Nocardiosis pulmonar : Diagnóstico radiológico mediante tomografía computerizada

Transcripción

1 Nocardiosis pulmonar : Diagnóstico radiológico mediante tomografía computerizada Servicio de Radiología- Hospital General de Castellón Sandra García Coquillat, Silvia Ambit Capdevila, Eduardo Sáez Valero, Juan Martínez Fornés, María Lafarga Traver, Fernanada Bordón Ferré

2 OBJETIVOS: La nocardiosis es una infección bacteriana grave y poco frecuente causada por especies del género Nocardia. Este germen es un contaminante del suelo y penetra en el organismo por inhalación. En general se comporta como un microorganismo oportunista; saprofito de la piel y del tracto respiratorio superior, y causando infección en el huésped inmunodeprimido, bien por enfermedad sistémica o por tratamiento corticoideo o inmunosupresor. También puede ocurrir en pacientes sin enfermedad concurrente. En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de nocardiosis pulmonar, probablemente debido al mayor número de pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y a que se diagnostican más casos por una mejoría en el diagnóstico. Nuestro objetivo es describir los hallazgos radiológicos mediante TC en la nocardiosis pulmonar y valorar su contribución al diagnóstico.

3 MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo de pacientes ingresados en nuestro hospital con diagnóstico de nocardiosis pulmonar durante los años En total 9 pacientes, 5 hombres y 4 mujeres, de edades entre 49 y 88 años (media: 69 años) En todos ellos el diagnóstico de infección por nocardia se confirmó microbiológicamente mediante aislamiento de dicha bacteria en muestras de origen respiratorio: o Nocardia asteroides en lavado broncoalveolar y broncoaspirado tras broncoscopia, y en esputo o o Nocardia farcinica en esputo Nocardia nova en biopsia pleural

4 MATERIAL Y MÉTODOS Revisamos las historias clínicas de todos los pacientes y comprobamos la existencia de enfermedad subyacente o condición predisponente a la infección por nocardia en todos los casos: o 7 pacientes padecían enfermedad pulmonar subyacente y recibían tratamiento con corticoides (3 por EPOC, 2 por asma extrínseca y 2 por fibrosis pulmonar) o 1 paciente había recibido tratamiento inmunosupresor por miastenia gravis. o 1 paciente padecía de enolismo crónico En todos ellos las manifestaciones clínicas fueron inespecíficas (ver tabla) Todos los pacientes disponían de radiografía simple y TC torácica. Ésta última se indicó cuando la clínica, infecciosa en la mayoría de los casos, y/o hallazgos en radiografía simple, no se resolvían en el tiempo esperado tras tratamiento empírico.

5 Caso1 Enfermedad subyacente /factor de riesgo Miastenia gravis Tratamiento inmunosupresor Caso2 EPOC. Tratamiento corticoideo Clínica Hallazgos TC Diagnóstico Disnea Fiebre y expectoración Derrame pleural Nódulos pulmonares Nódulos pulmonares y subpleurales Biopsia pleural Nocardia nova Esputo N. asteroides Caso3 Asma extrínseca. Tratamiento con corticoides Fiebre y tos productiva Consolidación parenquimatosa Derrame pleural Esputo. N. asteroides Caso4 Fibrosis pulmonar. Tratamiento corticoideo Caso5 Fibrosis pulmonar. Tratamiento esteroideo Caso6 EPOC. Tratamiento corticoideo Caso7 Asma bronquial. Tratamiento corticoideo Caso8 TBC residual EPOC Infección respiratoria complicada con shock sético Disnea y tos productiva Disnea, fiebre, y tos productiva Dolor torácico. Fiebre Infección respiratoria Caso9 Enolismo crónico Síndrome constitucional Consolidación parenquimatosa bilateral. Derrame pleural Nódulos cavitados Nódulos pulmonares y subpleurales, algunos cavitados Derrame pleural Consolidación parenquimatosa Bronquiectasias Masas y nódulos cavitados Esputo N. asteroides Lavado broncoalveolar broncoscopia. N. asteroides Broncoaspirado broncoscopia N. asteroides Esputo N. Farcinica Esputo N. asteroides Lavado broncoalveolar.n. tras tras

6 RESULTADOS Los hallazgos de la TC han sido muy variados: Áreas de consolidacoión parenquimatosa en el 45% de los pacientes Derrame pleural en el 45% Masas o nódulos cavitados en el 33% Múltiples nódulos pulmonares y subpleurales en el 23% Bronquiectasias en el 11%

7 CASO 1 85 años, fibrosis pulmionar, en tratamiento esteroideo, clínica de infección respiratoria con mala evolución. Ingreso en UCI. TC: Áreas de consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo en ambos hemitórax y derrame pleural bilateral. Mayor afectación derecha Diagnóstico: Aislamiento de N asteroides en varias muestras de esputo

8 CASO 2 76 años, EPOC en tratamiento corticoideo, clínica infecciosa sin respuesta a tratamiento antibiótico empírico. TACAR: Nódulos pulmonares y subpleurales mal definidos de distribución difusa y bilateral, algunos cavitados Diagnóstico: Aislamiento de nocardia asteroide en broncoaspirado

9 CASO 3 Abril 2009 Julio 2009 A. B. 71 años, TBC residual y EPOC Ingreso en Abril 2009 por neumonía basal derecha A) TC: Infiltrado nodular centrolobulillar en lóbulo inferior derecho Dado de alta. Desde entonces, tos y expectoración amarillenta. Ingreso 3 meses más tarde, en Julio 2009, por empeoramiento clínico B) TC: Empeoramiento radiológico. Evolución a consolidación parenquimatosa que engloba bronquiectasias de tracción Diagnóstico: N. asteroides en cultivos seriados de esputo. Mejoría clínica tras tratamiento específico

10 CASO 4 49 años, enolismo crónico, disnea y síndrome constitucional. 31 de octubre noviembre 2009 TC (Octubre) : Nódulos bien definidos en lóbulo superior izquierdo y segmento superior de lóbulo inferior derecho. TC (Noviembre): Progresión en el número y en el tamaño de los nódulos pulmonares. Cavitación en alguno de ellos. Diagnóstico de sospecha: Metástasis pulmonares Biopsia pulmonar transtorácica: negativo para células malignas Lavado broncoalveolar: Aislamiento de nocardia asteroides 30 marzo 2010 Tras tratamiento específico, curación completa TC(Marzo 2010): Parénquima pulmonar normal

11 RESULTADOS Tras los resultados de la TC torácica, no se sospecha infección por nocardia en ningún caso. En un caso, la sospecha fue de metástasis pulmonares y en el resto, infección pulmonar por otros gérmenes oportunistas, sobre todo mycobacterias. El diagnóstico se confirma mediante cultivo de nocardia en muestras de origen respiratorio. Nocardia asteroides se aísla en el 78% de los casos. El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas clínicos hasta el diagnóstico definitivo y tratamiento específico fue elevado, entre 30 y 60 días ( media 45 días) Tras el tratamiento específico, todos los pacientes evolucionaron hacia la curación, aunque en un caso se dieron complicaciones graves y requirió ingreso en unidad de cuidados intensivos.

12 DISCUSIÓN El diagnóstico de nocardiosis pulmonar es difícil: 1. Porque la incidencia de nocardia es baja comparada con la de otros microorganismos y, a veces, los radiólogos no pensamos en la infección por este germen 2. Por otra parte, tanto la clínica como los hallazgos radiológicos son muy inespecíficos 3. Finalmente, el aislamiento de nocardia, que confirma el diagnóstico, es difícil porque es un microorganismo de crecimiento lento lo que hace que se puedan perder muestras si no hay sospecha clínica y el microbiólogo no está avisado

13 DISCUSIÓN El retraso en el diagnóstico y tratamiento específico conlleva alta tasa de mortalidad en casos fulminantes, que aunque en nuestro estudio no hubo ningún caso, sí está descrito en la literatura. Se necesita un alto índice de sospecha, seguido de un diagnóstico y tratamiento agresivos para obtener resultados óptimos.

14 CONCLUSIÓN Por todo ello, en pacientes inmunodeprimidos con hallazgos de TC inespecíficos (derrame pleural, consolidación del espacio aéreo, nódulos o masa cavitadas), debemos incluir la infección por nocardia en el diagnóstico diferencial.

15 BIBLIOGRAFIA David S. Feigin, MD. Nocardiosis of the lung: Chest Radiographics Findings in 21 Cases. Radiology1986; 159:9-14 Nigel Raby, Geoff Forbes. Nocardia Infection in Patients with Liver Transplants or Chronic Liver Disease: Radiologic Findings. Radiology 1990;174: David G. Bragg, Burton Janis. The Roentgenographic Manifestations of pulmonary opportunistic infections. AJR April 1973 J.M. Tirapu, M. Álvarez, J.A. Enfermedad granulomatosa crónica y nocardiosis pulmonar. Med Clin (Barc) 1992; 99:27-29