for all patients. The objective of this study was to determine the attitudes and opinions of anesthesiologists and surgeons about their application of preoperative assessment procedures and their knowledge of the scientific principles underlying their practice. SUBJECTS AND METHODS. A questionnaire was mailed to 227 specialists in anesthesiology and postoperative intensive care, general and gastrointestinal surgery, orthopedic surgery and traumatology of all hospitals in Catalonia (Spain) with active operating theaters. RESULTS. The overall response rate was 61% of the surveyed population, with 86% of the Catalan hospitals represented. The medical literature supports the routine performance of a chest x-ray and an ECG in the opinion of 17 and 26% of the respondents, respectively. Those two procedures are always ordered by 43 and 37%, respectively, even if they believe that the medical literature does not support generalized application. Legal protection was given as the reason for routine ordering of preoperative tests in asymptomatic patients, and 89% believed that a protocol for selective preoperative assessment procedures would improve efficiency. CONCLUSIONS. This study reveals a discrepancy between the opinions of professionals involved in preoperative assessment and their real practice in Catalan hospitals, probably influenced by perceived need for legal protection. Key words: Preoperative assessment. Preoperative test. Risk prevention. Correspondencia: Dra. G. Oliva. Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Travessera de les Corts, , pavelló Ave Maria Barcelona. Correo electrónico: goliva@olimpia.scs.es Aceptado para su publicación en octubre del Introducción La valoración preoperatoria es el estudio global del paciente sometido a una intervención quirúrgica con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad per y postoperatoria y 11

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 1, 2001 aumentar el bienestar físico y psicológico del paciente 1. Estudios previos en España 2-4 y en otros países 5-9 han evidenciado la existencia de variaciones en la práctica de la valoración preoperatoria y han cuestionado la utilidad de la petición generalizada de pruebas complementarias a todos los pacientes. Se considera que una prueba preoperatoria es útil cuando el resultado anormal detectado en la misma puede condicionar un cambio en el tratamiento del paciente. La utilidad de la revisión de la historia clínica, de la anamnesis orientada y de la exploración física en la valoración preoperatoria no se discute en ningún estudio y se considera imprescindible. Por sí mismas, permiten la detección de las enfermedades preexistentes en, aproximadamente el 97% de los casos 1,10. Sin embargo, se discute la utilidad de las pruebas complementarias preoperatorias solicitadas rutinariamente. Las pruebas complementarias realizadas de forma indiscriminada y no justificadas por la sospecha de enfermedad producen un gran número de resultados anormales que en algunos casos obliga a repetir las pruebas o a solicitar otras distintas más agresivas que pueden ocasionar un riesgo para el paciente, además de aumentar su grado de confusión y ansiedad. Así, por ejemplo, se han publicado resultados anormales del 2,5-37% para la radiografía de tórax solicitada rutinariamente y del 4,6-31,7% para el electrocardiograma (ECG) rutinario. Ambos originaron solamente un 0-2,2% de cambios en el abordaje clínico del paciente 11. La evidencia científica disponible sugiere la necesidad de protocolizar la petición de las pruebas preoperatorias en función de la edad, el estado de salud del paciente y el tipo de intervención 1-7, Por otro lado, en los últimos años han aumentado las reclamaciones judiciales, hecho que posiblemente ha determinado la aparición de la denominada medicina defensiva, un tipo de actividad o actitud en la que el médico intenta asegurar su actuación correcta acudiendo previamente a todas las posibles pruebas diagnósticas e interconsultas, fomentándose una postura cauta y desconfiada ante todo proceso potencialmente litigioso o complejo y que posiblemente conduce a una saturación de pruebas complementarias preoperatorias no justificadas médicamente 13. A pesar de que las pruebas realizadas habitualmente en la valoración preoperatoria sean, individualmente, de bajo coste, debido a su frecuente solicitud pueden suponer una importante carga económica (costes directos) que sumada a la carga social en jornadas laborales perdidas, tiempo e incomodidades para los pacientes, pueden originar unos costes indirectos e intangibles considerables. El impacto económico es difícil de determinar, aunque se han realizado algunas estimaciones en diferentes contextos basándose en criterios selectivos en la petición de pruebas complementarias 5,6,14,15. Así, por ejemplo, en el análisis económico realizado en el País Vasco en el año 1993, centrado en las pruebas preoperatorias realizadas a pacientes asintomáticos, se estimó que podrían ser liberados 316 millones de pesetas del presupuesto del año 1994, según las intervenciones previstas para este año 14. La falta de conocimiento sobre la práctica preoperatoria que actualmente se está realizando en nuestro medio planteó la necesidad de analizar la situación. Para ello, se inició un estudio con el objeto de conocer, en primer lugar, la práctica actual de la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes y, en segundo lugar, la opinión de los anestesiólogos y cirujanos sobre su práctica preoperatoria y sobre el conocimiento científico que sustenta dicha práctica. Los resultados de la primera parte se describen en un artículo previo 16 y, a continuación, se presentan los resultados del análisis de las actitudes y opiniones de los profesionales implicados en la valoración preoperatoria. Sujetos y métodos Se trata de un estudio transversal por encuesta postal dirigido a los responsables de los servicios de anestesiología, cirugía general y digestiva, y cirugía ortopédica y traumatología de todos los centros sanitarios (públicos y privados) de Cataluña con actividad quirúrgica. Se excluyeron del estudio los centros monográficos pediátricos y obstétricos. La recogida de datos se llevó a cabo entre septiembre de 1997 y febrero de El cuestionario fue elaborado por un grupo multidisciplinario en el que participaron anestesiólogos, epidemiólogos y expertos en evaluación de servicios sanitarios, teniendo en cuenta experiencias similares en otros países europeos como Suecia y Francia 5,6. En el cuestionario se recogía información sobre la opinión de los anestesiólogos y cirujanos en relación con la práctica preoperatoria que realizaban y el conocimiento científico que sustentaba dicha práctica. Asimismo, se recogía información sobre el centro y su actividad quirúrgica, y sobre la organización y contenido de la valoración preoperatoria, cuyos resultados se presentan en un artículo previo 16. Tras el envío del cuestionario, aquellos que no respondieron fueron contactados por teléfono y se les envió una carta recordatoria junto a otro cuestionario. La participación fue voluntaria y se aseguró totalmente el anonimato de la información. La actitud y la opinión de los encuestados respecto a la valoración preoperatoria se recogió mediante diversas afirmaciones sobre la evidencia científica que apoyaba su realización o sobre la justificación de su petición rutinaria. Las respuestas a las diferentes cuestiones contemplaban cuatro opciones excluyentes: de acuerdo, duda, rechaza y desconoce. Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS para Windows. Los estadísticos utilizados en el análisis bivariante fueron la prueba de χ 2, o test exacto de Fisher cuando fue necesario, para el análisis de variables cualitativas. La significación estadística se estableció con una p = 0,05. Se compararon las opiniones según la especialidad del encuestado (anestesiólogos y cirujanos, incluyéndose en este último grupo a los especialistas de cirugía general y digestiva, y de cirugía ortopédica y traumatología) y según la titularidad del centro (público y privado). Para analizar la relación entre la práctica preoperatoria de cada profesional y su opinión respecto a este tema, se aplicó el test de McNemar de medidas repetidas. Resultados De las 227 encuestas enviadas respondieron 139 médicos (61%) de 73 centros distintos (86%). En cuanto a la especialidad, el 39% fueron anestesiólogos y el 61%, cirujanos. En relación al ámbito de la práctica clínica, el 79% ejercía mayoritariamente en el sector público y el 21%, en el privado. No se encontraron diferencias significativas en la distribu- 12

3 G. OLIVA ET AL. Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (II). Cuál es la actitud y la opinión de los profesionales implicados? TABLA I Características profesionales de los médicos encuestados (n = 139) Características n (%) Especialidad Anestesiología 53 (38) Cirugía general 47 (34) Traumatología 36 (26) Otros a 3 (2) Sector de práctica clínica b Público 110 (79) Privado 29 (21) a Cirugía cardiovascular, dirección, neurorehabilitación. b Sector donde realiza la mayor partre de su actividad clínica. ción por titularidad del centro (público y privado) y por especialidad entre los profesionales que respondieron al cuestionario y los que no lo hicieron. Las características de la muestra se detallan en la tabla I. El 17% de los encuestados opinó que la bibliografía médica sustentaba la realización rutinaria de la radiografía de tórax preoperatoria y el 26% manifestó lo mismo para el ECG. En cuanto a los motivos o justificaciones de la petición rutinaria de radiografía de tórax, el 48% de los encuestados opinó que permitía identificar condiciones subclínicas importantes en enfermos asintomáticos y el 42% que permitía obtener un control basal de las complicaciones per y postoperatorias. En relación con el ECG, el 62% de los encuestados manifestó que se utilizaba para identificar condiciones subclínicas en enfermos asintomáticos y el 41%, como control basal. Según el 78% de los encuestados, la radiografía de tórax y el ECG preoperatorios eran menos efectivos que el tiempo dedicado a la anamnesis y a la exploración física del paciente. Al comparar las respuestas de opinión de los encuestados con las que daban respecto a su práctica diaria, se hallaron las siguientes divergencias: el 18% de los encuestados opinaron que la bibliografía médica apoyaba la realización rutinaria de radiografía de tórax y el 60% solicitaba siempre dicha prueba (p < 0,05). Del mismo modo, el 29% de los encuestados aceptaba que la bibliografía médica apoyaba la realización rutinaria de ECG, mientras que el 64% lo solicitaba siempre (p < 0,05). El 79% de los encuestados manifestó que algunas de las pruebas preoperatorias se solicitan solamente para tener cobertura legal, mientras que la afirmación de que todas se solicitaban por este motivo fue suscrita por el 37%. En cuanto a la especialidad del encuestado (tablas II y III), no se observaron diferencias significativas en las preguntas de opinión, excepto para la afirmación de que la bibliografía médica sustentaba la realización rutinaria de radiografía de tórax, en que el 21% de los cirujanos manifestó estar de acuerdo con dicha afirmación, frente al 8% de los anestesiólogos (p = 0,03). En relación con el ámbito de la práctica clínica (público y privado), se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los profesionales cuando opinaron sobre la justificación de la petición rutinaria del ECG. Así, la mayoría de los profesionales que ejercen en el sector privado afirmó que la petición rutinaria del ECG estaba justificada por la posibilidad de identificar condiciones subclínicas en enfermos asintomáticos (el 91% del sector privado frente al 59% del público; p = 0,004) y como control basal de complicaciones per y postoperatorias (el 68% frente al 39%; p = 0,012). La mayoría de los encuestados (90%) manifestó la necesidad de establecer un protocolo selectivo de rutinas preoperatorias. Asimismo, el 89% de los encuestados opinó que dicho protocolo mejoraría la utilización de los recursos, sin modificar el riesgo para el enfermo (tabla III). Discusión La valoración preoperatoria de los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico es un tema que suscita gran inte- TABLA II Opiniones sobre la solicitud preoperatoria de radiografía de tórax y ECG según la especialidad de los profesionales encuestados (n = 139) Afirmación Está de acuerdo Duda Rechaza NS/NC A C A C A C A C La bibliografía médica sustenta la realización rutinaria de una radiografía de tórax preoperatoria La principal justificación de la petición rutinaria de la radiografía de tórax preoperatoria es la posibilidad de identificar condiciones subclínicas importantes en enfermos asintomáticos La petición rutinaria de una radiografía de tórax preoperatoria se justifica como control basal de complicaciones per y postoperatorias La bibliografía médica sustenta la realización rutinaria de ECG preoperatorio La principal justificación de la petición rutinaria del ECG preoperatorio es la posibilidad de identificar condiciones subclínicas importantes en enfermos asintomáticos La petición rutinaria de un ECG preoperatorio se justifica como control basal de complicaciones per y postoperatorias El ECG y la radiografía de tórax preoperatorios son más efectivos que el tiempo dedicado a la anamnesis/historia clínica y la exploración física A: anestesiólogos; C: cirujanos (cirugía general y digestiva; cirugía ortopédica y traumatología); NS/NC: no sabe o no contesta. 13

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 1, 2001 TABLA III Opiniones sobre las pruebas preoperatorias según la especialidad de los profesionales encuestados (%, n = 139) Afirmación Está de acuerdo Duda Rechaza NS/NC A C A C A C A C Algunas de las pruebas preoperatorias son necesarias, pero otras se solicitan sólo para tener cobertura legal Prácticamente todas las pruebas preoperatorias rutinarias en pacientes asintomáticos se solicitan para tener una cobertura legal Es del todo necesario el establecimiento por consenso, entre las diferentes especialidades implicadas y basándose en el conocimiento científico existente, de un protocolo selectivo de pruebas preoperatorias El establecimiento de protocolos selectivos en la solicitud de pruebas preoperatorias puede suponer una mayor eficiencia en la utilización de recursos, sin modificar el riesgo para el enfermo A: anestesiólogos; C: cirujanos (cirugía general y digestiva; cirugía ortopédica y traumatológica); NS/NC: no sabe o no contesta. rés entre las Sociedades científicas 17, los colegios profesionales 1, los propios médicos implicados 2-4,8,9,18-22, así como entre las agencias de evaluación de tecnologías médicas 5,6,11,14,23, por las diversas implicaciones clínicas, económicas y legales que comporta. Prueba de ello, es el importante volumen de artículos incluidos en las revisiones de la bibliografía 5,6,10,11,14, en los que se cuestiona la utilidad de la petición generalizada de pruebas complementarias a todos los pacientes, y la divulgación de protocolos, como el del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 1, el del Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (OSTEBA) 14 y el de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor (SEDAR) 17. En la bibliografía consultada, los autores parecen coincidir en la necesidad de cambios de actitud en la forma en que se realiza actualmente la valoración preoperatoria y en el que el número de pruebas preoperatorias pueda ser reducido a las más apropiadas, sin detrimento de la eficacia, calidad asistencial y seguridad del paciente. No obstante, no ha sido evaluado de forma rigurosa el impacto de las rutinas preopratorias sobre la modificación de la conducta o aproximación terapéutica (pre, per y postoperatoria) y el resultado de esta última sobre la salud y calidad de vida del paciente. Aunque muchas tecnologías médicas de uso habitual nunca han sido formalmente evaluadas, en el caso de las pruebas diagnósticas (las rutinas preoperatorias no dejan de ser un conjunto de pruebas diagnósticas), esta falta de rigor en la evaluación puede ser más frecuente. La evaluación de tecnologías médicas ofrece la posibilidad de mejorar la calidad de la atención sanitaria evitando riesgos innecesarios a la población, mientras que, al mismo tiempo, puede mejorar el proceso de asignación y distribución de recursos. Por contra, su ausencia da lugar a la adopción, difusión y utilización de tecnologías antes de que se hayan establecido su seguridad, eficacia, efectividad o eficiencia 24. La bibliografía científica revisada pone de manifiesto que los resultados anormales de la valoración preoperatoria raramente se deriva un cambio en la aproximación quirúrgica o anestésica, o incluso en la suspensión de la intervención (0-27%) 11. En algunos casos, la multiplicidad de pruebas diagnósticas que se realizan favorece la aparición de falsos positivos que sin tener implicaciones clínicas importantes conducen a la realización de más pruebas diagnósticas de mayor sensibilidad o especificidad y más agresivas para el paciente. En este estudio se presentan los resultados de una encuesta dirigida a los profesionales implicados en la valoración preoperatoria para conocer la actitud y la opinión sobre su práctica preoperatoria y el conocimiento científico que la sustenta. En su realización se tuvieron en cuenta experiencias similares realizadas en otros países europeos como Suecia (1989) 5 y Francia (1992) 6. Algunos aspectos de la encuesta se preguntaban también en la encuesta del estudio sueco 5 y en un estudio italiano 7 publicado posteriormente en 1998, lo que permitió comparar algunos de los resultados teniendo presentes las diferencias entre los mismos. Con la finalidad de recoger la práctica preoperatoria más común y frecuente, se decidió enviar las encuestas a los jefes de servicio de anestesiología, cirugía y traumatología, considerando que la política de la valoración preoperatoria, aparte de ser consensuada entre los distintos profesionales de la unidad o servicio, estaba dirigida o coordinada por el máximo responsable. Entre los resultados del estudio llama la atención el hecho de que casi una quinta parte de los encuestados afirmaron que la bibliografía médica sustentaba la realización rutinaria de la radiografía de tórax (el 8% de anestesiólogos y el 21% de cirujanos) y el ECG (el 21% de anestesiólogos y el 30% de cirujanos) preoperatorios. Si se comparan estos resultados con los obtenidos en otros contextos sanitarios, se observan unos porcentajes menores a los nuestros en el estudio sueco 5 para la radiografía de tórax (el 4% de anestesiólogos y el 6% de cirujanos) y ligeramente mayores para el ECG (el 34% de anestesiólogos y el 25% de cirujanos). Sin embargo, en el estudio italiano 7 para esta misma afirmación los porcentajes fueron mayores (el 76% para la radiografía de tórax y el 96% para el ECG). No obstante, hay que tener en cuenta el distinto período de tiempo en que fueron realizados estos estudios internacionales (1989, en el caso de Suecia, y 1998, en el de Italia) y su tasa de respuesta superior (el 93% para el estudio sueco y el 90% para el italiano) que, entre otros factores, podrían influir en los resultados. Aunque la bibliografía científica disponible sugiere que existe poca evidencia que la radiografía de tórax y ECG rutinarios en pacientes asintomáticos ayuden a predecir com- 14

5 G. OLIVA ET AL. Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (II). Cuál es la actitud y la opinión de los profesionales implicados? plicaciones cardiorrespiratorias postoperatorias y a identificar condiciones subclínicas importantes 2-6,11,14, en el estudio, aproximadamente la mitad de los encuestados justificaron su petición por los motivos mencionados anteriormente. Para estas mismas preguntas, los resultados del estudio sueco 5 evidenciaron unas cifras parecidas o ligeramente superiores (para el ECG) a las de los profesionales catalanes, mientras que en el estudio italiano 7 todos los porcentajes fueron superiores. Por tanto, se observan discrepancias entre lo que opinan los encuestados y lo que se obtiene en la bibliografía científica, tanto en el contexto catalán como en el sueco e italiano, por lo que se podría plantear si existe un acceso adecuado de los profesionales a la información científica. No obstante, en el estudio no se analizaron los factores que podrían influir en dicho acceso, aunque sí se ha observado en otro estudio que el ejercicio de la práctica clínica puede estar fuertemente influido por una serie de factores que alteran el papel de la evidencia y la decisión clínica; factores que pueden estar asociados al paciente y al motivo de la consulta, pero también a aspectos sociales, del entorno profesional del médico o a sus características psicológicas y personales 25. La presión medicolegal ha aumentado en los últimos años y posiblemente ha favorecido el uso excesivo y generalizado de pruebas preoperatorias, pese a que los datos de la bibliografía científica ponen en entredicho o cuestionan la petición generalizada de las pruebas por su dudosa o nula utilidad. La especialidad de anestesiología y reanimación es considerada como una de las actividades clínicas con más implicaciones medicolegales, debido a la relativa frecuencia de reclamaciones y/o litigios a que da lugar, en circunstancias de incidentes clinicoevolutivos con resultado de secuelas y/o muerte del paciente. Este riesgo de siniestralidad oscila entre reclamaciones anuales en el ámbito del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona 1. Esta presión medicolegal se refleja en las respuestas de los encuestados en que la mayoría (79%) opinaron que algunas pruebas eran necesarias pero que otras se solicitaban sólo para tener cobertura legal y, también, posiblemente, en el importante porcentaje de encuestados (el 43% para la radiografía de tórax y el 37% para el ECG) que realizaban siempre estas pruebas preoperatorias a pesar de opinar que la bibliografía médica no sustentaba la petición generalizada de dichas pruebas. Así pues, la discrepancia observada entre la opinión dada por los profesionales y la práctica habitual en sus hospitales podría estar influenciada por la percepción de la necesidad de obtener una cobertura legal y al mismo tiempo valorar esta práctica como clínicamente prescindible. En el ámbito de Cataluña, la mayoría de los profesionales implicados en la valoración preoperatoria cree necesario establecer un protocolo selectivo de pruebas complementarias basado en el conocimiento científico existente, y que podría suponer una mayor eficiencia en la utilización de recursos, sin someter al paciente a un mayor riesgo anestesicoquirúrgico. A pesar de la cautela que hay que mantener en general con los resultados de una encuesta de opinión en la que invariablemente se recogen aspectos subjetivos y que, como tales, están sujetos a una serie de sesgos, este estudio aporta una perspectiva general del colectivo entrevistado (responsables de los servicios), que permite comprender algunos aspectos del proceso de la valoración preoperatoria y conocer la actitud de los profesionales implicados frente a las rutinas preoperatorias. También se debería considerar la tasa de respuesta (61%) que en alguna medida podría sesgar los resultados, a pesar de que no se encontraron diferencias significativas en la distribución por titularidad del centro (público y privado) y por especialidad entre los profesionales que respondieron o no al cuestionario. En nuestro conocimiento, creemos que es el primer estudio de estas características realizado en España a cirujanos y anestesiólogos, si bien anteriormente se realizó otra encuesta en el año 1994 a oftalmólogos de la provincia de Barcelona sobre su práctica clínica habitual y en la que se observó una alta utilización de pruebas preoperatorias médicas 26. Los datos presentados ponen de manifiesto una actitud defensiva de los profesionales ante posibles reclamaciones judiciales que han llevado a un uso masivo de pruebas preoperatorias. No obstante, estas demandas judiciales, fundamentadas en la lex artis o estado de la ciencia según informes de péritos, han de basarse en el conocimiento científico existente sobre las pruebas recomendadas para cada tipo de paciente, que es una forma de determinar qué pruebas no se consideran médicamente exigibles, o incluso si siquiera razonables 14. Por otro lado, si se consideran otros factores que podrían influir en la práctica de la valoración preoperatoria como son la variabilidad observada en los centros catalanes 16 y en otros contextos, las incertidumbres respecto al impacto real en la salud de las múltiples pruebas preoperatorias, el acceso insuficiente de la información científica a los profesionales, y las inquietudes que provoca el ritmo de crecimiento del gasto sanitario, todos ellos llevan a plantear la necesidad de elaborar un conjunto de recomendaciones de valoración preoperatoria, basadas en la evidencia científica disponible, con el objeto de establecer directrices para informar la toma de decisiones que permitan una utilización más eficiente de estas pruebas preoperatorias y la mejora de la calidad asistencial de los pacientes. En el caso de que la evidencia científica sea insuficiente, sería recomendable promover la realización de estudios con un rigor metodológico adecuado, cuyos resultados contribuirían a aumentar el conocimiento científico de la utilidad clínica de la valoración preoperatoria. Agradecimiento Agradecemos a Joan M.V. Pons, Cari Almazán, Itziar Larizgoitia, Dolors Estrada, Mireia Espallargues, A. Granados, Fernando Escolano, Carme Gomar, sus valiosos comentarios y, en particular, a los médicos que, de manera anónima, nos han remitido las encuestas y han hecho posible la realización de este estudio. BIBLIOGRAFÍA 1. Gomar C, Rodríguez M. La valoració preoperatòria. Barcelona: Col legi Oficial de Metges de Barcelona. Centre d Estudis Col legials, Quaderns de la bona praxi, 1993; Pérez A, Planell C, Bacardaz C, Hounie A, Brotons C, Congost L et al. Value of routine preoperative tests: a multicentre study in four general hospitals. Br J Anaesth 1995; 74:

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