Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 5-12) ORIGINAL Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada F. J. García-Miguel a, *, J. García Caballero b, **, J. A. Gómez de Caso-Canto c, *** *Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Segovia. **Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Unidad de Garantía de Calidad Asistencial. Hospital Universitario La Paz de Madrid. ***Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social de Segovia. Resumen OBJETIVOS: Establecer un protocolo de indicación del electrocardiograma (ECG) preoperatorio en cirugía programada. Estudiar la prevalencia de anormalidades del ECG solicitado rutinariamente, su influencia en el manejo anestésico-quirúrgico y en la prevención de las complicaciones perioperatorias de los pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de 413 pacientes sometidos a una intervención programada no cardiotorácica durante un período de dos años. Las anomalías del ECG fueron consideradas mayores o menores basadas en su asociación con la morbimortalidad perioperatoria de los pacientes. Los resultados fueron considerados esperados o no esperados si existía concordancia entre la historia clínica y el ECG. RESULTADOS: Se realizó un ECG preoperatorio en el 100% de los pacientes. Se encontraron un 41,9% de ECG anormales, de los que el 28,6% presentaban anomalías mayores. La prevalencia de anomalías fue mayor en varones mayores de 40 años, con patología cardíaca o respiratoria y clasificación ASA III-V. El 8,9% de las anomalías encontradas no eran esperadas por la historia clínica del paciente y no supusieron retraso ni cancelación de las intervenciones propuestas. Las anomalías encontradas motivaron cambio de actitud preoperatoria en el 0,5% de los casos. La frecuencia de complicaciones intraoperatorias fue 7,9% y 24,6% la de postoperatorias. CoNCLUSIONES: La realización del ECG preoperatorio debería limitarse a los pacientes con edad superior a 40 años, a los que consumen 80 g de alcohol/día o más, o que presentan síntomas o signos cardíacos o respiratorios y que están diagnosticados de alguna enfermedad cardíaca o respiratoria. a Facultativo Especialista de Área. b Profesor titular de Medicina Preventiva y Salud Pública. Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Jefe de la Unidad de Garantía de Calidad Asistencial. c Jefe de Sección. Correspondencia: F. J. García-Miguel Servicio de Anestesiología y Reanimación Complejo Hospitalario de Segovia Crta. Ávila s/n Segovia fgarcia@hgse.insalud.es Aceptado para su publicación en noviembre Palabras clave: Garantía de Calidad: Efectividad. Valoración Preoperatoria: Electrocardiograma. Indications for screening electrocardiography before elective surgery Summary OBJECTIVES: To establish indications for ordering a screening electrocardiogram (ECG) before scheduled surgery. To study the prevalence of abnormalities found in routine ECGs and the impact of routine ECGs on anesthetic and surgical management and on preventing perioperative complications. MATERIAL AND METHODS: A prospective study of 413 patients undergoing scheduled non-cardiac surgery over a two-year period. ECG anomalies were defined as major or minor in function of their association with perioperative morbimortality. ECG results were considered expected or unexpected in function of agreement with a patient s history. RESULTS: An ECG was done for all patients before surgery. Anomalies were observed in 41.9% of the ECGs, 28.6% of which were considered major. The prevalence of anomalies was greater among men over 40 years of age, with heart or respiratory disease and these classified as ASA III-V. The anomalies were unexpected in 8.9% and did not cause postponement or cancellation of scheduled procedures. Anomalies found led to changes in preoperative approach in 0.5% of the cases. Intraoperative complications were seen in 7.9% and postoperative complications in 24.6%. CONCLUSIONS: Preoperative ECGs should be obtained only in patients over 40 years of age who present cardiac or respiratory signs or symptoms and who are diagnosed of some heart or respiratory disease. Key words: Quality assurance: efficacy. Preoperative assessment: electrocardiogram. 13 5

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 1, 2002 Introducción Según la Organización Mundial de la Salud 1, calidad asistencial es aquella que hace que el paciente reciba el correcto diagnóstico y los servicios terapéuticos, que van a conducirle al estado de óptima salud alcanzable para dicho paciente, según los conocimientos del momento de la ciencia médica y los factores biológicos del paciente (edad, enfermedad, diagnósticos secundarios concomitantes, cumplimiento terapéutico, etc.), con el coste mínimo de recursos, con la exposición al mínimo riesgo posible de un daño adicional y con la máxima satisfacción del paciente y del profesional sanitario. Existen otras definiciones de calidad asistencial, pero todas ellas coinciden en dar salud y satisfacción a los enfermos y satisfacción a los profesionales sanitarios. Dentro de la calidad asistencial, la garantía de calidad o efectividad es el conjunto de estudios encaminados a conocer y mejorar la calidad en el hospital, orientados y promovidos por los profesionales. El proceso de garantía de calidad en Anestesiología y Reanimación permite la identificación de posibles problemas en la práctica clínica, la evaluación del origen de estos problemas, la toma de medidas para su solución y la vigilancia de su eliminación 2. La valoración anestésica preoperatoria supone el estudio global del paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica con el fin de evaluar su estado físico y establecer el plan perioperatorio más adecuado 3. Una valoración preoperatoria organizada supone una mejoría de la calidad asistencial, al mejorar la seguridad del enfermo mediante la anticipación de las necesidades perioperatorias, la satisfacción del paciente por la información recibida sobre procedimientos y riesgos, la eficiencia del quirófano al disminuir imprevistos y un ahorro económico debido a la mayor ocupación del quirófano y a la reducción de las cancelaciones 4. Desde el año 1989 en el que se publicó en Suecia el primer informe de evaluación de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA) sobre "Rutinas Preoperatorias" (SBU 89) 5 hasta la actualidad, se han publicado otros cinco documentos relativos a este tema por otras tantas agencias pertenecientes a la red En todos ellos se ha puesto de manifiesto que no existen beneficios en la solicitud rutinaria de pruebas complementarias preoperatorias, y por eso, su uso debería estar limitado a aquellos pacientes en los que la historia clínica y la exploración física así lo indiquen, o ante la presencia de determinados factores de riesgo (edad avanzada, tipo de intervención, etc.). En el presente trabajo se pretende elaborar un protocolo selectivo de petición del ECG preoperatorio a pacientes programados para una cirugía electiva, según el estado físico y hábitos tóxicos de los pacientes. Los objetivos principales son: a) estudiar la prevalencia de anomalías en el ECG preoperatorio solicitado rutinariamente, su influencia en el tratamiento anestésico-quirúrgico del paciente y en la prevención de las complicaciones perioperatorias; b) valorar la utilidad de la aplicación de un protocolo selectivo de petición del ECG preoperatorio; c) valorar el impacto económico de la aplicación de dicho protocolo; y, d) evaluar el grado de aceptación que supondría su implantación, por parte de los profesionales sanitarios implicados. Material y métodos Población y Tipo de Estudio Se diseñó un estudio prospectivo en pacientes que iban a ser sometidos a una intervención quirúrgica electiva en los servicios de Cirugía General y Urología. Se seleccionó una primera muestra con 203 pacientes a la que se llamó muestra de exploración. El período de observación fue de un año (desde el 1 de Enero hasta el 31 de Diciembre de 1998). En ella fueron incluidos todos los pacientes, sin límite de edad, intervenidos bajo anestesia general, locorregional o sedación. De cada paciente se recogieron las siguientes variables: a) datos demográficos, quirúrgicos y hábitos tóxicos (edad, sexo, peso, talla, servicio quirúrgico, duración de la intervención, consumo de alcohol, tabaco y otras drogas); b) datos relacionados con el ECG preoperatorio, (fecha de realización del ECG, ECG anómalos, tipo de anomalías, realización de otras pruebas por el resultado del ECG); y, c) posibles factores de riesgo de presentar anomalías en el ECG (enfermedad cardíaca, enfermedad respiratoria, signos o síntomas cardíacos y respiratorios, clasificación del estado general según la American Society of Anesthesiologists (ASA), presencia de neoplasia). Todas las variables fueron recogidas por el mismo anestesiólogo, autor principal del estudio. El tamaño de la muestra de exploración se calculó teniendo en cuenta que, cuando en un estudio se va a realizar un análisis univariante, el tamaño muestral debe asegurar que el número de sucesos (en nuestro caso ECG preoperatorios anómalos) en relación con el número de potenciales variables predictivas de dicho suceso debe ser mayor de diez 11. Este tamaño de muestra es suficiente para que los resultados obtenidos tengan un nivel de significación del 5% (P<0,05) y un error β de 0,2. De acuerdo con el protocolo preoperatorio de nuestro hospital, los ECG eran solicitados de forma rutinaria por los servicios quirúrgicos, e informados siempre 6 14

3 F.J. GARCÍA-MIGUEL ET AL. Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada por el mismo anestesiólogo. Se consideró un ECG anormal cuando presentaba cualquier variación de los límites normales de la electrocardiografía. Las anomalías del ECG se consideraron mayores y menores según los criterios de Deffarges 12, basados en su asociación con la morbilidad y mortalidad perioperatoria de los pacientes, (Anomalías mayores: anomalías en la onda T, signos de isquemia en el segmento ST u onda T, ritmo no sinusal, hipertrofia ventricular izquierda y derecha, extrasístoles ventriculares >5/min, bloqueo aurículo-ventricular de 2º-3º grado, segmento PR corto y alargamiento del segmento QT. Anomalías menores: defecto de conducción ventricular y bloqueo aurículo-ventricular de 1º grado). Los ECG fueron considerados como "normales", "anormales esperados" y "anormales no esperados", si la alteración electrocardiográfica podía ser explicada o no por la anamnesis e historia clínica del paciente. Se consideró "cambio de actitud clínica" cuando hubo cualquier modificación en el manejo preoperatorio habitual del paciente originado por el informe electrocardiográfico (repetición del ECG, solicitud de otras pruebas diagnósticas, interconsulta a otro servicio médico, demora y/o suspensión de la intervención, etc.). Se consideró "complicación" cualquier alteración en la fisiología normal de los pacientes que precisó tratamiento. Se recogieron las complicaciones aparecidas durante la intervención quirúrgica y posteriormente durante el tiempo de ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente. Análisis Estadístico Los datos se analizaron mediante los programas estadísticos Epi.Info 7.0 y SPSS 7.0 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra de exploración, presentándose el número de casos y el porcentaje para las variables cualitativas, y la media y desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Posteriormente se realizó un análisis univariante para detectar los factores de riesgo estadísticamente significativos de encontrar anomalías en el ECG preoperatorio, empleando la prueba de la χ 2 de Mantel-Haenszel. La fiabilidad del ECG preoperatorio para predecir la presencia de alguna complicación perioperatoria en el paciente se definió mediante los valores estadísticos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Finalmente se investigó la relación entre dichos factores de riesgo y la presencia de anomalías en el ECG preoperatorio mediante un análisis de regresión logística. Validación del Modelo de Predicción Tras la primera fase del estudio se obtuvo un modelo de predicción de las indicaciones de solicitud del ECG para la valoración preoperatoria en cirugía programada no cardiotorácica. En una segunda fase se validó dicho modelo y se analizó la repercusión clínica y económica de su implantación. Para ello, se seleccionó una segunda muestra con 210 pacientes (muestra de comprobación), empleando la misma metodología de selección y recogida de variables que la utilizada en la muestra anterior. La validación y reproducibilidad del modelo de regresión obtenido incluyó los siguientes apartados: a) Evaluación de la seguridad del paciente que va a ser intervenido: se comparó la frecuencia de aparición de complicaciones perioperatorias y su gravedad obtenidas en las dos muestras. b) Evaluación económica: mediante un análisis coste-beneficio se calculó el coste real que supone la realización rutinaria de un ECG para la valoración preoperatoria y se comparó con el coste que supondría la aplicación del modelo de predicción obtenido. La comparación de medias se realizó empleando el test de la t de Student y la de proporciones empleando el test de la χ 2. La significación estadística se estableció en un error α bilateral de 0,05 (P<0,05). Finalmente, mediante una encuesta dirigida a los profesionales sanitarios implicados en el proceso, se valoró su opinión con respecto a si estaban de acuerdo con el protocolo de solicitud de pruebas para la evaluación preoperatoria en nuestro hospital. El cuestionario estuvo compuesto por 4 preguntas de respuesta múltiple y fue dirigido a todos los médicos que componían el servicio de Anestesiología (n=13), Cirugía General (n=13) y Urología (n=7), respectivamente. Se consideró "pérdida" a la encuesta no entregada en el período de tiempo definido para ello. La participación fue "excelente" si el número de cuestionarios entregados fue superior al 80%. Se calificó "respuesta correcta" cuando estaba en la línea de cambio del actual protocolo de petición de pruebas para la evaluación preoperatoria de los pacientes en nuestro hospital. Se definió el estándar de calidad de cada respuesta a la relación entre el número de respuestas correctas y el total de respuestas correctas e incorrectas. Éste debía de superar o estar lo más próximo posible al 95%. Resultados En la tabla I se presentan los datos demográficos y quirúrgicos, hábitos tóxicos, estado físico según la clasificación de la ASA, técnicas anestésicas empleadas y morbimortalidad perioperatoria de las dos muestras. No hubo diferencias en la distribución de las variables, salvo un menor consumo de tabaco de los pacientes de la muestra de exploración (P=0,002). 15 7

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 1, 2002 Variables TABLA I Datos demográficos y quirúrgicos de ambas muestras Muestra de exploración (n=203) Muestra de comprobación (n=210) Edad (años) 58,6 ± 2 (10 90) 60,2 ± 2 (4 92) Sexo Varones 130 (64%) 138 (65,7%) Mujeres 73 (36%) 72 (34,3%) Servicio Quirúrgico Cirugía General 156 (76,8%) 138 (65,7%) Urología 47 (23,2%) 72 (34,3%) Hábitos Tóxicos Consumo tabaco 111 (54,7%)* 64 (30,5%) Consumo alcohol 65 (32%) 70 (33,4%) Clasificación ASA ASA I-II 156 (76,8%) 184 (87,6%) ASA III-V 47 (23,2%) 26 (12,4%) Tipo de Anestesia General 82 (40,4%) 91 (40,2%) Regional 115 (56,6%) 116 (55,2%) Sedación 6 (3%) 3 (1,6%) Morbilidad Intraoperatoria 16 (7,9%) 13 (6,2%) Postoperatoria 50 (24,6%) 45 (21%) Mortalidad 1 (0,5%) 2 (1%) Los datos se expresan como número de casos y porcentaje, salvo para la edad que se expresa como media ± desviación estándar y rango. *P<0,05. ASA=American Society of Anesthesiologists. En el 100% de los pacientes de la muestra de exploración se realizó un ECG preoperatorio. De los 85 (41,9%) ECG informados como anormales, se encontraron un total de 112 anomalías. El 28,6% (n=32) de dichas anomalías fueron mayores y el 71,4% (n=80) restante menores (Tabla II). Las anomalías fueron más frecuentes en los varones (74,1%) que en las mujeres. El 90,6% (n=77) de los ECG anormales se detectaron en pacientes mayores de 40 años. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los pacientes que consumían más de 80 g de alcohol y la presencia de alteraciones en el ECG preoperatorio. Respecto a los antecedentes patológicos, las anomalías en el ECG fueron más frecuentes en los pacientes que presentaban síntomas o signos cardíacos, enfermedad cardíaca; síntomas o signos respiratorios, los que estaban diagnosticados de alguna enfermedad respiratoria y los pacientes con antecedentes de enfermedad grave clasificados como ASA III-V. En la tabla III se exponen los resultados obtenidos en el análisis univariante de los datos. En el 8,9% de los pacientes (n=18) las anomalías TABLA II Anomalías encontradas en los electrocardiogramas preoperatorios de la muestra de exploración Electrocardiograma Nº Porcentaje Anomalías mayores 32 28,6% Anomalías onda Q 2 1,8% Signos de isquemia: ST, onda T 6 5,35% Ritmo no sinusal 9 8,1% Hipertrofia ventricular 8 7,1% Extrasístoles ventriculares 6 5,35% Bloqueo AV 2º-3º grado 1 0,9% Anomalías menores 80 71,4% Bradicardia sinusal 50 44,6% Defecto conducción ventricular 20 17,9% Bloqueo AV 1º grado 10 8,9% Los datos se expresan como número de casos y porcentaje. ST= Segmento ST; AV= Aurículo-ventricular. encontradas en el ECG preoperatorio no eran esperadas por la historia clínica del paciente. Los hallazgos electrocardiográficos anormales motivaron cambios de actitud preoperatoria en un paciente (0,5%). Este cambio de actitud supuso la solicitud de una interconsulta al servicio de cardiología por extrasistolia ventricular frecuente. En la población global estudiada se produjeron complicaciones intraoperatorias en 16 pacientes (7,9%) y postoperatorias en 50 (24,6%) y hubo un caso de muerte de origen cardíaco (0,5%) antes del alta hospitalaria del paciente (Tabla IV). La sensibilidad y especificidad del ECG preoperatorio, así como el VPP y el VPN de la prueba para detectar la presencia de complicaciones intraoperatorias fueron respectivamente 56,3%; 59,4%; 10,6% y 94,1%. Los mismos parámetros del ECG preoperatorio para detectar la presencia de complicaciones postoperatorias fueron 48%; 60,1%; 28,2% y 78% respectivamente. En la tabla V se presentan las variables independientes que, tras el análisis de regresión, demostraron tener un poder estadísticamente significativo en cuanto a que los pacientes presentasen algún tipo de anomalía en el ECG preoperatorio. Variables como la edad, sexo o la clasificación ASA, que habían sido obtenidas en el análisis univariante, no pudieron mantener los criterios de significación estadística para la solicitud del ECG preoperatorio tras el análisis de regresión. Estas variables fueron las propuestas de mejora en la indicación del ECG preoperatorio que se evaluaron con la muestra de comprobación. En la muestra de comprobación se indicó un ECG para la evaluación preoperatoria en el 43,3% de los pacientes (n=91), existiendo una diferencia estadísticamente significativa en la indicación del ECG preoperatorio entre ambas muestras (P=0,001). La frecuencia 8 16

5 F.J. GARCÍA-MIGUEL ET AL. Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada TABLA III Resultados obtenidos en el análisis univariante para presentar anomalías en el electrocardiograma (ECG) preoperatorio en diferentes situaciones ECG anormales Total = 85 (100%) Pe Po OR IC 95% χ 2 P Edad > 40 años 77 (90,6%) 45,8 22,9 2,9 1,1-7,3 6,3 0,01 Sexo varón 63 (74,1%) 48,5 30,1 2,2 1,1-4,2 6,4 0,01 Consumo alcohol 80g/día 11 (12,9%) 68,7 39,6 3,4 1,2-11,6 5,1 0,02 Síntomas cardíacos 25 (29,4%) 44,6 27,8 2,9 1,4-5,9 10,5 0,01 Síntomas respiratorios 39 (45,9%) 66,1 31,9 4,2 2,1-8,4 20 0,001 Enfermedad cardíaca 24 (28,2%) 96 34,3 4,6 6,3-95,1 34,2 0,001 Enfermedad respiratoria 21 (24,7%) 72,4 36,8 4,5 1,8-11,9 12,9 0,001 Clasificación ASA III-V 31 (36,5%) 65,9 34,6 3,7 1,7-7,8 14,5 0,001 Pe= Proporción de anomalías en el ECG preoperatorio en el grupo de expuestos (%); Po= Proporción de anomalías en el ECG preoperatorio en el grupo de no expuestos (%); OR= Odds Ratio; IC 95%= Intervalo de confianza de la Odds Ratio; P= Significación estadística de la Odds Ratio; ASA= American Society of Anesthesiologists. TABLA IV Complicaciones intra y postoperatorias en la muestra de exploración Nº Porcentaje Complicaciones intraoperatorias 16 7,9% Extrasistolia ventricular 1 0,5% Crisis hipertensiva 1 0,5% Hipotensión arterial mantenida 2 1% Dificultad de intubación 2 1% Bloqueo A-V 1 0,5% Sangrado quirúrgico 6 3% Síndrome de intoxicación acuosa 3 1,4% Complicaciones postoperatorias 50 24,6% Infección postoperatoria 16 7,9% Sangrado quirúrgico 11 5,4% Reintervención 5 2,5% Alteraciones iónicas 6 3% Flebitis 2 1% Insuficiencia renal aguda 1 0,5% NVPO 2 1% Otras 6 3% Exitus 1 0,5% Los datos se expresan en número de casos y porcentaje. AV= Aurículo-ventricular; NVPO= Náuseas y vómitos postoperatorios. de ECG informados como "anormales" fue del 51,6% (n=47). Del total de anomalías encontradas (n=55), el 61,1% (n=33) fueron anomalías mayores y el 38,9% restante (n=22) anomalías menores. En el 6,2% de los pacientes de la muestra de comprobación (n=13) se produjeron complicaciones intraoperatorias. El 21% de los pacientes (n=45) presentaron complicaciones postoperatorias, produciéndose dos casos de muerte (1%) antes del alta hospitalaria. Durante el año 1998, el total de intervenciones quirúrgicas realizadas en el Hospital General de Segovia fue de De estas intervenciones, excluyendo las urgentes, fueron electivas/programadas realizadas bajo anestesia general o loco-regional. Según los datos de contabilidad analítica obtenidos del servicio de Anestesiología del Hospital Fundación de Alcorcón, y teniendo en cuenta que pueden existir pequeñas diferencias con respecto al coste real del ECG en nuestro propio hospital, un ECG preoperatorio tiene un coste de Pts. Se estima por lo tanto un coste de Pts. en la realización de dicha prueba diag- TABLA V Variables independientes que se asociaron con la presencia de alteraciones en el electrocardiograma para la evaluación preoperatoria de los pacientes Variable β S.E. β P OR IC 95% OR Síntomas cardíacos 2,19 0,43 0,001 8,94 (3,9-20,8) Consumo alcohol 80 g/día 1,39 0,63 0,03 4,01 (1,2-13,8) Enfermedad respiratoria 1,09 0,40 0,01 2,99 (1,4-6,5) Enfermedad cardíaca 2,42 1,10 0,03 11,30 (1,3-97,1) Constante -12,68 2,62 0,001 β= Coeficiente de regresión; SEβ= Error estándar del coeficiente; P= Significación estadística del coeficiente; OR= Odds Ratio del coeficiente; IC 95% OR= Intervalo de confianza de la Odds Ratio. 17 9

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 1, 2002 nóstica para la evaluación preoperatoria de los pacientes cuando se solicitó rutinariamente y de Pts. si se hubiera solicitado según el modelo de predicción obtenido. El índice de participación de los 30 profesionales sanitarios a los que se realizó la encuesta de valoración de actitud fue del 93,5%. En la tabla VI se presentan los resultados obtenidos en dicha encuesta. Discusión El porcentaje de anomalías electrocardiográficas obtenidas en nuestro estudio (41,9%) está en concordancia con otros datos publicados en la bibliografía (oscilan desde el 3,7% hasta el 52,2%) 12, Pensamos que las razones que explican estas amplias diferencias entre los autores son dos: los criterios empleados para definir anomalía en el ECG (no siempre bien definidos en todos los estudios) y las diferencias de edad en los pacientes estudiados (por ello limitaremos la comparación de nuestros resultados a aquellos estudios con una distribución de edad similar al nuestro). Las anomalías encontradas en los ECG preoperatorios, al igual que en otros trabajos 12,14,18, fueron significativamente más frecuentes en varones y en pacientes mayores de 40 años. En cuanto al tipo de anomalías encontradas, tan sólo el 28,6% fueron anomalías mayores, y por lo tanto presentaban riesgo para el paciente. Las anomalías mayores también fueron más frecuentes en varones con una edad superior a 40 años. En nuestro estudio, el porcentaje de anomalías encontradas en el ECG preoperatorio y no esperadas por la historia clínica del enfermo, así como el porcentaje de cambios de actitud preoperatoria como consecuencia de las anormalidades electrocardiográficas no esperadas, fueron similares a los publicados en la bibliografía 9,14,15,18. Por todo ello pensamos, al igual que otros autores 9,17,19, que el ECG no debería de ser una prueba preoperatoria rutinaria realizada para detectar patología oculta cardiorrespiratoria, sino que su uso debería estar limitado a aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular. La tasa de complicaciones intraoperatorias obtenida en nuestro trabajo está dentro de los valores encontrados en la bibliografía revisada 14,20,21. No ocurre así con la tasa de complicaciones postoperatorias, que es más elevada que las consultadas en otros trabajos 14,21. La razón es debida, probablemente, a que en nuestro estudio se recogieron prospectivamente como complicaciones postoperatorias todos aquellos efectos adversos que aparecieron después de la intervención quirúrgica y hasta el momento del alta hospitalaria del enfermo. Todos estas complicaciones fueron rápidamente tratadas, con una tasa de mortalidad del 0,5%. Al igual que Spitall et al. 21 pensamos que la presencia de un médico anestesiólogo y una monitorización estandarizada son los aspectos más importantes para detectar complicaciones intraoperatorias y no la solicitud de pruebas complementarias para la evaluación preoperatoria realizadas rutinariamente. Además, dado que la prevalencia de aparición de complicaciones postoperatorias en nuestro trabajo fue inferior al 25%, el coste-eficacia de la realización de las pruebas complementarias preoperatorias es tan alto que no se justifica su realización rutinaria, sino sólo restringido a grupos de riesgo. Dicha afirmación viene condicionada tanto por el coste como por el valor predictivo del test que se emplea. En nuestro estudio, el VPP del ECG preoperatorio para predecir complicaciones perioperatorias fue inferior al 30%. Por el contrario el VPN fue superior al 90%. TABLA VI Resultado de la encuesta de opinión acerca de la indicación del electrocardiograma (ECG) para la evaluación preoperatoria de los pacientes distribuida entre los profesionales sanitarios del Hospital General de Segovia 13 Sí No N/C E.C. Está de acuerdo con el actual protocolo de petición del ECG para 1 (I) 25 (C) 4 96,2% la evaluación preoperatoria de los pacientes utilizado en el Hospital? (3,3%) (83,4%) (13,3%) En su opinión, la indicación de un ECG para la evaluación preoperatoria de 20 (C) 7 (I) 3 74,1% los pacientes sanos debería estar restringida a una serie de criterios de petición? (66,7%) (23,3%)I (10%) Le ha dificultado la valoración de complicaciones cardiológicas 6 (I) 23 (C) 1 79,3% postoperatorias no disponer de un ECG previo? (20%) (76,7%) (3,3%) Estaría de acuerdo en modificar la indicación de pruebas complementarias para la valoración preoperatoria de los pacientes en nuestro Hospital? 26 (C) 1 (I) 3 96,3% (86,7%) (3,3%) (10%) Los valores se expresan en número de casos y porcentaje. N/C= No sabe/ No contesta; C= Respuesta correcta; I= Respuesta incorrecta; E.C.= Estándar de Calidad o relación entre el número de respuestas correctas y el número de respuestas correctas e incorrectas (%). Tomada de Alonso-Calderón I et al

7 F.J. GARCÍA-MIGUEL ET AL. Indicaciones del electrocardiograma para la valoración preoperatoria en cirugía programada Como hemos visto a lo largo de nuestro trabajo, las dos muestras estudiadas antes y después de aplicar las propuestas de mejora en la indicación del ECG para la evaluación preoperatoria tuvieron una distribución similar en cuanto a las variables estudiadas. La única diferencia estadísticamente significativa que pudo demostrarse entre ambas muestras, fue el porcentaje de indicación del ECG preoperatorio, que era precisamente el punto clave de nuestro estudio. El modelo de predicción obtenido para la indicación del ECG preoperatorio es muy parecido a los encontrados en la bibliografía científica revisada 5-10,14. La mayoría de los documentos coinciden en que la edad aumenta la aparición de hallazgos anómalos en el ECG. El límite de edad varía de unos estudios a otros, oscilando entre los 60 años y los 40 años en los documentos de la INAH- TA Sin duda estas recomendaciones son consecuencia del tipo de población estudiada en cada caso. En nuestro estudio, una de las recomendaciones para la indicación del ECG preoperatorio fue el consumo elevado de alcohol. En otros estudios no se hace referencia a este hábito tóxico, no sabemos si porque dicha variable no se constató o porque los resultados fueron negativos con respecto a ella. Pensamos que dicha variable llevará asociada otros factores que incrementen el riesgo cardiovascular (consumo de tabaco, HTA, hepatopatía enólica, etc.) y por lo tanto el riesgo de presentar anomalías en el ECG preoperatorio. Igual que en nuestro caso, también existe consenso en solicitar un ECG para la evaluación preoperatoria en pacientes con antecedentes de patología cardíaca 5-10,14. Incluso alguno de los informes, como el francés y holandés de la INAHTA 6,8, recomiendan su realización en aquellas enfermedades o situaciones asociadas a la patología cardíaca, como son la HTA, diabetes, colagenosis y toma de fármacos cardiotóxicos y arritmogénicos. La implantación de un nuevo protocolo de solicitud del ECG preoperatorio evitaría, en nuestro hospital, el 56,7% de los ECG que se realizan actualmente en cirugía programada. Estas indicaciones más restrictivas en la indicación del ECG preoperatorio se realizarían a costa de no diagnosticar un 9,7% de las anomalías presentadas en los ECG realizados de rutina para la evaluación preoperatoria de los pacientes, anomalías que no han demostrado tener ninguna trascendencia a la hora de llevar a cabo la intervención. En el caso que se aplicase el protocolo recomendado en la totalidad de los servicios quirúrgicos del Hospital General de Segovia, la repercusión económica estimada supondría un ahorro económico de Pts. en un año (Beneficio Directo Tangible). Este ahorro estimado, considerando únicamente la realización del ECG preoperatorio, puede incrementarse por la caducidad de la prueba fruto de las listas de espera o por diferentes criterios en cuanto a su período de validez. La repercusión económica mostrada nos parece considerable, no sólo por el ahorro a corto plazo de los costes variables presentados, sino también porque la realización de menos pruebas liberaría recursos que podrían ser empleados en otros propósitos (Beneficio Directo Intangible o Coste-Eficacia), ahorro como resultado del menor número de falsos positivos que puedan dar lugar a posponer intervenciones, así como ahorro en el coste que supone la pérdida de horas de trabajo de las personas que asisten a la realización de las pruebas preoperatorias (Beneficio Indirecto Tangible) 7. El 96,2% de los profesionales encuestados admitió no estar de acuerdo en pedir rutinariamente un ECG preoperatorio a pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica no urgente y el 96,3% consideraró adecuado la modificación del actual protocolo de petición de pruebas preoperatorias en nuestro hospital. No obstante, los resultados obtenidos en el resto de cuestiones no se acercaron mucho al estándar de calidad que nos habíamos marcado. Probablemente, que el ECG preoperatorio sea una prueba diagnóstica poco invasiva y "relativamente económica", así como que cierto número de patologías sólo puedan ser descubiertas por el ECG 12,15 sea el motivo por el que algunos autores recomienden la utilización preoperatoria del ECG de 12 derivaciones, situación que sin duda también habrá influido en los profesionales de nuestro hospital. Lo que sin duda demuestra claramente el resultado de la encuesta, es la predisposición que existe entre los profesionales sanitarios de nuestro hospital en modificar el actual protocolo de petición de pruebas preoperatorias aceptando en su lugar otro que haya demostrado previamente ser adecuado. Concluimos que la prevalencia de anomalías encontradas en los ECG solicitados de rutina para la evaluación preoperatoria de pacientes en cirugía electiva es alta, pero su influencia en el manejo anestésico-quirúrgico del paciente es mínima. Los resultados de nuestro estudio, similares a los encontrados en la bibliografía, sugieren que la realización del ECG preoperatorio es útil en pacientes con edad superior a 40 años, consumo elevado de alcohol y con patología cardiorrespiratoria. BIBLIOGRAFÍA 1. WHO Working Group. The principles of quality assurance. Quality Assur Health Care 1989; 1: Muñoz-Ramón JM. Control de calidad en Anestesiología. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42:

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