Es útil la radiografía de tórax en la evaluación rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiovascular?

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1 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 Es útil la radiografía de tórax en la evaluación rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiovascular? Stella Maris Batallés ; Mauricio Capomasi ; Gabriela Longo ; Roberto Villavicencio ; Stella Maris Pezzotto Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Instituto Cardiovascular de Rosario Consejo de Investigaciones, Univ. Nacional de Rosario Instituto Cardiovascular de Rosario Rosario, Argentina batalless@icronline.com Resumen Objetivo: Evaluar la utilidad de la radiografía de tórax (RxT) solicitada en forma rutinaria previo a la realización de cirugías no cardiovasculares programadas con internación, en pacientes clasificados según la American Society of Anesthesiologists (ASA) como ASA I y II y reportar la prevalencia de los hallazgos radiográficos en la muestra. Material y Métodos: Análisis retrospectivo de 5 pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiovascular entre Noviembre de 006 y Mayo de 007 con RxT prequirúrgica. Las alteraciones halladas fueron clasificadas como mayores (AMa) y menores (AMe) y como concordantes (AC) y no concordantes (ANC) según los antecedentes clínicos del paciente (respiratorios, cardíacos, neoplasia previa). Se utilizó STATA 8.0 para el análisis estadístico de los datos. Resultados: Fueron 4 mujeres (85.6%) y 37 varones (4.74%) de una edad promedio de años. Se hallaron 0 AMa (8%) y 36 AMe (4.3%). De los 5 pacientes (6.0%) que presentaron AMa, (73.3%) presentaron sólo una, 3 (0.0%) combinación de dos y (6.7%) combinación de 4. En 3 pacientes se detectó una AMe (.7%), en un paciente (0.4%) dos y en otro (0.4%) tres. No se encontraron AMa ni AMe en 0 pacientes (83.7%), se encontraron ambos tipos de alteraciones en 8 (3.%), sólo AMa en 7 (.8%) y sólo AMe en 6 (0.4%) (McNemar: p=0.00). Sensibilidad RxT:.6% (IC 95% = 7.-.0), Especificidad: 98.6% (IC 95% = ), VPP: 86.7% (IC 95% = ) y VPN: 6.9% (IC 95% = ). En ningún caso los hallazgos radiológicos implicaron cambios en la conducta quirúrgica ni anestésica. Conclusión: La prevalencia de alteraciones en la RxT prequirúrgica solicitada rutinariamente fue baja (6.3%) y no mostró influencia en el manejo anestésico-quirúrgico de los pacientes. La realización de RxT sistemática previo a la cirugía en pacientes clasificados como ASA I y II no aportó significativamente ya que sólo detectó alteraciones en el.6% de los pacientes en los que la evaluación clínica del paciente ya sugería la presencia de alteraciones. Abstract Objective: To evaluate the usefulness of rutinary chest X-rays before elective non cardiovascular surgeries in ASA I and II patients according to the American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, and to report the prevalence of radiographic findings. Material and Methods: A retrospective analysis of 5 patients who underwent an elective non cardiovascular surgery between November 006 and May 007 with presurgical chest X-ray is presented. The alterations were classified as larger (AMa) and smaller (AMe) and as concordant (AC) and non concordant (ANC), according to the patient previous clinical history (respiratory, cardiac, neoplasm). STATA 8.0 was used for the statistical analysis. Results: 4 women (85.6%) and 37 men (4.74%); mean age years old, were studied. There were 0 AMa (8%) and 36 AMe (4.3%). Of the 5 patients with AMa (6.0%), (73.3%) presented only one, 3 (0%) a combination of two and patient (6.7%) a combination of four. Thirty two patients showed one AMe (.7%), one patient (0.4%) two and another patient (0.4%) three. Neither AMa nor AMe were found in 0 patients (83.7%); both types of alterations were discovered in 8 patients (3.%), only AMa in 7 (.8%), and only AMe in 6 (0.4%) (McNemar: p=0.00). Chest X-ray sensibility:.6% (CI 95% = 7.-.0); specificity: 98.6% (CI 95% = ), PPV: 86.7% (CI 95% = ) and NPV: 6.9% (CI 95% = ). The radiological findings did not involve changes in the surgical/anesthetic behavior in any case. Conclusion: The prevalence of alterations in the presurgical routinary chest X-ray was low (6.3%) and it did not influence the anesthetic-surgical handling of the patients. The systematic chest X-ray before surgery in those patients classified as ASA I and II did not show to be significant because it just detected alterations in.6% of the patients in whom the clinical evaluation already suggested the presence of alterations. Key Words: chest X-rays, elective surgery, presurgical assessment Palabras clave: radiografía de tórax, cirugía electiva, evaluación pre-operatoria ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 95

2 Es útil la radiografía de tórax en la evaluación rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiovascular? Introducción Se estima que el 50% de todos los procedimientos radiológicos son RxT, la mayoría solicitadas de manera rutinaria al ingreso hospitalario y antes de procedimientos quirúrgicos (). El fin perseguido al realizar una RxT en pacientes que serán sometidos a una cirugía no cardiovascular electiva sería detectar anormalidades esqueléticas, cardíacas o respiratorias que incrementen el riesgo de muerte o de complicaciones graves durante y posterior a la cirugía (). La solicitud rutinaria de la RxT en estas circunstancias estaría basada en: a) Demostrar la presencia y valorar la importancia de una patología conocida o sospechosa por la historia clínica del paciente b) Revelar alteraciones asintomáticas para poder cambiar actitudes o conductas perioperatorias c) Establecer una valoración basal con la cual hacer comparaciones futuras si surgieran complicaciones post- operatorias d) Aportar una cobertura médico - legal ante eventuales complicaciones post- operatorias (). Ya en 979, el estudio nacional realizado por el Colegio de Radiólogos de Inglaterra inició un debate acerca de la utilidad de la RxT realizada en pacientes programados para cirugía electiva no cardiopulmonar y sin evidencia de enfermedad cardiorrespiratoria (3). Desde entónces han sido numerosas las investigaciones que han demostrado que no existen beneficios en la solicitud de pruebas rutinarias prequirúrgicas, por lo cual se han formulado numerosas guías clínicas que tratan de acotar las solicitudes (4-7). Fue nuestro objetivo evaluar la utilidad de la RxT solicitada en forma rutinaria previo a la realización de cirugías no cardiovasculares programadas con internación, en pacientes clasificados según la American Society of Anesthesiologists (ASA) como ASA I y II y reportar la prevalencia de los hallazgos radiográficos en la muestra. Material y métodos Población y tipo de estudio La población en estudio estuvo constituida por 349 pacientes sometidos a cirugía no cardiovascular de manera electiva entre Noviembre de 006 y Mayo de 007. Todos ellos fueron categorizados como ASA I y II, según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (pacientes con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante). La muestra estuvo constituida por 5 pacientes a quienes se les solicitó rutinariamente una RxT prequirúrgica (7%). Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el cual se analizaron las historias clínicas y los protocolos quirúrgicos y anestésicos de los pacientes. Se evaluaron antecedentes cardiológicos, respiratorios y de neoplasia previa, como así también el hábito de fumar. Se observó la mortalidad perioperatoria y la frecuencia con que la realización de la RxT prequirúrgica produjo cambios en la conducta anestésico - quirúrgica. Se consideró cambio en la conducta anestésico - quirúrgica a cualquier modificación en el manejo preoperatorio habitual del paciente originado por el informe de la RxT (repetición de la RxT, realización de nuevas incidencias, solicitud de nuevas pruebas diagnósticas, interconsultas a otros servicios médicos, demoras, suspensiones o cancelaciones de los actos quirúrgicos). Los hallazgos radiológicos fueron clasificados como Mayores (AMa) y Menores (AMe). Constituyeron AMa: cardiomegalia, consolidación alveolar, hipertensión pulmonar, bronquiectasia, atelectasia, hernia de hiato, bulla, granuloma calcificado, nódulo, fibrosis, desviación mediastinal, derrame pleural. Constituyeron AMe: marcapasos, calcificación aórtica, lobulación diafragmática, engrosamiento pleural. Asimismo, se clasificaron los hallazgos como Concordantes o No Concordantes, de acuerdo a si eran esperables de hallar según los antecedentes clínicos de los pacientes o a estudios previos. Análisis estadístico Para la variable edad se calcularon promedios ± desvíos estándar (DS). Las variables cualitativas se manifestaron como porcentajes. Se calcularon las tasas de prevalencia de AMa y AMe, así como de los antecedentes clínicos de los pacientes estudiados. La significación estadística de la diferencia en la distribución de los pacientes según servicio quirúrgico y sexo se obtuvo por medio de la prueba chi-cuadrado. La asociación de AMa y AMe se analizó mediante la prueba de McNemar. En todos los casos, se consideró como nivel de significación estadística un valor de p < Con el objetivo de evaluar la capacidad del estudio radiográfico (presencia o ausencia de AMa) como prueba diagnóstica para la predicción de la presencia de antecedentes clínicos de los pacientes (considerados como Gold standard ) se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), así como sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa STATA en su versión 8.0 (Statistics/Data Analysis. Stata Corporation). Resultados En la tabla se presentan los datos demográficos, la presencia de antecedentes cardíacos, respiratorios y de 96 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

3 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 Tabla : Variables consideradas en al análisis de la población en estudio Características Edad Sexo Media±DS 36.4 ±0.07 años Frecuencia (%) Mujeres 4 (85.6%) Varones 37 (4.74%) Antecedentes Enfermedad cardíaca 4 (.59%) Enfermedad respiratoria 7 (.79%) Neoplasia previa 5 (.99%) Hábito de fumar 95 (37.85%) Tipo de anestesia General 00 (79.68%) Regional 8 (.6%) Sedación 3 (9.6%) Mortalidad perioperatoria 0% Cambio de conducta 0% neoplasia previa, el tabaquismo, técnicas anestésicas empleadas, mortalidad perioperatoria y cambio de conducta quirúrgico- anestésica de la muestra en estudio. La distribución de los pacientes según el sexo y el servicio quirúrgico de procedencia se expone en la tabla. Se hallaron 56 alteraciones radiográficas en la muestra: 0 AMa (7.97%) y 36 AMe (4.34%) (Tabla 3) (Figuras y ). No se encontraron AMa en 36 pacientes (94,0%). De los 5 pacientes (6,0%) que presentaron AMa, (73,3%) presentaron sólo una alteración, 3 (0,0%) mostraron combinación de dos alteraciones y (6,7%) combinación de 4 alteraciones. En 7 pacientes (86,5%) no se encontraron AMe; en 3 pacientes se detectó una AMe (,7%), en un paciente (0,4%) dos alteraciones y en otro (0,4%) tres alteraciones de este tipo. La prevalencia de pacientes que presentan sólo AMe (0,4%) fue significativamente mayor (p=0,00) que la prevalencia de pacientes que sólo presentan AMa (,8%) (Tabla 4). De los 5 pacientes con AMa, en 3 se detectó la presencia de antecedentes clínicos concordantes (86.7%). En cambio, entre los 36 pacientes sin AMa, se detectó la presencia de estos antecedentes en 90 (38.% - p=0.000). Estos hallazgos arrojaron los siguientes valores para la evaluación de los mismos como predictores de presencia de patología en los pacientes: Sensibilidad RxT:.6% (IC 95% = 7.-.0), Especificidad: 98.6% (IC 95% = ), VPP: 86.7% (IC 95% = ) y VPN: 6.9% (IC 95% = ). El 8.4% de los pacientes tabaquistas presentaban AMa. En cambio, la proporción de pacientes con AMa sin hábito de fumar fue del 4.5%. La diferencia entre estas proporciones no resultó estadísticamente significativa (p=0.58). Tres de los cuatro pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca (75.0%) presentaban AMa, proporción que resultó ser significativamente superior (p=0.00) a la hallada en los pacientes sin dicho antecedente, en las que estas alteraciones se detectaron en un 4.9%. Además, cinco de los siete pacientes con antecedentes de enfermedad respiratoria (7.4%) presentaban AMa, proporción que también resultó ser significativamente superior (p=0.00) a la hallada en los pacientes sin dicho antecedente, en las que estas alteraciones se detectaron en un 4.%. Con respecto a los antecedentes de neoplasia se encontraron diferencias en el mismo sentido, ya que la proporción de pacientes con AMa fue significativamente mayor (p=0.00) en los que tenían dicho antecedente (60.0%) que en los que no lo tenían (4.9%). En ningún caso los hallazgos radiológicos implicaron cambios en la conducta quirúrgica ni anestésica. Tabla : Distribución de los pacientes según servicio quirúrgico y sexo SERVICIO SEXO TOTAL Masculino Femenino Cabeza y Cuello 0 (7,0%) 99 (46,3%) 09 (43,4%) Cirugía Plástica (5,4%) 08 (50,5%) 0 (43,8%) Cirugía General 5 (67,6%) 7 (3,3%) 3 (,7%) Total Prueba Chi-cuadrado: p<0.00 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 97

4 Es útil la radiografía de tórax en la evaluación rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiovascular? Tabla 3: Alteraciones halladas en las radiografías de tórax preoperatorias de la muestra Alteraciones radiográficas Frecuencia Figura : Granuloma calcificado en el campo pulmonar derecho (flecha) en paciente de sexo femenino de 3 años sometida a cirugía estética Figura : Placa de ateroma calcificado en el botón aórtico (flecha) en paciente de sexo masculino de 6 años sometido a cirugía abdominal laparoscópica Discusión A pesar de que no existe evidencia científica documentada de que la RxT preoperatoria tenga un efecto favorable en la disminución del riesgo perioperatorio, ésta continúa siendo ampliamente utilizada para el cribado de la enfermedad cardiopulmonar a pesar del alto costo, bajo rendimiento demostrado y el carácter acumulativo de las radiaciones (8). La prevalencia de alteraciones radiológicas de nuestra muestra (6,3%) es acorde a las prevalencias publicadas en la bibliografía, las cuales oscilan entre 7,5% y 5%, de acuerdo a la edad y al estado físico de los pacientes (, 9, 0). En cuanto a las alteraciones halladas, la mayoría de ellas fueron AMe (36 alteraciones, 4.34%). Dentro de las AMa, la mayor parte de ellas correspondieron a alteraciones del parénquima pulmonar. Mayores Cardiomegalia 3 (.%) Consolidación alveolar 0 (0%) Hipertensión pulmonar 0 (0%) Bronquiectasia (0.8%) Atelectasia (0.4%) Hernia de hiato (0.8%) Bulla (0.4%) Granuloma calcificado 5 (.99%) Nódulo (0.8%) Fibrosis (0.8%) Desviación mediastinal (0.8%) Derrame pleural 0 (0%) Total 0 (7.97%) Menores Marcapasos (0.4%) Calcificación aórtica 4 (5.58%) Lobulación diafragmática 0 (7.97%) Engrosamiento pleural (0.4%) Total 36 (4.34%) Total de alteraciones halladas 56 (.3%) Tabla 4: Distribución de los pacientes según presencia de AMa, AMe o ambas MAYORES Prueba de McNemar: p=0.00 MENORES NO SI TOTAL No 0 (83,7%) 6 (0,4%) 36 (94,0%) Si 7 (,8%) 8 (3,%) 5 (6,0%) Total 7 (86,5%) 34 (3,5%) 5 Otros estudios han reportado distintas frecuencias de hallazgos significativos y no significativos: es el caso de García-Miguel y colaboradores quienes informan anomalías significativas y no significativas con una distribución del 50% en cada grupo. En el reporte los autores describen un 68% de anomalías de los campos pulmonares, 8,5% de alteraciones mediastínicas y 3,5% de anomalías cardíacas (). En contraposición con los autores, Rees et al. () encontraron predominio de alteraciones cardíacas sobre las parenquimatosas. Estas diferencias entre los distintos autores pueden deberse a la forma de clasificación de las anomalías radiológicas. 98 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

5 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 Los defensores de la RxT rutinaria preoperatoria argumentan la ventaja de contar con una valoración basal contra la cual comparar en el post- operatorio en caso de complicaciones. En nuestra muestra no se registraron complicaciones perioperatorias de jerarquía, de manera que la mortalidad perioperatoria fue nula. Sin embargo, no obtuvimos datos de las complicaciones post- operatorias, por lo cual no podemos sacar conclusiones al respecto, a diferencia de otros autores (). Con respecto al cambio en el manejo anestésico quirúrgico de los pacientes en los cuales fueron halladas alteraciones (AMa y/o AMe), al igual que lo informado por Lim et al (3), no hubo cambios en la práctica anestésico quirúrgica; en sólo pacientes se hallaron AMa no esperadas o no concordantes con los antecedentes clínicos y no constituyeron amenazas para el éxito del procedimiento quirúrgico ni para la vida del paciente. Se trató de un paciente en el cual se halló una bulla apical pulmonar, sin antecedentes clínicos de sospecha y de una paciente con un pequeño nódulo de aspecto hamartomatoso, en quien se identificó similar imagen en RxT previas (en la comparación retrospectiva de las mismas). Con relación a la edad de los pacientes, en el paciente sano menor de 60 años se considera que el balance riesgo beneficio de la RxT se desplaza potencialmente hacia el lado del riesgo sobre la base del bajo beneficio esperado, por lo que esta prueba diagnóstica no debería ser solicitada rutinariamente (4). En los estudios revisados se concluye que la incidencia de hallazgos radiológicos no esperados, con consecuencias terapéuticas, fue extremadamente bajo (0,%) en pacientes mayores de 40 años (3). El impacto de la radiología de tórax rutinaria sobre el manejo del paciente aumenta con la edad y los estados de salud de mayor riesgo (), elevándose la frecuencia de hallazgos positivos hasta aproximadamente el 40 50% en pacientes mayores de 60 años. Consecuentemente, la RxT preoperatoria debería realizarse en pacientes mayores de 60 años o en los fumadores de jerarquía (de más de 0 cigarrillos diarios), pacientes procedentes de zonas endémicas de tuberculosis pulmonar sin RxT previa, con neumopatías crónicas, con patología traqueal, cardiovascular, obesidad y en neoplásicos e inmunodeprimidos tratados con radioterapia y/o quimioterapia (8). En el análisis de nuestra población podemos observar que la edad media de los pacientes fue de años. Se trató de una población joven ya que la muestra fue obtenida de pacientes sometidos en su mayor parte a cirugía plástica y de cabeza y cuello (predominantemente cirugía por bocio uni o multinodular de tiroides), como lo refleja la Tabla. Por el mismo motivo, la distribución por sexo de los pacientes mostró un claro predominio de mujeres en la muestra (Tablas y ). Estas constituyen críticas al diseño de nuestra investigación. En contraposición a las conclusiones obtenidas por Serrano Aguilar y colaboradores, en nuestra muestra relevamos los antecedentes patológicos de los pacientes y en la mayor parte de los individuos con AMa, las mismas eran concordantes con los antecedentes clínicos y/o ya observadas en estudios previos. Otro aspecto a tener en cuenta es el de la repercusión económica de la sobreutilización. En reportes publicados de centros españoles en los que cuentan con indicaciones acotadas para realizar RxT preoperatoria se ha demostrado un ahorro económico significativo (de alrededor de euros anuales), lo que llaman Beneficio Directo Tangible (). Este ahorro no tiene en cuenta el costo de oportunidad que la disminución del número de RxT efectuadas supondría, como ahorro en el tiempo de exploración destinado a cada paciente, en el tiempo de dedicación del personal médico y técnico, en la utilización de tecnologías, etc., lo que llaman Beneficio Indirecto Tangible (5). No puede proponerse, a la luz del presente estudio, un nuevo protocolo de indicación de la RxT en pacientes clasificados como ASA I y II que se someterán a intervenciones quirúrgicas programadas de tipo no cardiovascular. Pero sí, al tratarse de un estudio descriptivo, nuestras conclusiones podrán ser utilizadas como hipótesis de futuros trabajos de investigación de tipo analítico. Asimismo, sería interesante complementar con una investigación de tipo cualitativa para profundizar en la identificación de las razones que explican las diferencias entre la evidencia científica, conocimientos profesionales y actitudes o conductas (8). Conclusión La prevalencia de alteraciones en la RxT prequirúrgica solicitada rutinariamente fue baja (6.3%) y los hallazgos no mostraron influencia en el manejo anestésico-quirúrgico de nuestros pacientes. La realización de RxT sistemática previo a la cirugía en pacientes clasificados como ASA I y II no aportó significativamente en nuestra muestra ya que sólo detectó alteraciones en el.6% de los pacientes en los que la evaluación clínica del paciente sugería la presencia de alteraciones. No puede proponerse, a la luz del presente, un nuevo protocolo de indicación de la RxT en pacientes clasificados como ASA I y II que se someterán a intervenciones quirúrgicas programadas de tipo no cardiovascular. Pero sí, al tratarse de un estudio descriptivo, nuestras conclusiones podrán ser utilizadas como hipótesis de futuros trabajos de investigación de tipo analítico. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 99

6 Es útil la radiografía de tórax en la evaluación rutinaria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiovascular? Bibliografía García-Miguel, F; García Caballero, J; Gómez de Caso-Canto, J. Indicaciones de la radiografía de tórax para la valoración preoperatoria en cirugía programada. Rev Esp Anestesiol Reanim 00; 49: Escolano, F; Alonso, J; Gomar, C; Sierra, P; Castillo, J; Castaño, J. Utilidad de la radiografía de tórax preoperatoria en cirugía electiva. Rev Esp Anestesiol Reanim 994; 4: National Study by The Royal College of Radiologists. Preoperative chest Radiology. Lancet 979; : Linee Guida Siaarti. Indications to chest radiograph in preoperative adult assessment: recommendations oh the SIAARTI - SIRM commission. Minerva Anestesiol 004; 70: OSTEBA (Servicio de Evaluación de Tecnologías). Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco. Evaluación preoperatoria. Paciente sano asintomático Health Council of The Netherlands: Committee on preoperative evaluation. Preoperative evaluation. Rijswijk: Health Council of The Netherlands; 997:. 7 CAHTA (Agencia Catalana de Evaluación de Tecnologías Sanitarias). Práctica y opinión de la valoración preoperatoria en Cataluña. Barcelona: CAHTA, Serrano Aguilar, P; López Bastida, J; Duque González, B; Pino Capote, JA; González Miranda, F; Rodríguez Pérez, A; Erdocia Eguía, J. Patrón de utilización de pruebas preoperatorias en una población sana y asintomática en Canarias. Rev Esp Anestesiol Reanim 00; 48: Pérez, A; Planell, J; Bacardaz, C; Hounie, A; Franci, J; Brotons, C, et al. Value of routine preoperative tests: a multicentre study in four general hospitals. Br J Anesth 995; 74: Acapem, J; Bouillot, J; Paquet, JC; Hay, JM; Coggia, M. La radiographie thoracique préopératoire systematique en chirurgie générale estelle utile?. Ann Fr Anesth Réanim 99; : Rees, AM; Roberts, CJ; Bligh, AS; Evans, KT. Routine preoperative chest radiography in non cardiopulmonary surgery. Br Med J 976; : Schwilk, B; Muche, R; Bothner, U; Goertz, A; Friesdorf, W; Georgieff, M. Quality control in anesthesiology. Results of a prospective study following the recommendations of the German Society of Anesthesiology and Intensive Care. Anaesthesist 995; 44: Lim, E; Liu, E. The Usefulness of Routine Preoperative Chest X- Rays and ECGs: A Prospective Audit. Singapore Med J 003; 44(7): Silvestri, L; Maffessanti, M; Gregori, D; Berlot, G; Gullo, A. Usefulness of routine pre-operative chest radiography for anaesthetic management: a prospective multicentre pilot study. Europea Journal of Anaesthesiology999; 6, ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV