LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y SUS CONSECUENCIAS SOBRE LA CALIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA. Estrategias de garantía de calidad

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1 LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y SUS CONSECUENCIAS SOBRE LA CALIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA. Estrategias de garantía de calidad Los 3 principales retos de los Sistemas sanitarios en los países desarrollados son la gran complejidad de la asistencia sanitaria, la escasez de recursos y la constante innovación tecnológica. La complejidad de la propia asistencia sanitaria y los rápidos y constantes cambios en la tecnología va a provocar que los profesionales sanitarios tengan una información limitada acerca de la efectividad y la eficiencia de los distintos procedimientos terapéuticos. La incertidumbre en el valor de los distintas opciones terapéuticas es los que va determinar diferentes formas de práctica clínica y a esto es a lo que se denomina variabilidad en la práctica clínica El problema de la variabilidad en la práctica medica se conoce desde los años 30 con los trabajos de Allison Glover, pero Los estudios mas relevantes y rigurosos sobre la variabilidad fueron los realizados a partir de los años 70 por ennberg y Gittelshon sobre las tasas de amigdalectomias histerectomías y prostatectomias en el estado de Vermont.

2 La existencia de variabilidad entre Servicios de cirugía ortopédica se podría originar por tres tipos de factores. Factores dependientes de la población. Factores dependientes del la oferta de Servicios Y por ultimo la variabilidad se podría explicar por factores dependientes del cirujano. La variabilidad que depende del cirujano tiene su origen en la incertidumbre provocada por la falta de evidencia científica o por la información limitada del cirujano La incertidumbre va a dar lugar a grandes discrepancias en los criterios de los cirujanos ortopédicos. Las discrepancias en los criterios de los cirujanos originan diferentes formas de práctica clínica. En esta presentación se muestran las grandes diferencias que existen en Europa y en España a nivel de la Comunidad de Madrid en la cirugía de la artroplastia de cadera y de rodilla. Estas diferencias se dan tanto en las tasa de artroplastia asi como en los tipo de prótesis utilizados y en los costes. Dichas diferencias se mantienen incluso dentro del mismo hospital e incluso dentro del mismo Servicio de cirugía ortopédica, demostrando que gran parte de esta variabilidad es debida a factores que dependen de las discrepancias entre los cirujanos. La existencia de variaciones significativas va repercutir de forma negativa en la calidad asistencial poniendo de manifiesto tres tipos de problemas: un problema de efectividad, un problema de eficiencia y un problema de accesibilidad.

3 Antes estos problemas existe la necesidad de buscar soluciones buscando aquellos métodos o estrategias de garantía de calidad que sean más efectivas en la disminución de la variabilidad. Aquellos métodos de garantía de calidad que han demostrado ser más efectivos en disminuir la variabilidad han sido: - Las Auditorias médicas. - La Investigación de resultados. - La Elaboración de guías clínicas, protocolos y vías clínicas. - La Métodos de búsqueda de la excelencia (Benchmarking). - La Evaluación económica en asistencia sanitaria. - La Creación de Registros.

4 Slide No. 1 INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA PRINCIPALES RETOS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS LA GRAN COMPLEJIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS. CONSTANTE INNOVACIÓN TECNOLÓGICA. LA ESCASEZ DE LOS RECURSOS. Slide No. 2 1

5 INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA COMPLEJIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA RAPIDAD Y CONSTANTE INNOVACION TECNOLOGICA Información limitada sobre: EFECTIVIDAD: El grado de beneficio del paciente Slide No. 3 EFICIENCIA: Coste de los recursos que utiliza en la cirugía INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA INCERTIDUMBRE lleva a la existencia de diferentes formas de práctica clínica. VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Slide No. 4 2

6 INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA ANTECEDENTES HISTÓRICOS Estudios de ALLISON GLOVER años 30: 5 Distritos sanitarios 5 Diferencias hospitales en las tasas 5 de Centros amigdalectomias de especialidades 32 entre Centros escolares de saludde una misma ciudad de un 40% Slide No. 5 VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA ANTECEDENTES HISTORICOS Estudios de ENNBERG Y GITTELSHON EN VERMONT: Tasas de amigdalectomia oscilaban entre el 70% y el 8% Tasas de histerectomía variaban entre el 15% y el 60%. Tasas en prostatectomía se encontraban entre el 5 y 15%. Slide No. 6 3

7 VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA ANTECEDENTES HISTORICOS Estudio de la Red IRYSS sobre variaciones en 111 áreas sanitarias españolas El estudio de Meneu sobre variabilidad en 20 áreas sanitarias en España. Slide No. 7 INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA FACTORES EXPLICATIVOS FACTORES DEPENDIENTES DE LA POBLACION ORIGEN DE LA VARIABILIDAD FACTORES DEPENDIENTES DE LA OFERTA DE SERVICIOS Slide No. 8 FACTORES DEPENDIENTES DEL MEDICO 4

8 INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA FACTORES EXPLICATIVOS FACTORES DEPENDIENTES DEL MEDICO INCERTIDUMBRE por: FALTA DE EVIDENCIA CIENTIFICA INFORMACION LIMITADA DEL MEDICO Slide No. 9 INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA INFORMACION LIMITADA DEL MEDICO Bibliografía científica: 15% DE LAS DECISIONES CLINICAS ESTAN BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA Slide No. 10 DECISIONES BASADAS EN LA EXPERIENCIA PERSONAL O DE LOS COLEGAS Y NO EN RAZONAMIENTOS PROBABILISTICOS 5

9 INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DEPENDIENTE DEL MEDICO Slide No. 11 Cada profesional adopta un estilo de practica medica basándose en sus preferencias, creencias o percepciones sobre el valor marginal de una intervención (efectividad subjetiva) Esto se denomina HIPÓTESIS DE LA INCERTIDUMBRE PROFESIONAL.. INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA VARIABILIDAD EN LOS CRITERIOS DE LOS CIRUJANOS ORTOPEDICOS Estudios de right en Ontario (Canadá): Encuesta a 250 cirujanos ortopédicos sobre indicaciones de la artroplastia de rodilla. Conclusión: Desacuerdo en 20 de 34 características por las que realizaban sus indicaciones quirúrgicas Slide No. 12 6

10 Rumania Croacia Gracia Hungría Chipre Irlanda Dinamarca Italia Reino Unido Noruega Suiza Austria España Portugal Suecia Holanda Finlandia Francia Luxemburgo Bélgica Alemania Numero de artroplastias/ habitantes VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DE LOS CIRUJANOS ORTOPEDICOS EUROPEOS artroplastia de cadera Cementadas No cementadas Hibridas Reino Unido 63 % 16% 11% Suecia 90% 3% 6% Australia Slide No % 41% 34% VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS EN LA UNION EUROPEA Slide No. 14 País 7

11 Gracia Croacia Chipre Rumania Austria Dinamarca España Italia Portugal Noruega Suiza Hungría Bélgica Finlandia Alemania Luxemburgo Reino Unido Irlanda Francia Holanda VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS AÑO POR CIRUJANO Numero de artroplastias año / cirujano ortopédico Slide No. 15 País VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Tasa de artroplastia de cadera en hospitales del grupo 4 de la C.A.M. TASA DE ARTROPLASTIA DE CADERA Nº de ARTROPLASTIAS / h. 30 A B C D E F Slide No HOSPITALES GRUPO IV DE LA CAM 8

12 Valor VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Tasa de artroplastia de rodilla en hospitales del grupo 4 de la C.A.M. TASA DE ARTROPLASTIA DE RODILLA Nº de artroplastias / h A B C D E F Slide No HOSPITALES DEL GRUPO IV DE LA CAM VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Indice Protesis de rodilla / cadera en hospitales del grupo 4 de la C.A.M. 1,00 0,90 1,02 0,91 0,92 1,00 1,01 0,80 0,70 0,71 0,74 0,77 0,76 0,76 0,60 0,50 Índice ART rodilla/cadera 2002 Índice ART rodilla/cadera ,46 0,45 A B C D E F Hospital Slide No. 18 9

13 Importe unitario (eu) PRT cadera VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Análisis de las variaciones entre hospitales en el NUMERO de implantes DIFERENTES Hospital I Hospital II Hospital III Hospital IV Implantes cadera Implantes de rodilla Total Slide No VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Análisis de las variaciones ínter hospitalarias en los costes de los implantes 3500, , , , , ,00 Media = 3046, , , , ,57 A B C D E F Hospital Slide No

14 Importe unitario (eu) PRT rodilla VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Análisis de las variaciones ínter hospitalarias en los costes de los implantes 3500, , , , , ,57 Media = 3230, , , , ,55 A B C D E F Hospital Slide No. 21 VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID EJEMPLOS DE CALCULO DE SOBRECOSTES EVITABLES Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la prótesis de cadera mas barata el ahorro de la C.A.M hubiera sido de unos ( 90 millones de pesetas). Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la prótesis de rodilla mas barata el ahorro de la C.A.M hubiera sido de unos ( 130 millones de pesetas) Slide No

15 VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID VARIACIONES ENTRE SECCIONES DE DOS SERVICIOS DE C. ORTOPEDICA DE UN MISMO HOSPITAL VOLUMEN GDR AÑO 2002 AÑO Slide No TR1 TR2 TR3 TR4 TR5 TR6 VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID VARIACIONES EN LOS TIPOS DE PROTESIS ENTRE DOS SERVICIOS DE UN MISMO HOSPITAL TIPOS DE IMPLANTES DE CADERA 7 Servicio Trauma N 7 10 tipos de implantes NO CEMENTADOS CEMENTADOS Servicio Trauma S 4 tipo de implantes. 2 1 Slide 0 No. 24 TRAUMAN TRAUMAS 1 Diferencias coste implante

16 VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIA ENTRE SECCIONES DE UN MISMO SERVICIO DE C.O.T. VOLUMEN ARTROPLASTIAS DE CADERA AÑO2002 AÑO2003 VOLUMEN PTC. TR1: 41 TR2: 77 TR3: DIFERENCIAS DE UN 50 A UN 60 % 10 Slide No TR1 TR2 TR3 VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID VARIACIONES EN EL COSTE DE FRACTURAS DE CADERA EN UN MISMO SERVICIO DE C.O.T. COSTE POR FRACTURAEN EUROS TR1 TR2 TR3 COSTE POR FRACTURA MONOPOLAR: 115 BIPOLAR: TR1: TR2: Slide No TR1 TR2 TR3 TR3:

17 Implicaciones de la V.P.C. (un problema de EFECTIVIDAD) Las probabilidades de sufrir una INTERVENCIÓN INNECESARIA O DE TENER UN PEOR RESULTADO tras UNA INTERVENCION QUIRURGICA son diferentes dependiendo de hospital en que el paciente es operado. Slide No. 27 Implicaciones de la V.P.C. (un problema de EFICIENCIA) Existe una UTILIZACIÓN INAPROPIADA DE RECURSOS en los hospitales con el coste oportunidad que ello implica. Slide No

18 Implicaciones de la V.P.C. (un problema de ACCESIBILIDAD) Demostrar que la probabilidad de que un paciente sea intervenido es diferente según el hospital que se tenga asignado Slide No. 29 Implicaciones de la V.P.C. VARIACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA PRACTICA CLINICA REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD ASISTENCIAL Slide No. 30 DISEÑAR UNA ESTRATEGIA DE GARANTÍA A DE CALIDAD 15

19 ESTRATEGIAS PARA DISMINUCION DE LA VARIABILIDAD Auditorias clínicas Registros Investigación resultados. MÉTODOS DE GARANTÍA DE CALIDAD Guías y vías clínicas Protocolos Benchmarking Evaluación económica Slide No. 31 LA AUDITORIA CLINICA ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Desarrollo de estándares Identificación de un problema CICLO DE UNA AUDITORIA CLÍNICA Comparar estándares con la practica diaria Slide No. 32 Comprobar efecto de las soluciones Aplicar soluciones 16

20 LA AUDITORIA CLINICA Y LA ARTROPLASTIA ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD AUDITORIA CLÍNICA Auditoria en C. Vascular ha conseguido reducciones en la mortalidad por aneurisma de aorta desde un 74% a un 55%. Auditorias en fx de tobillo disminuyo los errores diagnósticos en un 55% y el numero de radiografías innecesarias en un 10% Slide No. 33 INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS MEDIDORES ESPECIFICOS Respiratorios. Cáncer. Osteoarticulares. Misceláneas. Slide No

21 INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS MEDIDORES SATISFACCION DEL PACIENTE ENCUESTAS Y CUESTIONARIOS GENERALES Y ESPECIFICOS Slide No. 35 INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS INSTRUMENTOS GENERICOS DE MEDICION DE LA SALUD Medidas de capacidad funcional Medidas de bienestar psicológico y salud mental. Medidas de salud social. Medidas de dolor. Medidas genéricas de la calidad de vida. Slide No

22 INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS Nottingham Health Profile. INSTRUMENTOS GENERICOS DE MEDICION DE LA SALUD EuroQol 5D. Cuestionario de Salud SF-36. HOQOL -100 y HOQOL Bref. Slide No. 37 EVALUACION ECONOMICA. ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA EVALUAR LOS BENEFICIOS Y LOS COSTES DE AL MENOS DOS INTERVENCIONES ALTERNATIVAS MEDIANTE TÉCNICAS COMO: MINIMIZACION DE COSTE. ESTUDIOS COSTE EFECTIVIDAD ESTUDIOS COSTE BENEFICIO ESTUDIOS COSTE UTILIDAD Slide No

23 EVALUACION ECONOMICA Y ARTROPLASTIA ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA Healey: LA SELECCIÓN DE IMPLANTES según el tipo de paciente puede conseguir rebajas en el coste hasta de un 25% en las caderas y de un 12% en las rodillas. Lavernia: Artroplastia de rodilla muy COSTE EFECTIVA coste por año de vida ajustado por calidad es $ en las prótesis de rodilla. Coste de la cirugía del By-pass coronario $ Coste de la diálisis renal $. Slide No. 39 VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS EN C. ORTOPEDICA. PROTOCOLOS. Los protocolos son esquemas o diagramas que describen cada escalón en un proceso de diagnostico clínico y en el tratamiento. Los protocolos de revisiones de utilización han demostrado una reducción del coste en los hospitales de un 5 a un 15% sobre el año previo. Slide No

24 VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS PROTOCOLOS. Tipos de Protocolos: A. Protocolos Luz Roja / Luz Verde B. Protocolos de paneles de expertos. C. Protocolos de desarrollo local. Slide No. 41 VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS EN C. ORTOPEDICA. GUIAS CLINICAS Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para asistir a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cual es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas específicas. (El Instituto de Medicina estadounidense) Slide No

25 VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS EN C. ORTOPEDICA. El uso de las Vías Clínicas eran capaces de reducir la estancia media en un 57% de las prótesis de rodilla y en un 46% de las prótesis de cadera. ammack y col El uso de protocolos y vías clínicas: Reducción de la estancia media fue de 4.16 días y el coste medio en el hospital se redujo en un 19%. Healey y col Slide No. 43 METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING) Benchmarking El benchmarking sanitario se ideo como un instrumento que permitía a los Hospitales y Servicios de Atención Primaria acceder y mantenerse en el liderazgo. Es una metodología rigurosa de actuar investigando cuales son los aspectos claves en los que se debe mejorar y sobresalir. Slide No

26 METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING) Benchmarking Identificación del aspecto a mejorar. Identificación de nuestro modelo a seguir. Implementación de mejoras en el Servicio para alcanzar el punto de referencia (benchmark) Slide No. 45 METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING) Benchmarking Programa hospitales TOP 100 americanos REDUCCIONES: Mortalidad 8.7 %. Complicaciones 16%. Estancia media 20%. Coste medio 5% Slide No

27 REGISTROS 0bjetivos Determinar las características demográficas y clínicas de los pacientes Obtener información fiable del volumen y de los tipos de tratamientos utilizados. Determinar la efectividad de los tratamientos utilizados y de las técnicas quirúrgicas aplicadas Permite hacer estudios comparativos con otros países Obtener información acerca de los hospitales y médicos, en cuanto a su efectividad y eficiencia. Slide No. 47 CONCLUSIONES Los Hospitales y Áreas de Atención Primaria deberían implantar estrategias para disminuir la variabilidad en la practica clínica como son la utilización de: GUÍAS, PROTOCOLOS Y VÍAS CLÍNICAS. LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS. AUDITORIAS CLÍNICAS. BENCHMARKING. Slide No

28 CONCLUSIONES La creación de REGISTROS en las Comunidades Autónomas en determinados procedimientos como en el caso de Tumores o el de Artroplastias de cadera y de rodilla creemos es muy necesaria para obtener información fiable y hacer recomendaciones para la utilizacion de aquellos tratamientos con evidencia de una mejor efectividad a largo plazo y que sean mas coste eficientes. Slide No. 49 CONCLUSIONES Las Consejerias de Sanidad de la Comunidades Autonomas deberían establecer programas de control del calidad restringiendo el uso de los tratamientos disponibles a aquellos con evidencia de una mejor efectividad a largo plazo y que sean mas coste eficientes. Slide No

29 MUCHAS GRACIAS Slide No